七氟醚復合低劑量艾司氯胺酮麻醉在小兒燒傷擴創削痂生物敷料覆蓋手術中的應用

同鑫,魏瑩,謝江帆

(鄭州市第一人民醫院 a.麻醉科;b.燒一科,河南 鄭州 450000)

燒傷是小兒創傷中常見的多發病,嚴重燒傷患兒應盡早接受擴創削痂生物敷料覆蓋手術,從而有效減少燒傷毒性物質的吸收,挽救患兒生命[1]。燒傷手術常需要對患兒進行麻醉處理,但由于患兒身體機能的耐受力和調節力較差,因此術中選擇合理有效的麻醉藥物對手術治療和患兒的恢復有著重要意義。七氟醚對機體刺激性小,血氣分配系數低,可發揮較為穩定的麻醉效果[2]。但有研究報道,七氟醚術后存在躁動問題,因此需結合其他藥物維持麻醉以改善患兒預后[3]。艾司氯胺酮屬于苯環己哌啶的衍生物,是非競爭性的NMDA受體抑制劑,即使低劑量的艾司氯胺酮也具有較強的鎮靜鎮痛效果[4]。有研究顯示,將艾司氯胺酮應用于氣管鏡手術中具有較好的麻醉效果,且安全性較高[5]。目前臨床尚無關于七氟醚復合低劑量艾司氯胺酮的相關研究報道,因此,本研究采用七氟醚復合低劑量艾司氯胺酮應用于小兒擴創削痂生物敷料覆蓋手術中并觀察其臨床效果,以期為臨床用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2022年1月鄭州市第一人民醫院收治的行擴創削痂生物敷料覆蓋手術治療的126例燒傷患兒為研究對象,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組63例。本研究經醫院倫理委員會審核批準。納入標準:(1)符合淺Ⅱ度或深Ⅱ度燒傷診斷標準[6],燒傷至入院時間<48 h;(2)行擴創削痂生物敷料覆蓋手術治療;(3)年齡2～12歲,性別不限;(4)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ;(5)患兒家屬及監護人對本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標準:(1)燒傷前有明確心臟病;(2)頭面部及頸部燒傷患;(3)精神病史;(4)對本研究所用藥物過敏;(5)低體重耐受力較差;(6)伴有自身免疫系統疾病。

1.2 研究方法

所有患兒術前禁食6 h、禁飲4 h,麻醉前30 min肌內注射0.02 mg·kg-1鹽酸戊乙奎醚(生產廠家錦州奧鴻藥業有限責任公司,國藥準字H20020606),入室后建立靜脈通道,監測患兒平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心電圖、血氧飽和度、呼吸頻率(respiratory rate,RR)等。麻醉誘導:兩組均靜脈注射咪達唑侖0.1～0.2 mg·kg-1、舒芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1進行麻醉誘導,插入喉罩輔助通氣至自主呼吸。

手術麻醉維持:對照組術中吸入1%～4%七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20070172)進行麻醉維持,氧流量為2 L·min-1,將呼氣末七氟醚濃度維持在1.0最低肺泡有效濃度。觀察組術中吸入1%～4%七氟醚,并持續靜脈輸注艾司氯胺酮0.25 mg·kg-1·h-1(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20193336)進行麻醉維持,術中若出現RR≤15次·min-1,給予輔助呼吸。手術結束前5 min停止麻醉藥物的使用,待患兒恢復自主呼吸,入麻醉恢復室后連續監護。

1.3 觀察指標

(1)比較患兒蘇醒(睜眼時間)即刻、蘇醒后10 min、蘇醒后30 min時的疼痛程度。采用兒童疼痛行為量表[7]進行評估,輕度疼痛0～3分,中度疼痛4～6分,重度疼痛7～10分。(2)比較兩組患兒蘇醒時間(睜眼時間),并采用Ramsay鎮靜評分[8]評估患兒出室時的鎮靜程度。1分表示躁動不安、不安靜;2分表示定向力正常,安靜配合;3分表示可聽從指令;4分表示處于睡眠狀態但對于響亮的聲音可快速反應;5分表示眉頭緊鎖、嗜睡、反應遲鈍;6分表示深睡狀態,對任何刺激無反應。(3)于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后5 min(T1)、削痂時(T2)、敷料時(T3)、手術結束時(T4)不同時間點檢測兩組患兒MAP、心率(heart rate,HR)、RR;(4)術后觀察兩組患兒不良反應發生情況,包括惡心嘔吐、躁動、喉痙攣、呼吸抑制等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

兩組患兒性別、年齡、燒傷部位、燒傷原因、燒傷面積比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 疼痛評分

兩組蘇醒后10、30 min疼痛評分均高于蘇醒即刻(P<0.05),兩組蘇醒后30 min疼痛評分高于蘇醒后10 min(P<0.05),觀察組蘇醒后10、30 min疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒在蘇醒即刻、蘇醒后10 min、蘇醒后 30 min的疼痛評分比較分)

2.3 蘇醒時間和Ramsay鎮靜評分

觀察組術后蘇醒時間短于對照組(P<0.05),出室時Ramsay鎮靜評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后蘇醒時間以及出手術室時Ramsay 鎮靜評分比較

2.4 MAP、HR、RR變化

兩組間各時間點RR比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組T1、T2、T3時HR均低于T0,T4時均高于T1、T2、T3,對照組T4時HR低于T0(P<0.05);觀察組T1、T2、T3時MAP均低于T0,T4時高于T1(P<0.05),對照組T1、T2、T3、T4時MAP均低于T0,T2、T3、T4時均高于T1,T4時高于T2、T3(P<0.05),且觀察組T1、T2、T3時HR、MAP均高于對照組(P<0.05)。見表4～6。

表4 兩組患兒不同時間點HR變化比較

表5 兩組患兒不同時間點MAP變化比較

表6 兩組患兒不同時間點RR變化比較

2.5 術后不良反應發生率

觀察組患兒術后不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患兒術后不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

兒童燒傷后會發生神經、內分泌和代謝異常等一系列反應,臨床常選擇擴創削痂生物敷料覆蓋手術改善患兒機體損傷,其中術中麻醉是實現鎮靜鎮痛、提高治療配合度、促進手術順利進行的重要舉措,但由于患兒發育尚未完全成熟,麻醉藥物的選擇難以把控,進而增加麻醉危險性[9],因此臨床需尋求安全、有效的麻醉措施以期為臨床用藥提供參考。

艾司氯胺酮作為外消旋氯胺酮的S-對映異構體,主要通過拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體發揮麻醉和鎮靜作用,與經典的氯胺酮藥理特性相似,但其生物利用度是氯胺酮的2倍,在相同臨床效果下,艾司氯胺酮劑量僅為氯胺酮的1/2[10],且相對于氯胺酮具有更快的代謝速率,停藥后清除率顯著高于氯胺酮,能夠縮短患兒蘇醒時間。本研究結果顯示,兩組蘇醒后10、30 min疼痛評分均高于蘇醒即刻,兩組蘇醒后30 min疼痛評分高于蘇醒后10 min,觀察組蘇醒后10、30 min疼痛評分均低于對照組;觀察組術后蘇醒時間短于對照組,出室時Ramsay鎮靜評分高于對照組。這提示七氟醚復合低劑量艾司氯胺酮鎮靜、鎮痛效果更佳。七氟醚作為鹵代烴類麻醉藥物,可通過影響NMDA受體功能促進甘氨酸離子通道和氨基丁酸A受體通道開放,導致受體失去活性,產生神經元超極化,降低神經元興奮性,發揮神經意識消失效應[11]。既往研究報道,單獨使用七氟醚麻醉對患兒而言難以達到滿意的鎮痛深度,且術后極易出現躁動現象,影響患兒的鎮靜鎮痛效果,因此需聯合其他藥物維持麻醉[12]。艾司氯胺酮可與NMDA受體的苯環己哌啶結合,抑制谷氨酸激活該受體,減弱神經元活動[13];另外艾司氯胺酮還可通過選擇性阻滯脊髓網狀結構束痛覺傳入信號,阻斷疼痛信號傳遞至皮質區和丘腦,同時抑制中樞敏化,降低中樞神經系統感知疼痛反應[14],從而提高鎮靜、鎮痛效果。因此,七氟醚聯合艾司氯胺酮可作用于同一受體不同部位發揮協同作用,從而提高鎮靜、鎮痛效果。本研究結果還顯示,兩組T1、T2、T3、T4時HR均低于T0,T4時均高于T1、T2、T3;觀察組T1、T2、T3時MAP均低于T0,T4時高于T1,對照組T1、T2、T3、T4時MAP均低于T0,T2、T3、T4時均高于T1,T4時高于T2、T3,且觀察組T1、T2、T3時HR、MAP均高于對照組。這提示在小兒燒傷擴創削痂生物敷料覆蓋手術中使用七氟醚復合低劑量艾司氯胺酮進行麻醉維持可減少對機體血流動力學的影響。七氟醚是一種吸入性麻醉藥物,其麻醉深度易于調控,對呼吸道刺激小,易于患兒接受,可短時間內發揮麻醉作用,但翟鑫鼎等[15]研究發現七氟醚會對患者循環系統產生一定影響。Li等[16]通過對老年膝關節置換術患者應用艾司氯胺酮后,患者血流動力學穩定。Yang等[10]在研究艾司氯胺酮聯合丙泊酚用藥時發現,增加艾司氯胺酮的劑量也不會產生低血壓狀況。究其原因為艾司氯胺酮是手性環己酮衍生物,可興奮交感神經系統,增加心排血量,可抑制神經元外的攝取,最大限度增加去甲腎上腺素,興奮交感神經系統[17]。同時艾司氯胺酮的半衰期為7～12 h,可在用藥20～30 min左右血藥濃度達頂峰,之后呈雙相下降,快速經肝臟CYP450代謝,約78%經尿液形式排除,清除率快,從而減少對機體血流動力學的影響。因此,將七氟醚復合艾司氯胺酮進行麻醉維持有助于降低麻醉對血流動力學的影響。

本研究結果顯示,觀察組患兒總不良反應發生率低于對照組,提示七氟醚復合低劑量艾司氯胺酮麻醉安全性更高。麻醉相關不良反應主要為惡心嘔吐、躁動、喉痙攣、呼吸抑制等,七氟醚單獨使用時躁動發生率較高,而艾司氯胺酮可促進大腦尾狀核和腹側紋狀體中多巴胺等神經遞質水平升高,興奮邊緣結構[18],使中樞神經覺醒系統保持活性狀態,具有可喚醒和自然睡眠狀態,提高患兒機體舒適度,減少躁動。但術后躁動還與手術因素、患兒自身因素等密切相關,因此艾司氯胺酮聯合七氟醚對術后躁動的影響仍需進行大樣本研究證實。另外臨床常將艾司氯胺酮作為輔助藥物進行麻醉維持,具有代謝快、清除率高、對患兒呼吸循環影響小、可增加二氧化碳化學敏感性等優點,可有效改善患兒通氣狀態,減少呼吸抑制,減少術后喉痙攣等不良反應的發生[19]。

4 結論

在小兒燒傷擴創削痂生物敷料覆蓋手術中使用七氟醚復合低劑量艾司氯胺酮進行麻醉維持可有效穩定血流動力學水平,增強鎮靜鎮痛效果,安全性更高,值得臨床進一步推廣和應用。