在已行腎上腺靜脈取血的患者中探討醛固酮/血鉀在預測原發性醛固酮增多癥分型中的作用

馬笑堃,秦貴軍,吉鴻飛,王海濱,趙霖

(鄭州大學第一附屬醫院 內分泌科,河南 鄭州 450000)

原發性醛固酮增多癥(primary aldosteronism,PA)占所有高血壓患者的5%～10%[1]。其心血管疾病發病率和死亡率高于同年齡同性別原發性高血壓患者[2-3]。PA主要分型為雙側PA和單側PA[1]。與雙側PA相比,單側PA患者發生心腦血管疾病的風險更高,應當首選手術治療[4]。因此,鑒別PA亞型顯得尤為重要。腎上腺靜脈采血(adrenal venous sampling,AVS)是PA分型診斷的標準程序。然而由于其侵入性、高成本和高專業技術要求,使其推廣受限。

低鉀血癥和高醛固酮血癥是PA的兩大臨床特點,其嚴重程度在單側和雙側PA有較大區別[1]。鹽水負荷試驗是PA最常用、最便宜的確診試驗之一。國外一些研究顯示了,鹽水后醛固酮水平有可能作為PA的分型診斷指標。有關血鉀水平對PA分型診斷的意義也有所報道。本研究將血鉀與鹽水后醛固酮水平相結合,探討預判PA亞型的方法,為優化AVS檢查指征提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取鄭州大學第一附屬醫院2020年8月至2022年3月收治的完成AVS檢查的PA確診患者共計113例。其中男59例,女54例,年齡24～69歲。回顧性研究分析病例的臨床特征、生化數據、CT結果。所有患者術前均經過篩查試驗、定性試驗、定位試驗診斷為PA。詢問患者病史,包括高血壓史、既往病史、服藥史等,進行血壓、身高、體重等測量。血壓及脈搏均連續測量3次后取平均值。

1.2 生化檢測

由于血鉀易受藥物、鈉鹽攝入、胃腸道丟失等因素影響,存在一定波動性。因此,本研究記錄每例患者病史中的“最低血鉀”水平。采用放射免疫法測定血漿醛固酮水平(plasm aldosterone concentration,PAC),血漿腎素水平(plasma renin activity,PRA)。隨機位PRA的正常參考范圍為0.1～6.56 μg·L-1·h-1,隨機位PAC的正常參考范圍為7.00～30.00 ng·dL-1。計算隨機位PAC/PRA比值(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)和腎小球濾過率。

1.3 PA的診斷

依據《2020年原發性醛固酮增多癥的專家共識》[5],PA診斷標準:隨機位ARR>30 (ng·dL-1)/ (μg·L-1·h-1),同時至少一項確診試驗結果陽性(包括卡托普利試驗、靜脈臥位鹽水負荷試驗)。113例患者中有101例患者行鹽水負荷試驗,其余患者因考慮心血管風險,行卡托普利抑制試驗。所有患者行午夜1 mg地塞米松試驗排除庫欣綜合征患者。行PAC、PRA檢查前將血鉀糾正至3.5 mmol·L-1以上,停用對ARR影響較大的藥物至少4周。如血壓控制不佳,選用α受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

1.4 AVS和分型診斷及治療

本研究采用促腎上腺皮質激素持續靜脈輸注下非同步雙側AVS。選擇指數:腎上腺靜脈皮質醇/下腔靜脈皮質醇。校正醛固酮:醛固酮/皮質醇。單側指數包括同側指數與對側指數。同側指數:高側醛固酮/下腔靜脈醛固酮(校正后)。對側指數:低側醛固酮/下腔靜脈醛固酮(校正后)。優勢側指數:高側醛固酮/低側醛固酮(校正后)。評價標準:選擇指數≥3.0提示插管成功。優勢側指數≥4.0提示優勢分泌。59例單側PA患者,其中47例進行腹腔鏡下病變腎上腺切除術。術后1個月回訪,47例患者血鉀均正常,39例血壓正常,另外8例患者加入1種或2種降壓藥物,血壓可維持正常。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 雙側PA組和單側PA組臨床指標的比較

按照AVS結果分為雙側PA組54例,單側PA組59例。CT結果:雙側PA組雙側正常6例,單側異常32例,雙側異常16例;單側PA組雙側正常3例,單側異常43例,雙側異常13例。兩組間年齡、血鉀水平、醛固酮相關指標(隨機位PAC水平、隨機位ARR、隨機位PAC/血鉀、鹽水后PAC、鹽水后PAC/血鉀、卡托普利后PAC、卡托普利后PAC/血鉀)差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 雙側PA組與單側PA組臨床指標的比較

2.2 單側PA與年齡、血鉀、PAC等檢測指標的相關分析

年齡、血鉀水平均與單側PA呈負相關。上述醛固酮相關指標均與單側PA呈正相關,其中鹽水后PAC/血鉀與單側PA相關性最強。見表2。

表2 單側PA與血鉀、PAC等檢測指標的Kendalls/Spearman相關分析

2.3 logistic回歸分析探討單側PA的影響因素

選擇鹽水后PAC、年齡、血鉀作為自變量,進行二元logistic回歸分析。結果顯示血鉀和鹽水后PAC 是單側PA的獨立預測因子。Hosmer-Lemeshow檢驗顯示P=0.139>0.05,顯示方程擬合度良好。見表3。

2.4 幾種檢測指標對單側PA的預測價值

由于血鉀與單側PA呈負相關,在應用ROC曲線時,對AVS取賦值反置,即0記為1,1記為0。見表4。

表3 logistic回歸分析單側PA的影響因素

表4 檢測指標對預測單側PA的ROC曲線下面積和最佳切點

3 討論

AVS是PA分型診斷的金標準。但是AVS代價高昂,具有一定手術風險。更重要的是,AVS檢查可能對于單側PA患者才有更多獲益[6]。因此,探索出一種簡易預判PA側別的指標具有一定臨床意義。

首先,本研究顯示單側PA相較雙側PA年齡較輕,血鉀水平較低、醛固酮相關指標(包括隨機位PAC、隨機位ARR、確診試驗后PAC)水平較高,與文獻報道[7-8]一致。相關分析顯示,血鉀與單側PA負相關;醛固酮相關指標中,鹽水后PAC與單側PA的相關性最強。

國外一些研究也報道了鹽水后PAC在原醛分型診斷中的價值。Nanba等[9]研究顯示鹽水后PAC>13.2 ng·L-1是預測單側PA的切點,ROC曲線下面積為0.890 (敏感度0.789,特異度0.950)。Kaneko等[10]認為預測單側PA的最佳切點是鹽水后PAC 12.1 ng·dL-1(曲線下面積0.907,敏感度0.938,特異度0.792)。為什么鹽水后PAC可以區分PA側別?推測原因是單側PA[主要是醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma,APA)]與雙側PA[主要是特發性醛固酮增多癥(idiopathic hyperaldosteronism,IHA)]相比,兩者產生PAC的數量和“自主性”不同,突出表現為PAC對抑制試驗的反應不一樣,也就是鹽水后PAC水平的差別[11-12]。并且研究證實部分APA患者因含有KCNJ5突變(突變率10%～68%),相比較IHA具有更“自主的”PAC水平和較低的血鉀水平。更高的鹽水后PAC水平可能為提示KCNJ5潛在突變的標志。

本研究也顯示了血鉀對PA側別的預判價值。ROC曲線分析血鉀預測PA單側的切點為3.11 mmol·L-1(曲線下面積為0.765,敏感度0.796,特異度0.797)。Umakoshi等[13]研究了血鉀在確定PA分型中的作用,結果顯示:血鉀聯合CT可作為預測單側PA的方法,也從側面證明了血鉀在鑒別PA側別方面的價值;單側PA和雙側PA相比,低鉀血癥的發生率和嚴重程度不同是引起上述結果的原因;單側PA患者約50%存在低鉀血癥,雙側PA約15%存在低鉀血癥。盡管血鉀水平和PA分型診斷密切相關,但鑒于血鉀易受多種因素的影響,Umakoshi等[13]不建議單純通過血鉀水平區分單側病變和雙側病變。

將鹽水后PAC與血鉀水平聯合,可能是預測PA側別的有效指標。與PA的篩查指標ARR類似,低分母水平可使比值“膨脹”。將鹽水后PAC除以血鉀,可以反映單側PA的病理及生化特點(較雙側PA血鉀更低、PAC分泌的自主性更高),因而能更好地區分PA側別。該指標甚至有可能較ARR具有一定優勢:由于ARR需要檢測PRA水平,但受目前試驗條件所限,很多PA患者的PRA較低甚至測不出。而低鉀血癥,即使是重度低鉀,絕大多數實驗室仍可精確測得。因此,鹽水后PAC除以血鉀,有可能較ARR能夠得出更準確的數值。ROC曲線分析也顯示其預測單側PA(曲線下面積0.872)的價值高于ARR(曲線下面積0.659)以及其他PAC相關指標。查閱文獻亦有相關研究。Puar等[6]認為隨機位PAC/血鉀>15 (ng·dL-1)/(mmol·L-1)(曲線下面積0.797,敏感度0.729,特異度0.750)可預測單側PA。本研究也對該指標進行研究,顯示隨機位PAC/血鉀的曲線下面積為0.781,低于鹽水后PAC/血鉀(曲線下面積為0.872)。但是考慮到鹽水負荷試驗的心血管風險,隨機位PAC/血鉀也可能為一項安全有效的判別指標。

本研究有幾項局限:首先,血鉀水平易受藥物、鈉鹽攝入量以及胃腸道丟失等因素影響。第二,盡管最近的研究顯示雙側PA更為常見,但本研究中雙側PA與單側PA樣本量比例接近1∶ 1。這可能因為臨床醫生更傾向于建議嚴重表型的PA患者接受AVS,從而造成了選擇偏倚。第三,本研究樣本量相對較小,需要一個大的、多中心的前瞻性隊列研究進行驗證。

4 結論

鹽水后PAC/血鉀是一項簡單有效的預判PA側別的指標。若該比值>8.7 (ng·dL-1)/(mmol·L-1)(敏感度0.707,特異度0.920),預示單側PA可能性大,更加推薦患者行AVS檢查。