多學科短期干預計劃對肥胖癥兒童胰島素抵抗、血清VitD水平的影響

袁高品 張曉紅 陳婷麗

（泉州市兒童醫院小兒內分泌科，福建 泉州 362000）

隨著經濟社會的發展，居民生活方式明顯改變，食物種類的選擇也更為豐富，加之受到家長溺愛的影響，肥胖癥已成為威脅兒童健康的常見疾病[1]。流行病學統計顯示，目前兒童肥胖癥的發病率約為5%～10%，尤其是近10年又有明顯增長，已成為一項社會熱點議題[2]。兒童肥胖好發于學齡前、青春期，中西地區的發病率相對較低[3]。肥胖增加兒童患慢性疾病及代謝性疾病的風險，嚴重影響了兒童的身心健康[4]。相當一部分肥胖兒童在成年后依然肥胖，肥胖和心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、代謝綜合征和癌癥等疾病密切相關，可對健康產生終生影響，給家庭和社會帶來沉重的疾病和經濟負擔[4-5]。目前兒童肥胖癥的干預以生活方式干預為主，但取得的效果不盡如人意[6]。多學科短期干預計劃是近年來臨床提出的新型肥胖干預方案，在原有飲食、運動干預的基礎上增加心理科、營養科等干預措施，并通過設立短期減重目標，不斷提升患兒的自信心以達到更為理想的減重效果。本次研究選取本院內分泌科收治的74例肥胖癥患兒，對多學科短期干預計劃在肥胖癥患兒治療中的效果進行分析，結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取泉州市兒童醫院收治的肥胖癥患兒為研究對象，對其肥胖干預效果進行隨訪。收治時間2021年5月至2022年5月，并維持至少6個月的隨訪。

納入標準：①參考李輝等[7]研究中關于青少年肥胖的定義，大于同年齡、同性別BMI的第95百分位為肥胖；②患兒有減肥的意愿；③家屬及患兒同意參與研究；④接受為期6個月的干預計劃，并且配合隨訪。排除標準：①藥物攝入導致的繼發性肥胖癥患兒；②罹患哮喘、嚴重支氣管炎、乙肝等疾病；③其他疾病導致的繼發性肥胖癥。

1.2 方法 將患者按照肥胖干預計劃分成觀察組和對照組兩組，收集兩組患兒性別、年齡等一般資料。

對照組：給予患兒飲食干預與運動訓練指導，其中飲食干預是依據患兒的年齡、身高計算當前階段每日熱量攝入的下限、上限，對能量攝入進行定量安排，其中蛋白質占總供給的30%～35%，脂肪占比20%～25%，碳水占比40%～45%，形成以高蛋白、低脂肪為主的飲食結構。各類食物的搭配原則參考“中國居民膳食指南2016”中設計的“平衡膳食寶塔”和“平衡膳食餐盤”，分為優選食物（綠燈）、限制食物（黃燈）和不宜食物（紅燈）3類。選擇熱量少、體積大、飽腹感強的食物。總體以精瘦肉、魚肉、蛋奶、豆類及豆制品、新鮮蔬菜、低糖水果為主，限制肥肉、堅果、油炸、奶茶等高脂肪、高熱卡的攝入。

運動訓練：根據年齡和個人能力的不同，選擇合適的身體活動。參考2017年發表的“中國兒童青少年身體活動指南”建議每日累計≥60 min的中、高強度身體活動，以有氧運動為主。在能力范圍內，循序漸進延長運動時間，增加運動頻率和運動強度，達到有氧運動3～5次/周和抗阻運動2～3次/周。

觀察組：在對照組的基礎上采用多學科短期干預計劃，即在飲食干預、運動訓練的基礎上增加心理干預、營養干預。其中心理干預，對患兒的心理健康開展評估，確認患兒的心理健康狀態。針對肥胖問題與患兒展開溝通，鼓勵其說出自身對肥胖的看法。最終，幫助患兒認清肥胖對生活、學習的影響，樹立減肥的信念。最后，依據患兒的肥胖情況，為患兒設定階段性的目標和獎勵，在患兒完成后給予一定心理鼓勵和物質獎勵，確保患兒的積極性得到保持。營養干預，對患兒的營養指標實施全面的篩查，同時了解患兒日常的飲食偏好，依據檢查和了解制訂營養處方。在常規飲食干預的基礎上，配合營養處方進行針對性的營養支持。確保患兒在常規飲食的基礎上保證營養的全面攝入，并對飲食結構進行調整，實施更為合理的飲食干預。并開展血清25-羥VitD的檢測，針對其VitD缺乏的問題進行干預，予以維生素D 1 200 U，補充3個月，再次檢查正常則予以維生素D 400 U維持，如未能達到正常水則繼續口服維生素D 1 200 U、3個月。

隨訪時間：兩組患兒均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒的身高、體重、體脂率、腰圍身高比的變化。

比較兩組患兒胰島素、胰島素抵抗指數、空腹血糖的變化。其中計算胰島素抵抗（insulin resistance index，IR）指數，IR指數按照穩態模型評估的IR（homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR）公式計算，HOMA-IR≥2.69考慮存在IR[8]，HMOA-IR＝FPG×FINS/22.5。

比較兩組患兒25-羥VitD缺乏情況，其中≤10 ng/ml為嚴重缺乏，10～20 ng/ml為缺乏，20～30 ng/ml為不足。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 共納入患者74例，兩組各37例，對照組：男/女=19∶18；年齡為7～11歲，平均（8.91±1.37）歲。觀察組：男/女=20∶17；年齡7～11歲，平均（8.86±1.3）歲。一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組干預前后體格情況對比 干預前兩組的體重、身高、體脂率、腰圍身高比等項目差距不大（P＞0.05），干預后觀察組患兒身高高于對照組（P＞0.05），體重、體脂率、腰圍身高比均低于對照組（均P＜0.05），且兩組同組內干預后體質量、體脂率、腰圍身高比均低于干預前，身高高于干預前（均P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組干預前后胰島功能對比 干預前兩組胰島素、胰島素抵抗指數和空腹血糖指標差異不大（P＞0.05），干預后同組胰島素水平、胰島素抵抗指數指標均低于干預前（均P＜0.05），觀察組患兒胰島素、胰島素抵抗指數均低于對照組（均P＜0.05），但兩組空腹血糖差異不大（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組胰島功能對比

表3-1 兩組干預前25-羥VitD缺乏情況對比[例（%）]

2.4 兩組干預前后25-羥VitD缺乏率對比 干預前兩組25-羥VitD缺乏率相差不大（P＞0.05），干預后觀察組患兒血清25-羥VitD缺乏率小于對照組（P＜0.05），且干預后同組較干預前25-羥VitD缺乏率降低（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

肥胖癥已成為威脅我國居民健康的常見疾病，而近年來這一趨勢蔓延至兒童群體，對其健康造成極大威脅[9]。肥胖是多種慢性疾病發病的危險因素，如長期未能控制體質量將會增加糖尿病、高血壓、心腦血管等疾病的風險，造成難以挽回的不良后果[2,10]。兒童肥胖還可導致胰島素抵抗的發生，進而使患兒在青年階段有更大的可能進展為2型糖尿病患者[11]。肥胖患兒其胰島素抵抗作為2型糖尿病發病的關鍵機制，還會增加發生其他代謝性疾病的風險，如高尿酸血癥[12]。

過去在肥胖癥患兒的干預中主要采用飲食管控、運動訓練等方式實施干預。但受限于一些主、客觀原因，飲食管控結合運動訓練未能達到令人滿意的效果。首先，不同兒童的自覺性、主動性不同，對減肥的迫切感、信念也不同，一部分肥胖患兒意志力差而不能自覺按照飲食、運動計劃管理[13]。其次，飲食與運動并未能覆蓋所有肥胖的原因，部分患兒可能是受到睡眠、生活習慣、營養不均衡等因素的影響，而飲食、運動并不能直接對患兒的睡眠、生活、營養狀況進行調節[6,14]。

多學科干預即結合多個學科聯合實施干預的一種模式，在肥胖癥患兒的干預后在飲食指導、運動訓練的基礎上增加心理干預、營養支持，其中心理干預主要是解決患兒信念、意志力不足的問題，通過心理干預疏導患兒肥胖出現的心理問題，同時幫助樹立減肥的堅實信念，并以短期目標的形式確保減肥得以逐步實現；而營養支持則主要是解決患兒營養不均衡的問題。多學科短期干預計劃相較傳統模式，解決了信念和意志力不足的問題，并且還能夠確保營養的全面，在減重中具有更為理想的效果。

研究結果顯示干預前兩組的體重、身高、體脂率、腰圍身高比等項目差距不大（P＞0.05），干預后觀察組患兒身高高于對照組（P＞0.05），體重、體脂率、腰圍身高比均低于對照組（均P＜0.05），且觀察組干預后體重、體脂率、腰圍身高比均低于干預前，身高高于干預前（均P＜0.05）。干預前兩組胰島素、胰島素抵抗指數和空腹血糖指標差異不大（P＞0.05），干預后同組胰島素水平、胰島素抵抗指數指標均低于干預前，觀察組患兒胰島素、胰島素抵抗指數均低于對照組（均P＜0.05），但兩組空腹血糖差異不大（P＞0.05），體現了觀察組患兒胰島素抵抗得到明顯的糾正。胰島素是胰臟內的胰島β細胞受內源性或外源性物質等的刺激而分泌的一種蛋白質激素，是控制血糖的一種激素。胰島素可促進糖原、脂肪、蛋白質的吸收合成，肥胖患兒由于進食更多，在外源性葡萄糖、乳糖、核糖等的刺激下其胰島素水平也更高，而這會導致胰島素抵抗指數的增加，最終甚至可誘導糖尿病的發生。本次研究中患兒在干預后胰島素、胰島素抵抗下降，則體現出多學科短期干預不僅可降低患兒的體重，還能降低其罹患糖尿病的風險。

25-羥VitD是維生素D在體內的活性形式，其水平與肥胖、胰島素抵抗均有直接關系，肥胖、胰島素抵抗均會導致25-羥VitD濃度下降，造成維生素D的缺乏[15]。而維生素D缺乏使鈣離子通道關閉，其胰島素受體底物磷酸化受阻，減少胰島素的合成和分泌，形成惡性循環[16]。有研究顯示，超重或肥胖兒童在減重后，其血清25-羥VitD水平會有所增高[17]。本次研究結果顯示，干預前兩組25-羥VitD缺乏率相差不大（P＞0.05），干預后觀察組患兒血清25-羥VitD缺乏率小于對照組（P＜0.05），且干預后同組較干預前25-羥VitD缺乏率降低（均P＜0.05），表明多學科干預針對性補充維生素D起到至關重要的效果。

綜上所述，多學科短期干預計劃在肥胖癥患兒的干預治療中取得較為理想的應用效果，其減重效果更為明顯，同時還有助于改善患兒胰島素抵抗和維生素D缺乏的問題。