兩種置管方式在食管癌患者圍術(shù)期應(yīng)用的有效性與安全性研究

梁丹茹 許麗 李文亮 侯曉莉

(1.甘肅省人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

近年來,隨著人們生活、飲食習(xí)慣的改善及地區(qū)的差異,食管癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。食管癌多以中、下段食管癌為主,且多需以手術(shù)治療為主的綜合治療措施[3-4]。食管癌患者術(shù)前多數(shù)因進(jìn)食梗阻、腫瘤消耗等因素多有中、重度營養(yǎng)狀況不佳,這嚴(yán)重影響到患者的術(shù)后康復(fù)速度[5-6],有研究[7]顯示,營養(yǎng)狀況不良的食管癌患者術(shù)后恢復(fù)不佳。因此,食管癌患者術(shù)后需腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)聯(lián)合的多途徑聯(lián)合營養(yǎng)支持措施,以保證患者的術(shù)后恢復(fù)速度。既往因食管癌患者術(shù)后禁食時間長,液體量大,臨床多采用術(shù)前留置經(jīng)外周靜脈穿刺植入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)來保證食管癌術(shù)后靜脈治療及腸外營養(yǎng)支持。PICC具有創(chuàng)傷低、并發(fā)癥少、患者舒適、可留置時間長等優(yōu)勢,尤其適合腫瘤及術(shù)后化療的患者[8-9],但留置PICC仍具有穿刺失敗、靜脈炎及導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的風(fēng)險。近年來,改良成中長導(dǎo)管(以下簡稱中長導(dǎo)管)因其穿刺過程簡單、留置方便而逐漸廣泛應(yīng)用于臨床,其療效同樣得到廣泛驗證與認(rèn)可[10]。然而,中長導(dǎo)管對比PICC的應(yīng)用安全與有效性臨床上尚存在爭議。鑒于,本次研究旨在通過對比食管癌患者圍術(shù)期留置中長導(dǎo)管與PICC的效果差異,以進(jìn)一步探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性納入2018年1月—2021年12月于我院行食管癌根治術(shù)的337例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)確診為食管癌且需行手術(shù)治療的患者。(2)手術(shù)方式為頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)或胸內(nèi)吻合兩切口食管癌根治術(shù)。(3)術(shù)前均同意留置PICC或中長導(dǎo)管。病例排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)上端食管癌或難以手術(shù)的食管癌患者。(2)拒絕留置PICC或中長導(dǎo)管的食管癌患者。(3)存在靜脈留置導(dǎo)管禁忌:凝血功能異常、血栓栓塞史、全身皮膚感染。匹配前PICC組254例,中長導(dǎo)管組83例,按照傾向性評分[11]將2組進(jìn)行1∶1匹配,匹配后PICC組及中長導(dǎo)管組均為63例。2組患者一般資料比較,見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前留置靜脈導(dǎo)管 置管均由具備靜脈治療護(hù)士資質(zhì)且熟練穿刺流程、通過考核的專科護(hù)士完成,穿刺前簽署知情同意書,建立無菌區(qū)域,嚴(yán)格無菌操作。PICC導(dǎo)管及中長導(dǎo)管均采用三向瓣膜式靜脈導(dǎo)管(SPECATH公司),導(dǎo)管口徑常規(guī)為4Fr。穿刺前使用B超評估血管狀況,2組均首選貴要靜脈進(jìn)行穿刺。穿刺時,患者去枕平臥,手臂外展90°,測量患者臂圍及上腔靜脈長度,評估導(dǎo)管置入口徑及長度。嚴(yán)格消毒后,止血帶結(jié)扎血管,在超聲引導(dǎo)下置入穿刺針,確認(rèn)穿刺針置入血管無誤后送入導(dǎo)絲,導(dǎo)絲緩慢送入過程中觀察詢問患者有無特殊不適,導(dǎo)絲到達(dá)位置后,確保導(dǎo)絲外露10 cm以上。以擴皮針擴開皮膚表面后送入鞘管,同時撤出導(dǎo)絲,以勻速、緩慢的速度置入導(dǎo)管,PICC組置入導(dǎo)管尖端至上腔靜脈中、下1/3處,中長導(dǎo)管組置入尖端至頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈,經(jīng)超聲下檢查導(dǎo)管送入的位置、方向是否準(zhǔn)確,確保導(dǎo)管在位后,緩慢撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲,修剪導(dǎo)管長度,安裝連接器,進(jìn)行固定。穿刺后,以生理鹽水沖管測試通暢程度,并完善胸部X線檢查,確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.2.2手術(shù)及術(shù)后治療 所有患者于術(shù)前完成靜脈置管。均行食管癌三切口根治術(shù)或兩切口食管癌根治術(shù),所有患者均為微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈藥物治療及腸外營養(yǎng)支持,使用前后常規(guī)沖、封管,每周進(jìn)行導(dǎo)管口換藥。

1.3觀察指標(biāo) 觀察匹配后2組患者的置管時間、置管成功率、置管后靜脈血栓形成、靜脈炎、非計劃拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染、輸液時間、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)費用。

2 結(jié)果

匹配后2組患者各項觀察指標(biāo)比較 見表2。

表2 匹配后2組患者各項觀察指標(biāo)比較

3 討論

食管癌患者多因腫瘤持續(xù)消耗、惡病質(zhì)、進(jìn)食狀況差、術(shù)后禁食時間長等原因而存在不同程度的營養(yǎng)障礙,患者營養(yǎng)狀況差可導(dǎo)致身體機能不佳,免疫力低下,延長了患者住院時間,不利于患者術(shù)后康復(fù)[12]。因此,食管癌患者的圍術(shù)期營養(yǎng)支持與術(shù)后液體復(fù)蘇是關(guān)乎到患者術(shù)后恢復(fù)的重要治療措施。其中,經(jīng)靜脈給藥或靜脈營養(yǎng)支持,給藥途徑方便,藥物起效快,有利于患者快速吸收,是患者術(shù)后最重要治療手段之一。傳統(tǒng)使用的外周靜脈留置針需每天更換,不僅增加了患者的疼痛、焦慮等不適,影響到患者的四肢活動,增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān),還因輸液時間長、反復(fù)扎針等具有較高靜脈炎、穿刺點出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。因此,當(dāng)前臨床多通過留置PICC或中心靜脈導(dǎo)管來保障患者術(shù)后長時間靜脈治療,其療效已得到廣泛驗證[14]。而相比留置PICC,改良式中長導(dǎo)管具有留置時間短、穿刺過程簡易、未進(jìn)入深靜脈、無需導(dǎo)管尖端定位等優(yōu)勢,但既往在食管癌患者術(shù)后留置中長導(dǎo)管的臨床研究尚不多見。

3.1中長導(dǎo)管與PICC的有效性對比 既往臨床已有多項研究探討了中長導(dǎo)管與PICC在患者靜脈治療過程中的療效對比。陳香[15]的研究發(fā)現(xiàn),在胃腸道腫瘤患者圍術(shù)期中,應(yīng)用中長導(dǎo)管的患者在術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率低于PICC組,醫(yī)療費用也低于PICC組;而陳玉霞等[16]研究也發(fā)現(xiàn),對于結(jié)直腸癌圍術(shù)期中的患者,中長導(dǎo)管組在并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、導(dǎo)管相關(guān)費用等方面同樣優(yōu)于PICC組。在本研究中,中長導(dǎo)管組的平均置管時間低于PICC組,導(dǎo)管相關(guān)住院費用也低于PICC組,這與上述研究結(jié)論一致。分析原因可能為中長導(dǎo)管其置管深度較淺,無需進(jìn)入深靜脈,操作較PICC簡易,因此其置管時間較短,同時可有效減輕患者因?qū)Ч芰糁眠^程中產(chǎn)生的緊張、焦慮的情緒,而置管后導(dǎo)管維護(hù)措施及拔除導(dǎo)管也較PICC更為方便和安全,因而其導(dǎo)管相關(guān)費用更低。此外,本研究發(fā)現(xiàn)中長導(dǎo)管在置管成功率、平均輸液時間及導(dǎo)管堵塞方面較PICC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,中長導(dǎo)管雖未進(jìn)入深靜脈,但其口徑大小并不亞于PICC導(dǎo)管,在本研究中,食管癌患者術(shù)后通過留置中長導(dǎo)管可起到同等作用的靜脈治療與靜脈營養(yǎng)支持的作用,證實了中長導(dǎo)管在食管癌患者術(shù)后靜脈治療中具備較好的有效性,并可節(jié)省置管時間,節(jié)約醫(yī)療資源,降低患者住院醫(yī)療成本。

3.2中長導(dǎo)管與PICC的安全性對比 在中長導(dǎo)管置管的安全性方面,伊秋香等[17]研究發(fā)現(xiàn)在肝膽胰患者中,中長導(dǎo)管對比PICC其靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異,劉宗淑等[18]研究也得出了相似的結(jié)論,中長導(dǎo)管在不良事件與并發(fā)癥的發(fā)生方面與PICC無差異,但其價格更加低廉,患者滿意度更高,因此具有臨床應(yīng)用價值;本研究中2組患者在導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、靜脈炎、非計劃拔管、導(dǎo)管相關(guān)性感染等方面均無明顯差異,與上述研究結(jié)果一致。此外,本研究中導(dǎo)管相關(guān)性感染在中長導(dǎo)管組中未出現(xiàn),而魯華鵬等[19]的一項meta分析發(fā)現(xiàn),中長導(dǎo)管組的平均導(dǎo)管相關(guān)血流性感染低于PICC組,結(jié)合上述研究結(jié)論,我們認(rèn)為在食管癌患者術(shù)后留置中長導(dǎo)管的安全性不亞于PICC組。

3.3社會經(jīng)濟效益與醫(yī)療成本的對比 在社會經(jīng)濟效益及醫(yī)療成本的方面,中長導(dǎo)管同樣具有明顯優(yōu)勢。首先,本研究中中長導(dǎo)管組的導(dǎo)管相關(guān)費用低于PICC組,食管癌患者的手術(shù)方式常為三切口食管癌根治術(shù),手術(shù)方式較為復(fù)雜,且患者術(shù)后易發(fā)生膿胸、吻合口瘺等較危重的并發(fā)癥,這影響了患者的術(shù)后康復(fù)速度,且術(shù)后常需多次放化療,因此食管癌患者具有較重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。基于中長導(dǎo)管不亞于PICC的圍術(shù)期治療效果的前提,對于食管癌患者留置中長導(dǎo)管可有效降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),節(jié)約社會醫(yī)療成本。同時,本研究中發(fā)現(xiàn)中長導(dǎo)管其置管時間低于PICC,且中長導(dǎo)管留置、維護(hù)、拔除均較為簡單方便,因此可有效節(jié)約護(hù)理人力成本,提高護(hù)理人員工作效率,提升護(hù)理質(zhì)量,實現(xiàn)臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理,提高護(hù)理滿意度。此外,中長導(dǎo)管留置較為簡單,培訓(xùn)方式與開展落實門檻較低,價格較PICC更為低廉,有利于全面推廣至市、縣級醫(yī)院,有助于全面降低社會醫(yī)療成本,促進(jìn)經(jīng)濟效益。因此,本研究認(rèn)為:中長導(dǎo)管對比PICC具有增加社會經(jīng)濟效益,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)社會經(jīng)濟效益的作用。

3.4本研究的不足之處 (1)本研究是一項單中心回顧性研究,且納入患者的數(shù)量較少,其結(jié)論的可靠性尚需多中心、大樣本的隨機對照實驗來進(jìn)一步驗證。(2)本研究雖經(jīng)傾向性評分匹配平衡一般資料的差異,但患者的既往病史、既往靜脈置管史等資料尚不夠全面,可能影響到研究結(jié)果的可靠性。(3)本研究僅關(guān)注于食管癌患者圍手術(shù)期中長導(dǎo)管留置的應(yīng)用效果,而多數(shù)食管癌患者需術(shù)后化療,對于術(shù)后長期留置、化療期間靜脈導(dǎo)管使用的安全與有效性未做進(jìn)一步探討,中長導(dǎo)管的長期留置效果及化療患者的留置效果仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述,本研究通過傾向性匹配的方法對食管癌患者術(shù)后留置中長導(dǎo)管與PICC進(jìn)行有效性與安全性對比,通過研究發(fā)現(xiàn),在食管癌術(shù)后患者中,相比PICC,中長導(dǎo)管其置管時間更短,且其有效性與安全性并不亞于PICC,并能夠節(jié)約醫(yī)療資源,降低患者醫(yī)療成本,促進(jìn)社會經(jīng)濟效應(yīng),值得在臨床推廣應(yīng)用。