血清白蛋白、總蛋白水平對早期結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發的影響

張宇,姜媛媛,吳慧麗

(鄭州市中心醫院 消化內科,河南 鄭州 450000)

內鏡黏膜下剝離術是治療早期結腸癌的重要術式,術后復發率高一直是困擾臨床的重大難題。相關研究數據表明,早期結腸癌患者術后復發率為10%～20%,復發可增加臨床治療難度和并發癥發生風險,造成患者預后不良[1]。血清總蛋白與白蛋白是反映機體營養狀況的敏感指標,其水平降低多見于營養不良、惡性腫瘤等疾病[2]。目前,已有大量研究證實,血清白蛋白、總蛋白與腫瘤疾病如胃癌、原發性食管鱗癌等預后存在一定聯系,但關于血清白蛋白、總蛋白水平降低能否增加早期結腸癌患者術后復發風險,仍缺乏有效證據[3-4]。本研究采用前瞻性研究方法,分析早期結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發狀況及血清白蛋白、總蛋白水平,為預防早期結腸癌術后復發提供經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經鄭州市中心醫院醫學倫理委員會批準,納入醫院2019年8月至2021年8月早期結腸癌患者作為研究對象,所有患者均對本研究內容知情,且簽署研究知情同意書。納入標準:(1)符合《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[5]中結腸癌的診斷標準;(2)TNM分期為0～Ⅰ期;(3)采用內鏡黏膜下剝離術進行治療;(4)首次接受治療;(5)預計生存期>12個月。排除標準:(1)合并其他部位惡性腫瘤;(2)合并認知障礙或精神失常;(3)合并自身免疫性疾病;(4)術前接受放化療治療;(5)術前7 d曾使用過影響白蛋白水平的藥物;(6)合并凝血功能異常。剔除或脫落標準:(1)圍手術期病死者;(2)研究期間失訪者;(3)圍手術期發生嚴重并發癥者;(4)研究期間主動退出研究者。

1.2 研究方法

1.2.1復發評價標準

術后對結腸癌患者進行跟蹤隨訪,每3個月隨訪1次,采用CT、MRI對患者進行檢查,記錄腫瘤進展情況,隨訪時間截止至2022年8月。根據復發情況將早期結腸癌患者分為復發組、未復發組。

1.2.2實驗室檢查

術后3 d,常規采集早期結腸癌患者外周肘靜脈血10 mL,分裝于2支試管中備用。其中1支置于離心機內,離心(3 000 r·min-1離心速率、15 cm離心半徑)20 min,取血清檢測癌胚抗原、糖類抗原19-9、白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平,其中采用化學發光法檢測癌胚抗原(試劑盒購自長沙楚翔生物科技有限公司),采用免疫比濁法檢測血清白蛋白、前白蛋白與轉鐵蛋白(試劑盒均購自江西惠肽生物科技有限公司),采用雙縮脲法檢測血清總蛋白(試劑盒購自美康生物科技股份有限公司)。用血紅蛋白分析儀(艾康生物技術有限公司,型號CCM-141)對另1支試管樣本檢測血紅蛋白水平。

1.2.3一般資料收集

詳細記錄患者一般資料,包括性別(男、女)、年齡、體重指數(<24、24～28、≥28 kg·m-2)、腫瘤分期(Ⅰ期、Ⅱ期)、腫瘤部位(右半結腸癌、左半結腸癌)、腫瘤最大直徑、合并癥(包括糖尿病[6]、高血壓[7]、冠心病[8]等)、手術時間、術中輸血(有、無)、血清癌胚抗原、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、總蛋白、血紅蛋白。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 早期結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發情況

本研究共納入123例早期結腸癌患者進行研究,中途失訪5例,以118例患者作為實際隨訪對象。118例患者隨訪時間為7～12個月,隨訪中位時間為9(7,12)個月,隨訪期間共有20例患者復發,復發率為16.95%。

2.2 復發與未復發患者一般資料比較

復發組年齡、腫瘤最大直徑大于未復發組,血清白蛋白、總蛋白水平低于未復發組,血清癌胚抗原及C反應蛋白水平高于未復發組,差異有統計學意義(P<0.05);復發組與未復發組其他資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 復發與未復發患者一般資料比較

表1(續)

2.3 影響早期結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發的相關因素

以早期結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發情況作為因變量(復發賦值為1,未復發賦值為0),以表1中P<0.05的變量作為自變量,進行logistic回歸分析,結果顯示年齡、腫瘤分期、血清癌胚抗原、白蛋白、總蛋白及C反應蛋白均是早期結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 早期結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發影響因素的 logistic回歸分析

3 討論

復發是影響早期結腸癌患者預后的重要因素,也是結腸癌臨床研究的重點之一。目前,臨床主要通過TNM分期評估結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發及轉移情況,但TNM分期無法反映腫瘤的生物學特性,往往需要聯合其他指標進行風險分層,評估術后復發情況。白蛋白、總蛋白是反映機體營養狀況和炎癥狀態的重要指標,其水平降低可誘發低蛋白血癥,參與機體應激狀態、炎癥反應等多項病理生理過程[9]。既往已有大量研究證實白蛋白與惡性腫瘤患者生存期、預后密切相關,如陳志宇等[10]研究報道,前白蛋白水平降低是肝門部膽管癌患者預后不良的獨立影響因素。徐飛等[11]研究顯示,血清白蛋白對評估肝癌術后復發有一定價值,且能夠預測肝癌患者術后生存情況。然而,目前臨床尚缺乏血清白蛋白、總蛋白對結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發影響的研究結論。

本研究對比復發組、未復發組患者血清白蛋白、總蛋白水平,結果發現復發組血清白蛋白、總蛋白水平低于未復發組。經logistic回歸分析表明,血清白蛋白、總蛋白是結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發的影響因素。分析其原因:低水平血清白蛋白、總蛋白可降低膠體滲透壓,減少血液中水分容量,導致血液黏稠度增加。在此條件下,血小板可吸附于腫瘤細胞表面,釋放凝血酶,引發纖維蛋白原聚集,并在腫瘤細胞周圍形成致密的纖維蛋白層,保護腫瘤細胞免受自然殺傷細胞損傷,進而增加腫瘤復發風險[12-13]。此外,血清白蛋白、總蛋白水平降低可引起機體免疫功能異常,導致C反應蛋白、白細胞介素-6等炎癥因子侵入機體,誘發炎癥反應,改變腫瘤微環境,為腫瘤細胞增殖、遷移提供有利條件[14-15]。而炎癥反應可調節多種蛋白酶分泌,促進細胞外基質分解,使得腫瘤細胞更易侵入病灶周圍組織,引起腫瘤復發[16]。王羿翔等[17]研究顯示,白蛋白與纖維蛋白原比值降低可縮短非肌層浸潤性膀胱癌患者無復發生存時間。姚剛等[18]研究通過C反應蛋白與白蛋白比值預測單發小肝癌患者微血管侵犯情況,結果顯示C反應蛋白/白蛋白比值與肝癌細胞增殖、侵襲、轉移等惡性生物學行為密切相關,且C反應蛋白/白蛋白比值≥0.03時提示單發小肝癌微血管侵犯發生率高。上述研究均說明了血清白蛋白、總蛋白可通過影響凝血和誘發炎癥的方式對惡性腫瘤患者預后和生存期產生影響,本研究結果進一步證實了血清白蛋白、總蛋白也是結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發的影響因素。

本研究結果還顯示,年齡、腫瘤分期、腫瘤最大直徑、癌胚抗原及C反應蛋白也是結直腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發的獨立影響因素,這與楊昊等[19]、劉啟志等[20]研究結果基本相符。究其原因,高齡患者身體各器官功能逐漸衰退,對手術、化療的耐受性差,因此術后容易出現腫瘤復發情況。腫瘤分期越高、直徑越長,腫瘤則更容易向周圍組織、毛細血管及淋巴管侵襲、轉移,因而極大地提高了患者術后復發風險。癌胚抗原是一種廣譜性腫瘤標志物,其水平升高往往預示著腫瘤負荷大、分期晚,因此癌胚抗原呈高水平的患者腫瘤復發風險更高。而C反應蛋白水平降低可引起機體免疫力下降,誘發炎癥因子入侵,從而為腫瘤細胞增殖提供有利條件,增加腫瘤復發風險。需要說明的是,本研究對結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后的隨訪時間較短,未能追蹤觀察復發組患者的生存情況;且納入患者均來自于同一醫院,樣本代表性較弱。此外,由于結腸癌復發機制復雜,本研究對血清白蛋白、總蛋白對結腸癌患者術后腫瘤復發的影響機制仍需進一步研究。

4 結論

血清白蛋白、總蛋白與結腸癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發密切相關,且血清白蛋白、總蛋白水平降低可增加腫瘤復發風險。