養老機構視角下的護理型床位發展及困境

■文／易婕 楊敏

當前，養老機構護理型床位存在服務對象不夠聚焦、建設標準不夠完善、資源供給結構失衡的問題。為了提高養老機構服務效率和服務質量，需要建立健全以老年人能力評估結果為劃分標準的護理型床位建設規范，開展養老機構服務分類評估，合理配置服務資源，提升專業服務能力，更好地發揮護理型床位的作用。

養老機構護理型床位建設進展

由于尚無明確的建設與服務標準，因此，養老機構圍繞護理型床位建設，主要在升級設施設備、豐富服務內容、優化專業隊伍等方面開展工作。

比如，在設施設備的建設與改造方面，養老機構通常根據2020 年民政部辦公廳印發的《關于加快推進護理型養老床位發展與監測工作的通知》的要求，配置護理床、呼叫器和輔具，為失能（失智）老年人生活提供便利。三級及以上養老機構在此基礎上還建設了獨立的醫養融合服務辦公室、護士站、心理咨詢室，并配備血壓計、血糖測定儀、滅菌設備等，具備開展老年人出院后續支持性治療、安寧療護、慢病管理的條件。專業的環境及設施設備吸引了有醫療和護理需求的老年人入住，以保障老年人晚年生活質量。

在養老機構內部，也會按照失能（失智）等級劃分照護區域，配備相應設施設備，統一管理。首先，對入住老年人開展評估工作，評估結果為失能的老年人入住護理型床位并根據失能等級入住對應區域。輕度失能的老年人對文娛、體育、健康教育類活動需求高，一般入住單人間或雙人間，房間靠近活動室，配備帶有局部扶手的護理床，方便老年人體位變換時借力，提供手杖等移動輔具；重度失能的老年人對清潔、洗滌服務及病情觀察、生命體征監測等基礎護理服務需求高，一般入住多人間，房間靠近護士站，帶有獨立衛浴或離公共衛生間、浴室近，配備帶有整體護欄的多功能護理床，便于老年人在床上完成日常生活活動，避免墜床，留有輪椅回轉、護理操作空間，提供輪椅等移動輔具。

在服務內容方面，鑒于風險防范是一項系統性、專業性的工作，養老機構將開展安全預防、應急處置和救援服務納入養老服務范疇之內。老年人身體衰弱，慢性病患病率高，容易發生跌倒、噎食、走失等安全風險，護士等專業人員開展安全風險評估并采取對應預防措施，降低了養老機構的服務風險。如對中風后有吞咽困難的老年人，護士開展吞咽功能評估，及時調整飲食避免發生噎食。由于老年人突發疾病時臨床表現復雜，養老機構應急處置難度大，容易產生糾紛。三級及以上養老機構配備專業人員和相應設備，能夠給予專業的應急處置，如生命體征監測、應急給藥等，對于復雜疑難問題能夠及時作出轉診決定，縮短處置時間，挽救老年人生命。

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由于護理型床位中醫療、護理、康復服務內容多，因此，從服務流程、服務標準上都對養老護理員提出了更高要求。養老機構主要通過開展院內培訓，提升養老護理員的服務能力。醫護人員、康復醫生作為院內固定師資，針對養老護理員學歷和工作經歷靈活開展培訓，提升其專業水平和歸屬感，如護理員為戴鼻飼管的老年人進食前，由護士指導其查看管道標識，模擬管道滑脫等異常情況，指導護理員進行情況匯報，提升護理員的辨析能力和服務水平。

護理型床位發展面臨的困境

首先，床位建設比例不等于服務能力，簡單設定護理型床位建設比例，并不能解決實際中服務能力不足的問題。建設護理型床位的基本思路：公辦養老機構新建或把普通床位改造成護理型養老床位，通過差異化的建設補貼、運營補貼，引導民辦養老機構發展護理型床位。但在實際推行過程中，不同養老機構因其醫養結合程度不同、資金投入差異，提供的設施設備、服務內容存在較大差異。部分養老機構不具備開展醫療護理服務資質，其護理型床位無法發揮作用。差異化配置引導老年人和家屬向服務質量高、設施設備全、收費標準低的公辦、公建民營養老機構集中，引發一床難求、失能（失智）老年人入住難的問題。

其次，缺少失智老年人護理型床位建設指引。失智老年人對生活環境適應能力低，走失、跌倒等風險高，常有多種情緒問題和行為問題，對環境依賴程度高，對照護觀察需求高，需要在護理型床位建設上進行特別規劃。目前，護理型床位統計指標中，缺乏失智老年人護理型床位建設標準，絕大多數地區機構上報數量存在誤報、瞞報情況，供給數量準確性較差。

再次，護理型床位安全風險高。圍繞人、物、環境、安全管理4 要素缺乏明確具體的要求。部分養老機構護理型床位配置水平不高或缺少專業人員，能夠開展的服務內容非常有限。如缺少專業醫護人員時，對于服用多種藥物的老年人，無法識別藥物之間的相互作用，多種藥物共同作用于機體，導致藥物不良反應發生率較高。多重用藥、跌倒等會增加老年人認知功能障礙風險的事件時有發生。同時，收住失能（失智）老年人時，護理型床位沒有獨立分區，造成安全風險存在盲區，涉及的糾紛和訴訟風險較高。

最后，缺乏對護理型床位的持續監管。目前，養老機構申報護理型床位的程序是先開展自評，民政部門通過實地查驗、抽查、委托第三方評估等方式，核驗自評情況，為一次性認定評估，對于運行后的服務和質量缺乏持續的監管。這不僅無法實施監管機構內床位的動態調整，也無法判別養老機構持續提供相關服務的情況，不利于養老機構護理型床位的健康發展。

強化標準指引，提供精準服務

首先，應明確養老機構護理型床位定位。長期照護是指在較長時間段內滿足身體或精神不健全個體對保健和日常生活需求的一系列照護服務。政府通過設置家庭養老照護床位、發展護理型養老機構、完善長期護理保險制度等方式，強化失能老年人的長期照護服務。養老機構的護理型床位面向失能（失智）老年人，肩負提供24 小時持續性專業服務的照護責任，應該堅持“以人定床”，以老年人能力評估規范的國家標準為抓手，提升護理型床位建設和利用水平，根據輕度失能、中度失能、重度失能、完全失能4 個等級對應不同設施設備和服務內容，合理劃分照護區域。聚焦中度、重度和完全失能老年人服務需求，集中力量開展設施設備建設，確保醫療護理服務項目滿足剛需人群。明確服務流程，細化各環節服務，加強人才隊伍建設，實現床位準、服務準，并以此為指標完善護理型床位監管。

其次，應細化護理型床位建設指引，增加失智老年人護理型床位建設規范。建設失智照護單元，采用家庭化、非機構化的環境設計，降低失智老年人的過激行為和焦慮感；提供定向標識和公共空間的導向標識，光照、綠植、顏色等須適宜感官，降低安全風險。阿爾茨海默病和血管性癡呆是失智癥最常見的兩種類型，其中血管性癡呆在友好的環境基礎上，對生活照料、基礎護理服務需求大，需要配置多功能護理床和相應輔助設施。

最后，調整供給結構，制定養老機構分類標準，將失能（失智）老年人分流。養老機構中的醫療服務項目區別于醫療機構提供的服務項目，突出應急醫療、長期護理康復治療、慢性病預防和治療、心理健康咨詢、安寧療護等 。不同類型服務項目對于設施設備、人員配備要求差異大。在資源有限的情況下，開展養老機構評估，按照資質、專業人員配置、設施設備建設情況將養老機構劃分為自理型、養護型、護理型、安寧療護型等類別，確保分類提供精準服務，讓老年人根據自身情況選擇匹配的養老機構，提高資源利用效率。■