中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病的系統評價及meta分析

楚天云,趙明宇,張向東,王秋生,周曉寧,許豐碩,錢程,王晨亮

(1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 鄭州 450000;2.鄭州四六〇醫院,河南 鄭州 450000)

頸椎病是骨科常見疾病之一,是由于頸椎長期勞損、骨質增生,或椎間盤脫出、韌帶增厚[1],致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓,出現頭暈、頭痛、頸肩痛等系列功能障礙的臨床癥狀[2]。現今,隨著“電腦族”“低頭族”“手機黨”人群日益增多,該病的發病率逐年增高,而且越來越趨近年輕化,給人們的身心健康和生活質量造成極大危害。目前,臨床常采用中藥口服、推拿正骨等中醫保守療法來治療本病,可有效緩解項部肌群拘攣狀態,恢復頸肌張力和應力平衡,促進頸椎生物力學及生理功能的修復[3]。但是由于缺乏較高級別的循證醫學證據,中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病的有效性和安全性尚未被完全認可,因此本研究通過對當前可獲得的中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病的相關文獻進行系統評價與meta分析,以期為臨床診治和科研提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

系統檢索中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。以“正骨”“整骨”“正脊”“手法復位”和“頸椎病”“頸性眩暈”為中醫檢索詞,檢索中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)和萬方數據庫;以“bonesetting”“osteopathy”“main ridge”“manual reduction”and“cervical spondylosis”“cervical vertigo”為英文檢索詞,檢索PubMed、Web of Science數據庫,檢索年限均從2000年1月1日至2022年8月15日,并采用主題詞和自由詞聯合應用的方法進行檢索,且要以滾雪球的方式對納入研究的參考文獻進行追蹤,避免文獻的遺漏。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①公開發表的中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病的隨機對照臨床研究文獻,無論是否采用盲法;②研究對象為結合癥狀、體征表現明確診斷的頸椎病患者;③試驗組干預措施為中藥口服湯劑聯合正骨手法,對照組干預措施為單純中藥口服湯劑或正骨手法;④結局指標必須包括治療總有效率、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)痛覺評分表。(2)排除標準:①與研究主題不符;②試驗中無對照組;③非RCT;④無法提供結局指標和結果測量數據;⑤受試對象為動物。

1.3 資料與數據的提取

制定資料提取表格,由2名研究者背對背依據納入及排除標準獨立進行文獻的篩選、資料的提取并交叉核對,如有疑問或分歧,通過討論或與第三者商討解決。資料提取包括:文獻題目、第一作者、出版年份、文獻的樣本量及干預措施、療程、結果指標。

1.4 質量評價

采用Cochrane系統評價員手冊推薦的偏倚風險評估工具對納入文獻質量進行評價。評價內容包括隨機方法、分配隱藏、是否采用盲法、結局數據完整性、是否有選擇報告研究結果、其他偏倚來源,每個項目分為“高風險”“低風險”和“不清楚”,風險傾向圖表由RevMan 5.4制作。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.4軟件對資料進行合并及異質性檢驗,并進行meta分析。文獻間統計學異質性采用I2檢驗,P≥0.05或I2≤50%表示各文獻間無統計學異質性,采用固定效應模型進行meta分析,P<0.05且I2>50%表示各文獻間有統計學異質性,此時采用隨機效應模型進行meta分析。分類變量以風險比(risk ratio,RR)及其95%置信區間(confidence interval,CI)表示,連續變量以標準化均數差(standardized mean difference,SMD)及其95% CI表示。P<0.05為差異有統計學意義。繪制漏斗圖分析納入文獻是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

檢索各數據庫共得到文獻2 010篇,經過逐層篩選,最終納入14個研究[4-17],文獻篩選流程及偏倚見圖1～3。

圖1 文獻篩選流程和結果

圖2 納入研究質量評價圖

圖3 納入研究質量評價圖

2.2 納入研究情況

共納入14個研究[4-17],納入患者1 677例,試驗組874例,對照組803例;各個研究中納入患者最多150例,最少29例,納入患者的治療療程為1周～1個月,納入文獻具體特征及結局指標信息見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 療效

14篇文獻[4-17]均提及中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病的效果,因其異質性偏小(P=0.09,I2=35%),故采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示:與單純采用中藥口服湯劑或正骨手法治療相比,中藥口服湯劑與正骨手法聯合使用能夠提高療效[RR=1.16,95% CI(1.12～1.21),P<0.01],見圖4。

圖4 中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病效果的meta分析

2.4 VAS評分

有6篇文獻[4-5,9-10,13,16]提及中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病后的疼痛改變程度,因其異質性較高(P<0.01,I2=96%),故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示:與單純采用中藥口服湯劑或正骨手法治療相比,中藥口服湯劑與正骨手法聯合使用能夠降低患者的疼痛程度[SMD=-1.88,95% CI(-2.98～-0.79),P<0.01],見圖5。

圖5 VAS評分的meta分析

2.5 中醫癥狀積分

有5篇文獻[6,8,13-15]提及中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病前后中醫癥狀的變化,因其異質性較高(P<0.01,I2=97%),故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示:與單純采用中藥口服湯劑或正骨手法治療相比,中藥口服湯劑與正骨手法聯合使用能夠改善患者的臨床癥狀[SMD=-2.04,95% CI(-3.29～-0.79),P<0.01],見圖6。

圖6 中醫癥狀積分的meta分析

2.6 頸性眩暈癥狀與功能

有4篇文獻[5-6,11-12]提及中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病前后頸性眩暈癥狀與功能的變化,因其異質性較高(P<0.01,I2=91%),故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示:與單純采用中藥口服湯劑或正骨手法治療相比,中藥口服湯劑與正骨手法聯合使用能夠改善頸椎病患者眩暈的情況[SMD=1.55,95% CI(0.59～2.52),P<0.01],見圖7。

圖7 頸性眩暈癥狀與功能的meta分析

2.7 發表偏倚分析

采用漏斗圖評價中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病的發表偏倚,結果顯示臨床療效的漏斗圖基本對稱,可見其meta分析的發表偏倚不顯著,見圖8。

圖8 治療效果漏斗圖

3 討論

現代醫學認為頸椎病主要是由于頸椎髓核脫出或突出、相鄰關節移位、鉤突關節增生、頸椎生理曲度改變等原因導致的一類疾病[18],常伴有頭頸部的疼痛、肌肉僵硬、活動受限等表現,這些癥狀十分容易引起患者焦慮、抑郁等不良情緒,反過來,這些情緒又會加重頸部疼痛等癥狀,久而久之造成惡性循環。因此,有效、安全的提高頸椎病的療效至關重要。

中醫并無“頸椎病”“頸性眩暈”這一病名,但根據其癥狀將其歸屬于“頸肩痛”“項筋急”“痹癥”“眩暈”的范疇。現今醫家多認為本病的病因病機既有肝腎不足,又有風、寒、濕邪易入侵,使得濕、瘀蘊結經脈,氣血不足、經脈不通而經筋攣急,因此可在臨床中以補肝益腎、活血行氣、祛風除邪、溫經通絡、滌痰開竅等為治療原則來調理頸椎病,使得氣血調和暢通、筋骨強健。另外,除口服中藥湯劑外,臨床還常結合中醫特色療法正骨推拿手法,該療法結合患者病情,通過旋轉、拔伸、點按等手法來糾正頸椎小關節紊亂,松解頸肩部肌群、消除頸椎組織粘連,從而促進頸椎生物力學平衡恢復,緩解血管、神經根壓迫[19],改善頸椎曲度從而緩解或消除癥狀。

本研究共納入14篇臨床RCT,共納入患者1 677例,納入文獻療法包括正骨推拿、中藥湯劑、中藥熏蒸、功能恢復訓練等,充分發揮舒筋通絡、祛濕除痹、行氣活血、改善頸椎關節活動度、促進脊柱正常生理曲度的作用。meta分析結果顯示,與單純采用中藥口服湯劑或正骨手法治療相比,中藥口服湯劑與正骨手法聯合使用能夠提高治療效果,緩解患者頸部疼痛,減緩患者頭暈程度,減緩臨床癥狀不適,以此提高患者生活質量。但是VAS、中醫癥狀積分、頸性眩暈癥狀與功能量表的meta分析顯示有較高的異質性,這可能是由于不同文獻采用中藥湯劑、基礎護理、使用量表等有所不同導致。

本研究尚存在一定局限性:(1)納入研究較少,且由于各研究具體正骨推拿手段、中藥方劑、治療周期各不相同,故可能存在一定程度的偏倚,因此未來需要更多、更一致的文獻進行研究;(2)納入研究均為國內研究,缺乏海外研究,使得研究較為局限;(3)各研究觀察療效時間節點不同,使得各功能評價無法在同一節點對比,可能會導致結果偏差。

與單純采用中藥口服湯劑或正骨手法治療相比,中藥口服湯劑與正骨手法聯合使用能夠提高治療效果,改善患者頸椎疼痛情況,松解頸肩部肌群。有研究表明中藥口服湯劑聯合正骨手法可改進椎動脈的血液流變學,進而促進椎動脈血供[8,14]。因此,在臨床治療時可以優先考慮采用中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病。但是,需要注意的是,該研究中部分指標的相關文獻太少,可能會對結果產生影響,在今后的研究中需要更多樣本、更高質量的研究進行整合分析,為中藥口服湯劑聯合正骨手法治療頸椎病提供更多循證依據,亦增加本研究的可信度。

4 結論

從大量的研究和數據分析來看,中藥口服湯劑與正骨手法聯合使用已經被應用到頸椎病的治療之中,并可提高臨床效果與患者的生活質量,且正骨推拿價格相對較低,故其與中藥口服湯劑的聯合使用值得在臨床上推廣。