終末期肺病患者肺移植術(shù)后ICU內(nèi)的護理

郭冬仙 張少南 沈鳴雁 李皖 劉星宇 張園園

(樹蘭<杭州>醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科 2.護理部,浙江 杭州 310022)

肺移植是目前終末期肺病的唯一根治性治療手段[1]。目前國內(nèi)多家醫(yī)院具有開展肺移植的資質(zhì),但由于肺移植手術(shù)難度大、風險高、供肺來源少、且肺移植術(shù)后并發(fā)癥多,管理難度大,國內(nèi)肺移植受者術(shù)后1年累積生存率大概為70%～80%、5年累積生存率大概為40%～50%[2],截至2020年手術(shù)量超過10例的醫(yī)院僅9家[3]。肺移植術(shù)后患者的存活時間與術(shù)后ICU內(nèi)的護理管理息息相關(guān)。本中心自2020年6月以來,在陳靜瑜教授的指導(dǎo)下,總計開展肺移植例數(shù)24例,其中2021年全年開展肺移植手術(shù)15例,手術(shù)量排名進入全國前十,全省前三。本研究回顧性地分析這24例肺移植患者的臨床資料,并總結(jié)術(shù)后ICU內(nèi)的護理經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組肺移植患者成人22例,兒童2例。年齡14～70歲,平均年齡(50.13±14.18)歲,其中男性18例(75%),女性6例(25%)。除1例患者術(shù)前未測量BMI,其余23例BMI指數(shù)為13.7～25.6,平均(20.1±3.6)。24例患者圍手術(shù)期存活23例,圍手術(shù)期存活率95.8%。原發(fā)病:間質(zhì)性肺病9例,塵肺6例,慢性阻塞性肺疾病2例,特發(fā)性肺纖維2例,支氣管擴張1例,肺氣腫1例,結(jié)締組織病伴肺動脈高壓1例,肺間質(zhì)纖維化1例,先天性肺動靜脈瘺1例,所有患者術(shù)前評估均符合肺移植指征[4]。

1.2方法 (1)手術(shù)方式:雙肺移植22例,其中左肺減容2例;左單肺移植2例。術(shù)中出血量為200～6 000 mL,術(shù)中平均出血量為(983.33±1 122.74)mL;手術(shù)時間為3.1～9.2 h,平均手術(shù)時間(5.2±1.1)h。(2)免疫抑制方案:肺動脈開放前靜脈滴注甲潑尼龍500 mg。術(shù)后12例患者使用他克莫司和糖皮質(zhì)激素二聯(lián)免疫抑制治療方案,另外12例患者使用他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制治療方案。他克莫司的起始劑量為0.04 mg/kg,每日07∶00、19∶00定點服藥,為避免影響藥物濃度,服藥前2 h以及服藥后1 h禁食、禁飲。每日定點監(jiān)測他克莫司藥物谷濃度[5],其中二聯(lián)方案中1例、三聯(lián)方案中2例患者他克莫司血藥濃度持續(xù)偏低,藥物加量效果差,改用環(huán)孢霉素抗排異并監(jiān)測環(huán)孢霉素藥物濃度。

1.324例肺移植患者中,18例患者預(yù)后良好,3例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥長期住院治療,圍手術(shù)期(術(shù)后30 d內(nèi))[6]死亡1例,術(shù)后30 d以上因并發(fā)癥死亡2例。

2 護理

2.1體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)對術(shù)后患者心肺功能橋接支持護理 ECMO作為一種體外呼吸、循環(huán)支持手段,是患者生命的重要防線。在肺移植術(shù)后應(yīng)用ECMO的時機主要包括:(1)當患者發(fā)生原發(fā)性移植物失功,作為搶救治療過渡手段。(2)對于長期有嚴重肺動脈高壓的患者,醫(yī)生預(yù)見性地使用VA-ECMO支持幫助其度過心肺適應(yīng)期[7]。術(shù)前由呼吸科、胸外科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、麻醉科、輸血科、設(shè)備科等多學(xué)科聯(lián)合查房討論制定ECMO運行模式及撤機時機的預(yù)方案,同時制定緊急情況的備選方案,以保證圍手術(shù)期患者的安全。對于原發(fā)疾病為特發(fā)性肺纖維化、特發(fā)性肺動脈高壓及術(shù)前合并肺動脈高壓等患者術(shù)后優(yōu)先考慮延長ECMO支持至ICU內(nèi),對于COPD或術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、氧合狀態(tài)良好的患者手術(shù)室內(nèi)即撤除ECMO,ECMO機備用作為備選方案。ECMO 輔助的方式通常有2種:VV-ECMO主要用于肺功能衰竭患者,VA-ECMO主要用于心功能衰竭患者。臨床上當患者病情發(fā)生變化時,還可以更改模式為VVA-ECMO來進行輔助支持。具體護理配合點如下。

2.1.1ECMO備用機的管理 對于手術(shù)室內(nèi)直接撤機的患者常規(guī)保留ECMO管路48 h備用,一方面可以預(yù)防ECMO長時間轉(zhuǎn)流帶來細胞破壞、凝血功能障礙、術(shù)后滲血等并發(fā)癥;另一方面當患者術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)需要ECMO支持時,可以快速建立ECMO,保障患者術(shù)后安全,避免資源浪費。本中心9例行Clamshell切口下中心VA-ECMO支持,手術(shù)結(jié)束即撤除并拔除ECMO中心置管。體外循環(huán)師隨即將ECMO管路以10×10直接頭連接,以2 500～3 000轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速保持自循環(huán)。動靜脈管道連接處上下1 m管路用無菌無紡布包裹,術(shù)后隨患者一起推入ICU中,放置床邊備用,標識好患者信息及效期。自循環(huán)狀態(tài)的ECMO按照ECMO運行護理常規(guī)管理,至少每小時觀察有無溶血及血栓,48 h撤除備用。

2.1.2緊急床旁調(diào)整ECMO模式的護理 由于VV-ECMO置管方式較VA-ECMO操作簡單,抗凝要求小,安全性高,并發(fā)癥少,若患者無嚴重心室功能衰竭,優(yōu)先選擇VV-ECMO置管。但當患者病情發(fā)生變化,可另外增加一條導(dǎo)管更改ECMO模式。ECMO更換模式過程中風險巨大,需要快速完成,因此必須提前做好預(yù)案,做好人員分工,準備充足物資。同時做好血流量的監(jiān)測,預(yù)防管路血栓形成,維持活化凝血時間160～180 s。

2.2患者心肺適應(yīng)期特殊循環(huán)狀態(tài)的護理管理 肺移植術(shù)后,右心—肺—左心循環(huán)系統(tǒng)重構(gòu)、容量再分布[8],在心肺適應(yīng)期極易發(fā)生心功能不全,循環(huán)波動。對患者加強容量監(jiān)測,除了監(jiān)測受者心率、有創(chuàng)動脈血壓、尿量、中心靜脈壓、乳酸、肺部啰音等臨床指標,肺動脈漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)可監(jiān)測心臟各個心腔壓力及肺動脈壓,在移植術(shù)后容量監(jiān)測中尤為重要;控制液體總量及液體輸注速度,尤其控制晶體入量,適當補充白蛋白、血漿等膠體,每次蛋白輸注后予呋塞米10～20 mg利尿;調(diào)整心臟舒、縮功能。因此術(shù)后需做好漂浮導(dǎo)管的護理、體液平衡的護理管理、減少因操作引起的循環(huán)波動同時注意血管活性藥物的規(guī)范使用。

2.2.1漂浮導(dǎo)管的護理管理 漂浮導(dǎo)管是肺移植術(shù)后容量監(jiān)測的金標準,肺移植術(shù)后常規(guī)使用漂浮導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測右心及肺動脈壓力[9]。護理中需注意保持漂浮導(dǎo)管通暢,使用加壓輸液裝置連接壓力傳感器持續(xù)沖洗CVP端和PA端口。至少每2 h額外增壓沖洗管路一次,并密切觀察加壓袋壓力是否維持在300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

2.2.2體液平衡的護理管理 肺移植術(shù)后72 h內(nèi),移植肺處于水腫狀態(tài)[10],術(shù)后為盡快消除肺水腫,恢復(fù)肺功能,需要對患者進行嚴格的出入量管理,盡量保持負平衡,同時也要保證適宜的循環(huán)血容量,維持重要臟器血流灌注。責任護士使用精密集尿器每小時記錄尿量,通過微量輸液泵以醫(yī)護協(xié)商一致的輸液速度進行補液。每小時進行1次出入量記錄,通過自主研發(fā)的重癥智護系統(tǒng)界面,可視化監(jiān)測出入量以及有創(chuàng)血壓等容量指標的變化,根據(jù)當前體液平衡狀態(tài)和患者循環(huán)情況進行補液方案的動態(tài)調(diào)節(jié)。

2.2.3護理操作的管理 術(shù)前長期肺動脈高壓導(dǎo)致左心廢用性萎縮、左心儲備差,體位改變或者強烈刺激可能導(dǎo)致心輸出量的明顯變化,引起循環(huán)波動。患者回到ICU循環(huán)穩(wěn)定前應(yīng)盡量減少體位變動,注意輕柔吸痰,避免胸內(nèi)壓突然增高而引起循環(huán)波動。24例患者中,5例患者因體位改變或者吸痰時,發(fā)生血壓大幅度驟降,波動范圍收縮壓60～120 mmHg。

2.2.4血管活性藥物的護理管理 終末期肺病患者常伴有繼發(fā)性肺動脈高壓和不同程度的右室功能障礙[11]。常規(guī)使用多巴酚丁胺增加心肌收縮力,硝酸甘油改善冠脈灌注。升血壓藥物和降血壓藥物同時使用時,應(yīng)避免兩類藥物從同一靜脈通路輸入,以免調(diào)節(jié)藥物劑量時不同類藥物被帶入相互干擾,影響即時效果觀察,甚至影響患者心率及血壓波動。

2.3移植肺正壓通氣呼吸支持護理管理 肺移植術(shù)后因肺呼吸功能未恢復(fù),通過正壓通氣來輔助呼吸,可以促進移植肺功能恢復(fù)[12],同時需要注意壓力性肺損傷的護理監(jiān)測。常規(guī)每日纖維支氣管鏡檢查,無創(chuàng)與經(jīng)鼻高流量氧療序貫使用,保持胸腔引流通暢,促進供肺組織損傷的恢復(fù),以達成早期撤除有創(chuàng)機械通氣的醫(yī)療目標。

2.3.1有創(chuàng)機械通氣患者的護理管理 目前肺移植術(shù)后尚無公認的通氣策略,有研究[13]表明,肺保護性機械通氣可減少原發(fā)性移植物失功的發(fā)生。本中心24例肺移植患者采用小潮氣量肺保護性通氣策略[14]:(1)潮氣量4～6 mL/kg(理想體重)。(2)呼氣末正壓5～10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),遵循個體化原則。(3)氣道峰壓<30 cmH20。(4)手法或呼吸機肺復(fù)張。(5)在P(O2)≥70 mmHg的前提下,盡可能降低FiO2。(6)維持PETCO2在正常范圍或可接受的高碳酸血癥。(7)保持氣管內(nèi)無分泌物。由于移植后的肺臟失去神經(jīng)支配,咳嗽反射減弱或消失,因此除常規(guī)每日一次纖維支氣管鏡吸痰及檢查移植肺和吻合口的狀態(tài),還需要加強背部叩擊。本中心采用按需人工膨肺吸痰法,在充分清除深部的氣道分泌物的同時促進塌陷萎縮的肺泡復(fù)張,提高一次吸痰的效果。24例肺移植患者機械通氣時間為8.0～1 770.0 h,平均機械通氣時間(172.7±387.0)h。11例(45.8%)患者24 h內(nèi)成功拔除氣管插管,3例(12.5%)患者長期帶管(>2周)。24例患者中,有2例患者拔管后分別因為肺部感染和心功能不全48 h內(nèi)重新插管,48 h內(nèi)再插管率為8.33%。

2.3.2無創(chuàng)通氣與經(jīng)鼻高流量氧療交替應(yīng)用的護理管理 肺移植患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸肌疲勞[15]。有研究[16]表明,在有創(chuàng)呼吸機撤除后,進行無創(chuàng)通氣及經(jīng)鼻高流量氧療交替使用能緩解患者的呼吸肌疲勞。本中心24例肺移植患者在撤除有創(chuàng)呼吸機后均應(yīng)用無創(chuàng)通氣與經(jīng)鼻高流量氧交替的呼吸支持方式。

2.3.3壓力性肺損傷的護理監(jiān)測 氣胸是肺移植術(shù)后常見的并發(fā)癥,主要發(fā)生原因包括:(1)自體肺由于原發(fā)疾病的進展。(2)移植肺因支氣管吻合口瘺、感染、排斥反應(yīng)等引起的肺薄壁損傷[17]。本中心24例肺移植手術(shù)中,6例(25%)患者術(shù)后發(fā)生氣胸,其中5例(83.3%)患者氣胸好轉(zhuǎn)吸收。在氣胸的護理中,注意固定妥善,通暢引流,記錄水柱波動,質(zhì)性描述氣泡量是十分重要的。質(zhì)性描述氣泡量方法如下:(1)呼氣吸氣均有氣泡冒出,大量氣泡。(2) 僅呼氣象有氣泡冒出,中量氣泡。(3)僅咳嗽時有氣泡冒出,少量氣泡。常規(guī)胸腔閉式引流瓶中無氣泡溢出,24 h引流量<50 mL且非鮮血性,患者無呼吸困難或氣促主訴,胸片無異常可考慮拔除胸腔閉式引流管。本中心肺移植患者胸腔引流管留置時間為13～881 h,平均(280±242)h。1例老年男性受者,術(shù)后頑固性氣胸,胸腔閉式引流中持續(xù)大量氣泡溢出,術(shù)后11 d進一步評估患者氣胸加重[左肺呼吸音消失,血氣分析P(CO2)53.6 mmHg,肺部CT平掃:左肺壓縮70%],行開胸探查術(shù),進行左肺破口修補。后續(xù)氣胸仍未改善,術(shù)后52 d患者多器官功能衰竭,家屬放棄治療后死亡。

2.4肺移植術(shù)后患者癥狀群護理 肺移植術(shù)后患者存在各種復(fù)雜的癥狀,各癥狀間相互協(xié)同、強化,使患者身心俱疲甚至誘發(fā)譫妄,降低其治療與護理的依從性,進一步影響其術(shù)后康復(fù)。將這些癥狀作為一個癥狀群進行護理干預(yù),可改善癥狀,提高效率促進康復(fù)[18]。統(tǒng)計分析本中心24例肺移植術(shù)后患者主要癥狀及癥狀發(fā)生率,剔除發(fā)生率低于30%的癥狀,保留13個條目的癥狀。發(fā)生率最高的13個癥狀分別是疼痛(91.67%)、入睡困難(87.5%)、焦慮(83.33%)、疲乏(79.17%)、感到抑郁(75.00%)、煩躁(75.00%)、緊張不安(70.83%)、缺乏活力(70.83%)、肌肉無力(66.67%)、易醒(62.50%)、多夢(62.50%)、氣短(54.17%)、害怕(50.00%)。探索因子分析得出3個癥狀群,分別為睡眠相關(guān)癥狀群(疼痛-入睡困難-焦慮-易醒-多夢)、情緒相關(guān)癥狀群發(fā)生率(感到抑郁-煩躁-緊張不安-害怕)、活動耐力下降相關(guān)癥狀群(疲乏-缺乏活力-肌肉無力-氣短)。

2.4.1睡眠相關(guān)癥狀群護理 睡眠相關(guān)癥狀群是本中心肺移植術(shù)后患者發(fā)生率最高,對患者困擾度最大的癥狀群。尤其是術(shù)后疼痛是肺移植受者普遍存在的癥狀,引起肺移植受者疼痛的原因有:傷口痛、侵入性操作、導(dǎo)管引起的機械性刺激等[19]。1例肺氣腫胸廓畸形心臟明顯右偏患兒,行左單肺移植術(shù)+漏斗胸微創(chuàng)矯正術(shù)。術(shù)后因胸片顯示患兒左肺尖張開不全,囑咐患兒以左側(cè)臥位為主。患兒出現(xiàn)失眠焦慮癥狀且康復(fù)活動積極性低。詢問后得知患兒因左側(cè)強迫臥位導(dǎo)致壓迫胸腔引流管口出現(xiàn)疼痛,疼痛評分數(shù)字評分法3分,疼痛影響睡眠,失眠導(dǎo)致患者精神狀態(tài)不佳,進而影響康復(fù)活動。多學(xué)科診療討論后:(1)在胸腔引流管處予凡士林紗布纏繞。(2)患兒左側(cè)臥位時墊軟枕,減輕摩擦壓迫導(dǎo)致的疼痛。(3)與患兒溝通,夜間以不影響睡眠舒適體位為宜,緩解患兒焦慮。(4)白天加強康復(fù)活動,多做深呼吸、擴胸運動等。患兒疼痛感減輕,舒適感增高,夜間睡眠質(zhì)量改善,焦慮癥狀改善。患兒積極配合術(shù)后康復(fù)活動,術(shù)后19 d患兒胸片顯示左肺尖膨脹至胸頂,胸廓外形有明顯改善。

2.4.2情緒相關(guān)癥狀群護理 本中心肺移植術(shù)后患者情緒相關(guān)癥狀群中表現(xiàn)較明顯的癥狀是感到抑郁和煩躁,發(fā)生率均為75%。1例先天性肺動靜脈瘺14歲患兒,Clameshell切口中心ECMO支持下行雙肺移植術(shù),手術(shù)室內(nèi)撤離ECMO后回ICU,因循環(huán)不穩(wěn)入ICU 3 h重新ECMO V-A模式上機。術(shù)后第3 d患兒出現(xiàn)抑郁、煩躁,表現(xiàn)為有拔管傾向,四肢蹬床,不愿意與醫(yī)護溝通,不愿意配合治療。組建敘事護理小組,通過與患兒及其家屬深入溝通,建立情感,了解到患兒的負面情緒主要來源是對口插管難以耐受,對疾病的康復(fù)失去信心,擔心增加家庭經(jīng)濟負擔。選派善于溝通的護士與患兒進行針對性溝通:(1)講解主要病程變化過程,使患兒掌握配合治療護理的要點。(2)分享成功案例,為患兒樹立信心。(3)和患兒一起設(shè)定康復(fù)活動目標,取得患兒的主動配合。(4)協(xié)助患兒及其家屬發(fā)起社會支持申請,適當減輕經(jīng)濟負擔。患兒情緒恢復(fù)穩(wěn)定,術(shù)后10 d撤除ECMO,術(shù)后11 d撤除氣管插管,術(shù)后17 d轉(zhuǎn)出ICU。

2.4.3活動耐力下降相關(guān)癥狀群護理 本中心活動耐力下降相關(guān)癥狀群中表現(xiàn)最明顯的癥狀是疲乏。疲乏是一種主觀感受,是機體體力或精力減弱的一種復(fù)雜的生理心理表現(xiàn)。1例原發(fā)病IPF患者,外周V-V ECMO支持下行雙肺移植術(shù),術(shù)畢帶回ECMO,在醫(yī)生、護士、康復(fù)師的密切配合下行早期康復(fù)鍛煉活動。

2.4.3.1ECMO+有創(chuàng)機械通氣輔助階段 (1)協(xié)助患者行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,主要以活動腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主。(2)雙下肢抗血栓壓力泵治療,夜間或其他活動度較少的時段持續(xù)治療,每天≥18 h。(3)指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)背屈鍛煉,15 min/次,2次/d。(4)被動直腿抬高鍛煉,15 min/次,2次/d。雙下肢活動時注意觀察ECMO運行正常,無報警提示。

2.4.3.2有創(chuàng)機械通氣輔助階段 患者術(shù)后第2天撤除ECMO,對康復(fù)鍛煉方案進行更改。(1)關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練增加肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動。(2)直腿抬高鍛煉鼓勵患者主動進行。(3)增加坐位訓(xùn)練,逐漸抬高床頭,在患者耐受的情況下過渡至床沿坐位。患者術(shù)后第3天撤除有創(chuàng)機械通氣。

2.4.3.3主動康復(fù)訓(xùn)練階段 (1)四肢主動運動。(2)協(xié)助患者進行床椅轉(zhuǎn)移練習(xí)。(3)站立訓(xùn)練, 由坐位過渡到床邊站立,原地踏步。(4)協(xié)助患者病室內(nèi)步行。(5)呼吸肌訓(xùn)練包括指導(dǎo)患者深呼吸+腹式呼吸+縮唇呼吸,由呼吸師指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器以及氣道廓清訓(xùn)練。

2.4.4ECMO+有創(chuàng)機械通氣輔助階段 此階段若患者主訴疲乏、肌無力,予階段性康復(fù)指導(dǎo),逐步增加患者的運動強度和頻率。同時在患者康復(fù)活動過程中關(guān)注患者的營養(yǎng)狀態(tài),由營養(yǎng)師為其制定合理的營養(yǎng)方案,關(guān)注每日能量攝入是否達標。患者的活動耐力不斷增強,對疾病康復(fù)的信心也增強了,術(shù)后8 d順利轉(zhuǎn)出ICU。

3 小結(jié)

肺移植患者的康復(fù)是一個需要終身關(guān)注的健康管理項目。其中做好肺移植術(shù)后ICU內(nèi)的護理管理對患者預(yù)后至關(guān)重要。關(guān)于肺移植術(shù)后ECMO對心肺功能的支持,心肺適應(yīng)期循環(huán)的管理,肺保護性通氣策略,壓力性肺損傷的監(jiān)測以及患者術(shù)后癥狀群管理需要以護理為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊合作管理,以使患者達到最佳狀態(tài)。本中心作為新增的肺移植中心尚處于起步階段,護理的患者數(shù)不多,仍需要不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),以期更好為國內(nèi)其他肺移植中心術(shù)后ICU內(nèi)護理提供參考。