癌癥手術患者靜脈血栓栓塞癥預防相關指南質量評價和內容分析

于歡 張嵐

(1.錦州醫科大學護理學院,遼寧 錦州 121000;2.錦州醫科大學附屬第一醫院,遼寧 錦州 121001)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是常見術后并發癥,也是癌癥患者第二大死亡原因[1],包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。研究[2]顯示,過去10年中國VTE發病率從3.2/10萬增長至17.5/10萬。伴VTE的癌癥患者較不伴VTE患者預后更差,VTE是癌癥患者術后30 d內死亡的最常見與最主要因素[3]。患者并發急性DVT后,可伴有患肢腫脹、紅斑、水皰、壓痛、淺靜脈曲張、患肢局部持續性疼痛、直立時加劇[4]。癌癥術后患者短期內發生大面積PE,可表現為突發的呼吸困難、暈厥甚至心源性休克[5]。VTE威脅癌癥手術患者生命安全,國內外基于最佳證據研制了相關臨床實踐指南,提供科學的推薦意見,推動證據向臨床實踐轉化。本研究旨在對癌癥手術患者靜脈血栓栓塞癥預防相關指南進行質量評價,匯總分析推薦意見,為制定相關指南提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 中文檢索詞為“靜脈血栓栓塞癥/深靜脈血栓/肺栓塞/肺血栓栓塞癥/血栓性疾病”“指南”;英文檢索詞為“venous thromboembolism/deep venous thrombosis/deep vein thrombosis/pulmonary embolism/pulmonary thromboembolism/thromboembolic disease/VTE/DVT/PE/PTE”“guideline/guidelines”,采取主題詞與自由詞結合的方式,檢索時間為2016年1月1日-2021年9月30日。

1.2檢索來源 檢索來源包括:(1)指南網及相關組織網站:美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)、國際指南協作網(GIN)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、美國胸科醫師學會(ACCP)、醫脈通。(2)數據庫:PubMed、Embase、CINAHL、ClinicalKey、中國生物醫學文獻檢索系統(SinoMed) 、中國知網 (CNKI) 、萬方醫學網 (WanFang) 、維普資訊網 (VIP) 。

1.3納入與排除標準 納入標準:(1)近5年內發表的相關指南。(2)指南對臨床提出指導性意見,涉及癌癥手術患者VTE預防等內容。(3)指南內容信息完整。(4)語言為中文或英文。(5)納入修訂或更新的最新版指南。(6)循證指南。排除標準:(1)翻譯或重復收錄的指南。(2)指南解讀、草案等。(3)僅包括目錄、摘要的簡版指南。

1.4指南評價方法 應用AGREE Ⅱ對指南進行評價,該工具包含6個領域,共23個條目,每個條目評分為1～7分,1分代表非常不同意,7分代表非常同意[6]。由2名接受過系統AGREEⅡ評分培訓的研究者分別獨立評估,確保2人對條目的理解基本一致。初步整理指南評價,避免錯評漏評,討論評分差別大的條目。若仍有異議,檢索相關文獻解決。對每個領域得分標準化處理,計算公式為:[(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%,標準化百分比越大表示該領域方法學質量越高。本研究根據指南各領域的標準化得分將指南的質量及推薦強度分為[7]:A級為強烈推薦,即6個領域得分均≥60%;B級為推薦,即得分≥60%領域數≥3個,且得分<30%領域數≤1個;C級為不推薦,即得分<30%領域數>1個或得分≥60%的領域數<3個。

1.5統計學方法 采用SPSS 26.0軟件計算組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC),對2名評價者的評價結果進行一致性檢驗[8]:ICC值為0～1,ICC>0.75時,一致性較好;0.4≤ICC≤0.75時,一致性一般;ICC<0.4時,一致性較差。用均數描述指南各領域標準化評分的集中趨勢。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果 共檢索到文獻734篇,去重后獲得文獻455篇,閱讀文題、摘要初篩后納入文獻49篇,閱讀全文復篩后納入指南9篇。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入指南基本特征與標準化得分 9篇指南主要來自中國、美國、英國、波蘭。指南的六大領域標準化得分均值依次為99.31% 79.63% 81.25% 98.46% 70.83% 72.22%。納入指南基本特征與標準化得分,見表1(掃后文二維碼獲取)。

2.3AGREEⅡ評價結果和評價者間一致性 見表2。掃二維碼獲取表1和表2。

2.4納入指南主要推薦意見匯總 推薦意見的證據級別遵循原指南中的證據級別,若指南的推薦意見重復,選擇AGREE Ⅱ得分最高的指南,納入指南主要推薦意見匯總,見表3。

表3 納入指南主要推薦意見匯總

3 討論

3.1指南質量評價 本研究納入的9篇指南總體質量較高,均根據檢索策略系統檢索文獻,為循證指南,主要來源于亞洲、美洲、歐洲,具有一定代表性。納入指南各領域標準化得分均值均>60%,但是在“參與人員”“嚴謹性”“應用性”“獨立性”領域有待提高,可能原因如下。(1)參與人員:僅部分指南[11-15]收集了目標人群的觀點和意愿。考慮患者的價值觀和偏好,有利于促進指南的全面實施。(2)嚴謹性:納入指南均提供了證據檢索策略及選擇標準,但部分指南[5,15-16]未進行專家外審和更新步驟,使得部分指南的科學性不足。(3)應用性:部分指南[5,9-10,16]未考慮潛在資源投入問題。(4)獨立性:納入指南均提供了利益沖突,但是仍有部分指南[9-10]未說明是否受到贊助方觀點的影響。因此,在制作循證指南時需強化“參與人員”“嚴謹性”“應用性”“獨立性”領域,以提高指南的真實性、可信度。

3.2推薦意見內容分析 納入指南缺乏出血風險評估工具的推薦意見。多個指南[9-10,16]推薦使用Caprini風險評估工具進行血栓評估,并根據賦分的風險等級提供了推薦意見,但尚未提供有關出血風險評估工具選擇的推薦意見。患者的出血風險直接影響藥物預防措施的實施,進而影響患者的血栓預防效果,不當用藥可能會加大患者的出血風險[9]。NCCN指南[5]提供了癌癥患者的圍手術期出血風險評估表,根據患者手術類型、介入操作和治療方式給出風險等級,雖為患者的出血風險評估提供參考,但未進行賦分評估,可操作性不高。目前,有關出血風險評估工具的研究較少,尚缺乏針對癌癥手術患者的出血風險評估工具,因此,為提高出血風險評估的敏感性,需進一步研制可操作性高的出血風險評估量表。部分推薦尚存爭議。在藥物預防方面,ITAC指南[15]推薦藥物預防應在癌癥患者術前2～12 h開始,并持續至少7～10 d。ASH指南[13]建議對手術癌癥患者術后應用藥物血栓預防,而不是術前藥物預防,可能與術前使用藥物預防會增加患者手術出血幾率有關。在機械預防方面,ASCO等指南[11,13,15-16]不推薦將機械方法作為癌癥手術患者的單一預防方法,除非有抗凝禁忌。但是部分納入指南[9-10]推薦低危風險可應用機械預防,中危應用藥物預防或機械預防。多數納入指南推薦機械與藥物預防聯合使用可降低患者VTE發生率。機械裝置是否單獨使用尚存爭議。此外,相關指南推薦應用機械預防前需評估患者是否有禁忌證[5,14],每天至少使用18 h[9],但是對于IPC的使用劑量推薦較少,這可能與缺乏相關高質量研究有關。因此,未來仍需更多高質量大樣本的研究進一步論證,以提出更明確的推薦。我國尚缺少針對癌癥手術患者VTE預防的循證指南。納入指南的推薦內容主要包括癌癥手術患者血栓預防相關的風險評估、預防時機、健康指導、預防措施4個方面。指南的推薦意見大致相同,即在患者圍手術期的不同時期,使用血栓風險評估工具動態動態評估患者的血栓風險,并考慮患者的出血風險采取對應的預防措施,同時加強對患者的健康指導。雖然指南匯總的內容基于循證,具有一定可靠性和科學性,但貫穿癌癥患者整個圍手術期的推薦意見整體松散,缺乏預防流程的整體性和連貫性。此外,納入指南中僅2篇來源于我國,國內尚缺乏針對癌癥手術患者VTE預防的循證指南,建議從我國臨床情境出發制定循證指南,并貫穿患者圍手術期的各個階段制定本土化的規范預防流程。

綜上所述,本研究納入的9篇指南總體質量較高,推薦意見對于癌癥術后患者的VTE預防具有一定的參考價值,但內容不夠全面,部分內容尚存爭議。由于國內尚缺乏針對癌癥手術患者VTE預防的循證指南,且指南推薦意見散在分布,缺乏針對手術不同時期的連貫建議。且AGREE Ⅱ評估工具僅對指南編制的方法學進行了質量評價,本研究根據標準化得分來判斷指南的推薦強度具有一定相對性,可能存在偏倚。因此,應在既往研究的基礎上構建適用于本土的癌癥手術患者靜脈血栓栓塞預防指南,并定期更新,以更好地指導臨床護理工作,降低患者VTE發生率。