高血壓個案管理師核心能力評價指標體系的構建

方弘 康燕 藍雪花 陳媛

(1.廈門大學附屬心血管病醫院,福建 廈門 361008;2.重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院,重慶 400015)

心血管疾病在中國人群死因中居首位,預防是提升健康期望壽命的重要公共衛生策略[1]。在心血管疾病防治策略中,高血壓防治是重中之重[2]。我國18歲及以上居民高血壓患病率為27.9%,約2.45億[3]。然而,其控制率僅16.8%[2],遠低于國際水平[4]。健康管理是高血壓治療的重要環節,在歐美國家,個案管理是慢病管理最常見、有效的干預措施之一[5]。個案管理集評估、計劃、執行、協調、監督和評價,協調和整合個案所需的支持服務[6]。其核心是提供多層次、連續、系統、個性化的健康指導及完整的治療護理服務[7]。個案管理已被證明對控制成人高血壓有積極作用[8-11]。個案管理實踐范圍廣,涉及內容復雜多樣,通常以多學科團隊形式開展工作,個案管理師是其中的核心成員,其通過整合各專業人員的意見,協調多種醫療社會資源,為患者提供入院、在院、出院和院后隨訪一體化“全人全程”的整體性、個性化、連續性的照護服務。因此,個案管理師的素質能力在很大程度上決定了個案管理的實施效果。目前在美國和中國臺灣,已經建立了規范的個案管理師考核認證體系,然而在中國大陸,個案管理還處于起步階段[12]。在腦卒中[13]、乳腺癌[14]、慢性阻塞性肺病[15]等領域,有學者已構建個案管理師核心能力評價指標,但對高血壓個案管理師的核心能力統一、確切的指標描述鮮見。本研究基于德爾菲法,構建符合我國國情的高血壓個案管理師核心能力指標體系,旨在為建立個案管理師資格認證程序、規范其角色職能提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 成立研究小組,共8名成員,含高血壓醫療專家2名、康復師1名、營養師1名、心理專科護士1名、老年專科護士1名、心血管專科護士1名、高血壓專科護士1名。

1.2方法

1.2.1文獻研究法 使用中文關鍵詞“高血壓/高血壓病/原發性高血壓”“慢病/老年慢病”“個案管理/個案管理模式/個案管理護理/個案管理師”檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫;以"Hypertension/Blood Pressure, High/ High Blood Pressure/Essential Hypertension/Hypertension, Primary/Primary Hypertensions" "Chronic Disease/Chronic Illness/ Condition, Chronic/ Chronically Ill" " Case Management/nurse case managers" 為英文檢索詞,檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CHINAL 數據庫。同時檢索北京高血壓防治協會、中國高血壓達標中心、中國國家心血管病中心高血壓專病中心醫聯體、歐洲高血壓協會、美國護士協會、美國個案管理學會、美國心臟病學會、美國個案管理師認證委員會等網站信息,檢索國內外相關文獻,提煉與主題有關的信息,初步提取62個指標條目。

1.2.2質性研究法 采用立意抽樣,依據信息飽和性原則,圍繞研究主題選取福建省三級醫院高血壓個案管理師7名與原發性高血壓患者8名進行訪談。取得知情同意后,依據訪談提綱,訪談時間為 30～60 min。運用 Colaizzi 7步分析方法歸納和提煉主題,對核心能力維度提煉6個一級指標條目。

1.2.3專家小組會議 以國內專科護士核心能力評價指標內容為指引,回顧國內外相關個案管理文獻與質性訪談結果,邀請北京與廈門市4家三級甲等醫院的6名副高以上專家進行指標分析,擬定高血壓個案管理師核心能力指標條目。

1.2.4專家咨詢法

1.2.4.1問卷編制 問卷包括3個部分。(1)卷首語:介紹研究目的、方式等。(2)專家一般情況調查表:包括專家基本信息(內容包括學歷、層級、專業方向等)、內容熟悉程度(分為5個層次:很熟悉到不熟悉依次為1.0、0.8、0.6、0.2、0.1)和判斷依據(分大、中、小3個層次,賦值量化標準:理論分析0.3、0.2、0.1,實踐經驗0.5、0.4、0.3,從同行處了解0.1、0.1、0.1,主觀判斷0.1、0.1、0.1)3方面。(3)問卷正文:指標評分表包括一級指標5個,二級指標15個,三級指標33個,專家采用Likert 5級評分法給每個指標評分,從不重要(1分)～非常重要(5分),設“新增欄”“刪除欄”和“修改意見欄”,所有新增條目進行“重要性評分”。

1.2.4.2專家遴選 納入標準:(1)具備心血管專科護理、教學或慢病管理10年以上經驗且熟悉個案管理。(2)本科及以上學歷。(3)中級及以上職稱。

1.2.4.3實施過程 經專家同意后發放問卷,且于2個月內回收。第1輪函詢完成后,χ2>3.5,變異系數<0.25[14],保留該指標。課題組評議結合專家建議形成第2輪問卷,呈現第1輪函詢各條目均值、變異系數和對專家意見的反饋。

1.3統計學方法 應用SPSS 26.0進行錄入數據、統計學分析。一般資料用頻數、均數描述;權威系數用專家對問題的熟悉程度與判斷依據的算術平均值表示;意見協調程度用變異系數和Kendall′sW系數表示[14],采用SPSSAU進行層次分析法確定各級指標權重。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1專家一般資料 共納入北京市、天津市、山東省、江蘇省、浙江省、福建省六省市三級醫院高血壓及慢病管理護理專家25名,于2022年4-7月進行2輪函詢。專家平均年齡(41.80±4.42)歲;平均工作年限20.40年;碩士及以上學歷7名,本科學歷18名;臨床護理專家4名,護理教學1名,護理管理者20名;副高及以上職稱12名,中級職稱13名。

2.2專家積極程度與權威程度 2輪函詢各發放25份問卷,有效回收率均100%。專家判斷依據系數0.976,熟悉程度系數0.84,權威系數0.908,專家積極性和權威性高。

2.3專家意見協調度 本研究2輪函詢的Kendall′sW系數分別0.278、0.390,第1輪函詢各級指標的Kendall′sW系數0.229～0.370,第2輪0.369～0.450,差異有統計學意義(P<0.001),表明專家協調性較高,2輪專家意見協調度,見表1。

表1 2輪專家意見協調度

2.4專家函詢結果 第1輪函詢指標重要性賦值3.80～4.96,變異系數0.04～0.21,滿分率20.00%～96.00%。課題組根據指標納入標準,結合第1輪專家建議,一級指標更改2個,新增1個;二級指標刪除1個,更改6個,新增3個;三級指標刪除5個,修改23個,新增16個。第2輪函詢指標重要性賦值4.00～4.96,變異系數0.04～0.16,滿分率16.00%～96.00%。二級指標修改1個條目,最終確立一級指標6個(照護能力、溝通協調能力、教育咨詢能力、科研能力、管理能力、專業發展能力)、二級指標17個、三級指標44個。層次分析法計算指標權重,矩陣一致性系數均<0.001,高血壓個案管理師核心能力指標體系專家函詢結果,見表2,掃二維碼獲取。

3 討論

3.1構建的高血壓個案管理師核心能力評價指標體系具有科學性和可靠性 本研究所選25名專家來自6個省市,地域覆蓋性具有一定代表性。專家來源于臨床護理、護理教育與管理等領域,9名專家有豐富的個案管理及專科經驗。2輪函詢專家積極系數均100%,共18人次提出41條建設性意見。美國個案管理實踐標準[16]指出,個案管理師需具備評估、計劃、實施干預措施、溝通協調、函詢、教育、監督、促進、反饋等18項角色職責。本研究制定的高血壓核心能力基本涵蓋以上內容,表明所構建的個案管理師指標體系科學性、可靠性較高。

3.2高血壓個案管理師核心能力評價指標具有專科性 不同疾病的個案管理師除具備所有亞專科相通的核心勝任力外,還應有自身專科方向扎實的理論和操作技能[17]。本研究指標涵蓋高血壓患者從入院至院外隨訪、治療到康復的全程護理。“教育函詢能力”符合我國慢病管理及高血壓一級、二級預防要求。“專業發展能力”要求個案管理師不斷開拓創新、自我培養為本領域專家。“溝通協調能力”、“科研能力”、“管理能力”等為高血壓亞專科護理人才發展提供新思路。高血壓作為一種常見慢性疾病,其管理重點在于通過生活方式調整和用藥治療,預防心腦腎等重要臟器損傷,防治嚴重并發癥的產生,其難點是時間長、影響范圍廣,難以堅持。高血壓個案管理師對不同患者實現個性化、全程、有效的疾病管理,依托移動醫療產品及時溝通、反饋病情,將“教育函詢”落到實處,可提高患者的用藥依從性和自我管理效能,改善生活品質。并且,個案管理與移動醫療相結合,可實現一個個案管理師同時高效管理多個患者,有利于醫療資源整合,控制就醫成本[18]。與本研究類似,有學者報道[19],COPD個案管理師準入標準指標體系構建中,“COPD疾病專業知識與技能”位居第二,表明專家對個案管理師的專科性高度認可。已有研究[20]表明,專科護士作為個案管理師是一種成功的模式。個案管理師作為專科護士的臨床發展方向不僅有利于改善臨床治療效果,而且顯著提高護士職業滿意度。

3.3高血壓個案管理師核心能力評價指標具有實用性 本研究中,一級指標按權重系數排序:溝通協調能力>專業發展能力=照護能力>教育咨詢>管理能力>科研能力,溝通協調能力權重系數最高,是最首要、最關鍵的核心能力,與朱明珍等[17]研究結果一致,該能力貫穿在個案管理和照護全流程[21]。在實施個案管理過程中,個案管理師需要綜合發揮多種角色職能,包括面對患者時的教育者、咨詢者、協調者等,面對患者家庭支持系統的“管家”角色,以及面對多學科團隊成員的協調者、信息整合者等,溝通協調能力非常關鍵,與個案管理質量息息相關。“照護能力與專業發展能力”排第二位,權重系數0.170,與強調照護能力為個案管理師最基本的技能[22]的觀點相一致。有專家提出增加“有創新意識、能探索、研究、革新臨床護理技術,研發專利等能力”,互聯網健康及遠程醫療有助于提高治療依從性并更有效地控制血壓[23]。因此,高血壓個案管理師需注重學習與推廣遠程醫療設備應用,提高個案管理效果。權重位于最后的是科研能力,與王影新等[14]、王敏等[24]研究結果相同。這可能與目前我國個案管理模式處于初步發展階段有關。然而,當今護理學科發展十分迅速,及時掌握高血壓診療護理的最新進展,綜合高質量證據實行循證護理,是高血壓個案管理師必須具備的能力。因此,作為高血壓個案管理師的核心能力之一,科研能力不可或缺。

綜上所述,本研究構建的高血壓個案管理師核心能力指標體系。可信度較好,為培養高血壓個案管理師提供了依據,可作為高血壓個案管理師核心能力評價的測評指標。本研究的不足之處在于尚未檢驗其臨床應用效果,下一步將依托高血壓達標中心在高血壓個案管理師實踐中檢驗其有效性,并逐步修正完善。