平臥位耳后小切口手術入路微血管減壓術治療面肌痙攣患者的效果

陳成,劉華,劉博,袁浩

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院 神經外科,河南 洛陽 471000)

面肌痙攣是一種緊張性障礙,主要表現為面部肌肉不自主地收縮或抽搐,導致面部扭曲或痙攣,可以分為原發性和繼發性兩種類型[1]。該疾病通常表現為一側或雙側面部肌肉抽動或收縮,可能包括眼瞼閉合、口角上翹、嘴巴扭曲、眼球不自主移動等[2-3]。面肌痙攣的常規治療方式包括肌肉松弛劑、肉毒桿菌素注射、手術和物理療法等,其中微血管減壓術是常用方式,但關于何種入路療效最理想目前尚未明確[4]。傳統側臥位乙狀竇后直切口入路特點是切口在顱骨后區域,可以直接進入顱內進行手術操作[5],其優勢在于可以直接操作面神經根部,解除責任血管壓迫后可以減輕或者消除面肌痙攣的癥狀,但解剖結構相對復雜,風險較高,術后恢復時間長,并且可能會出現一些并發癥,如感染、皮下積液等。平臥位耳后小切口手術入路特點是切口在耳后,對二腹肌溝周圍肌肉損傷少,甚至不損傷,同樣可以直接進入顱內進行手術操作[6],該方法更為保守,并且風險較低,因此被廣泛應用。基于此,本研究通過納入102例患者對兩種方式療效進行對比,旨在為患者治療方法的選擇提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年10月至2022年10月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院收治的102例面肌痙攣患者為研究對象。(1)納入標準:①術前診斷符合面肌痙攣診斷標準[7],且明確患側面神經受到周圍小血管壓迫;②術前未進行相關治療,包括球囊壓迫、射頻消融與肉毒素注射等;③年齡不低于18歲;④患者及家屬知情同意。(2)排除標準:①重要器官功能嚴重不全;②合并顱內占位;③中途退出研究;④認知障礙不能配合本研究。按隨機數表法將患者分為研究組(51例)與對照組(51例),兩組一般資料經統計學分析比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本項研究方案已取得醫院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

研究組接受平臥位耳后小切口手術入路,囑咐患者采取平臥位,將肩部墊高并將其頭部偏向對側,手術床對側旋轉20°,在耳后發際內橫標記小切口,切口于橫竇下方1～2 cm處,自乳突根部沿著枕骨大孔方向,與橫竇表現為20°夾角,切口長度約為6 cm。將皮膚、皮下、枕下肌肉逐漸切口并將骨面剝離,將患者右側枕骨鱗部、上項線、乳突后緣充分暴露,在乳突根部鉆1個孔,顱骨開窗3 cm×2 cm,使用“Y”形打開硬腦膜并暴露右側小腦半球。在顯微鏡輔助下釋放腦脊液,直至小腦塌陷,通過吸引器緩慢牽拉后將小腦打開,暴露橋小腦角區及面聽神經,找到責任血管后使用Teflon墊片將血管墊開。

對照組接受傳統側臥位乙狀竇后直切口入路,囑咐患者采取側臥位,保持頭高腳低,將頭部向對側旋轉,使乳突根部在最高點,將顳骨巖面與地面呈現垂直,使用頭架頭釘將頭部固定,在耳后發際內上方超過橫竇2 cm處進行標記,下方靠近下頜角,做一個長6～8 cm縱切口,其余過程與研究組一致。

1.3 觀察指標

(1)手術相關指標:比較兩組術前準備、麻醉、手術及住院時間。(2)臨床療效:完全緩解為癥狀消失;明顯緩解為癥狀基本消失,在特定情況下偶然存在癥狀;部分緩解為癥狀有所減輕但每日存在發作情況;無效為癥狀未改變或加劇[8]。總有效率為完全緩解率與明顯緩解率之和。(3)并發癥和復出情況。對比兩組體位并發癥發生情況。觀察患者復發(再次出現癥狀或加重)情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),但研究組術前準備時間、麻醉時間、手術時間均短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 療效

兩組組內不同時點總有效率比較,差異無統計學意義(P>0.05),且兩組術后1 d、3個月、6個月總有效率相比,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組療效比較[n(%)]

2.3 并發癥和復發情況

研究組術后并發癥發生率(33.33%)低于對照組(49.02%),差異有統計學意義(P<0.05)。研究組軀干皮膚發生率(13.73%)、頭皮(頭釘)發生率(19.61%)、頸肩部疼痛發生率(0)與復發率(0)均低于對照組(66.67%、100.00%、45.10%、7.84%)(P<0.05)。

3 討論

面肌痙攣屬于慢性疾病,對患者身心均造成顯著影響,可能影響日常生活和情感健康[9]。人們可能會避免與他人進行接觸或展示自己的面部,從而造成孤立和抑郁[10]。有些人可能會因為面肌痙攣而感到羞恥,這會導致心理上的負擔,進而影響社交能力[11]。因此,采取有效的治療措施對于改善患者個人狀態具有重要意義。

葉永青等[12]研究指出,行經乙狀竇后入路微血管減壓術是面肌痙攣或三叉神經痛患者常用的治療方式,但是該種入路方式對二腹肌溝出肌肉損傷較大,易造成術后刀口疼痛,皮下積液、感染等。本研究結果顯示,研究組術前準備時間、麻醉時間及手術時間均較對照組短。這是由于平臥位耳后小切口手術入路的切口在耳后,與側臥位乙狀竇后直切口入路相比,不需要側臥位和頭部改變,因此術前準備時間較短;其通過顯微鏡進行精細操作,小腦在自然重力影響下塌陷的更好,操作難度相對較低,因此手術時間也相應縮短[13]。術后3、6個月時,研究組臨床療效均較對照組好。究其原因在于:一方面,平臥位手術入路能夠避免直接損傷顱底關鍵組織,如海綿竇、蝶鞍等[14];另一方面,平臥位手術入路操作時能夠通過顯微鏡直接觀察到手術區域,并且創傷較小,術中出血量也相應較少,這些都有利于手術的精準性和安全性。除此之外,研究組并發癥發生率較對照組低,這可能是傳統的側臥位手術需要使用頭釘固定頭部,這容易引起頭皮、頭發和皮膚損傷等并發癥的發生[15]。而平臥位手術入路不需要使用頭釘,因此可以減少頭釘相關并發癥的發生。采用平臥位手術入路時,患者身體處于水平狀態,軀干受到的壓迫相對較小,從而減少了軀干皮膚疼痛、壓力性損傷等并發癥的發生,且還能減少面部肌肉的勞損和神經的壓迫,從而減少術后面肌痙攣和神經功能障礙等并發癥的發生。另外,傳統的側臥位手術入路需要將頭部向一側轉向,使得頸肩部在長時間的手術操作后會疲勞和酸痛[16]。而平臥位手術入路可以減少頸肩部負擔,因此可以降低頸肩部疼痛等并發癥的發生率。研究組術后復發率低于對照組,表明手術療效理想,這是因為采用平臥位耳后小切口手術入路時,切口位置更加隱蔽,手術創傷相對較小,這可以減少手術過程中對面神經及其分支的損傷,從而降低術后面肌痙攣的復發率,且該種入路方式,可以使手術區域得到更好的暴露,并有更好的視覺角度,提高了手術的精準度,這可以減少手術定位和操作中對周圍結構的傷害和損傷,進一步減少了術后并發癥的發生與復發。

4 結論

與傳統側臥位乙狀竇后直切口入路比較,對面肌痙攣患者采用平臥位耳后小切口手術入路在微血管減壓術中效果更理想,能夠縮短時間,降低體位相關并發癥與術后并發癥的發生風險,具有較好的手術安全性,值得臨床參考借鑒。