術(shù)前D-二聚體、凝血四項表達與急性心肌梗死介入治療后慢/無復流的關(guān)系

盧芳,杜偉鵬,魏棟,胡音音

(南陽市中心醫(yī)院 醫(yī)學檢驗科,河南 南陽 473000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的常用術(shù)式,多數(shù)患者經(jīng)PCI治療其冠脈供血得到有效改善,可獲得良好預后,但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)慢血流/無復流現(xiàn)象,導致患者術(shù)后不良心腦血管事件發(fā)生率增加[1-2]。臨床相關(guān)研究指出,AMI介入治療后慢/無復流患者一般存在凝血功能障礙和纖溶系統(tǒng)異常問題,患者治療過程中冠脈血管處可能并發(fā)血栓事件,造成患者術(shù)后冠狀動脈局部血液循環(huán)受損[3]。D-二聚體(D-dimer,D-D)是臨床診治血栓性疾病的重要生物學指標,在血栓性相關(guān)疾病中有高表達;凝血四項是現(xiàn)階段血栓性疾病常規(guī)檢查項目,對判斷術(shù)前篩查凝血系統(tǒng)功能、凝血系統(tǒng)病理變化具有重要意義[4-5]。鑒于此,本研究重點探究D-D、凝血四項與AMI患者PCI治療后并發(fā)慢/無復流的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性研究,經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,將2019年1月至2022年12月南陽市中心醫(yī)院行PCI的180例AMI患者納入此研究。患者及其家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 入選標準

(1)納入標準:①入院前1 a內(nèi)未接受冠脈支架植入或冠脈搭橋;②AMI符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]中的診斷標準;③首次發(fā)病;④發(fā)病到入院時間<12 h。(2)排除標準:①合并惡性腫瘤或惡性傳染病;②術(shù)前合并其他心臟疾病;③伴凝血功能障礙;④對對比劑過敏;⑤對支架材料以及相關(guān)抗血小板藥物不耐受。

1.3 方法

1.3.1AMI患者PCI術(shù)后慢/無復流的判定方法

在排除患者冠脈存在急性閉塞、殘余狹窄、痙攣或血栓形成等機械性梗阻的前提下,依據(jù)患心肌梗死溶栓實驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級為判定標準,將前向血流≤TIMI 2級判定為PCI術(shù)后發(fā)生慢/無復流[7]。

TIMI分級如下:TIMI 0級為冠脈造影結(jié)果顯示造影劑完全無法通過血管閉塞部位,遠端無前向血流;TIMI 1級為冠脈造影顯示造影劑可部分通過閉塞血管,但遠端血管不充盈;TIMI 2級為造影劑能夠完全充盈冠動脈遠端,但其充盈、清除的速度較慢;TIMI 3級為造影劑完全、迅速充盈遠端血管,同清除速率較快。TIMI分級由2名經(jīng)驗豐富、高年資的的檢驗科醫(yī)生共同商議確診。

1.3.2凝血四項、D-D檢測

術(shù)前采集患者空腹外周肘靜脈血,常規(guī)分離血清,采用半自動凝血分析儀(濟南愛來寶儀器設(shè)備有限公司,型號HF6000-4)檢測凝血酶時間(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測D-D水平。

1.3.3資料收集方法

統(tǒng)計患者一般資料,包括年齡、性別、心臟病家族史、基礎(chǔ)性疾病情況(高血壓、2型糖尿病)、體重指數(shù)(body mass index,BMI)(根據(jù)中國成人體重指數(shù)的分類建議劃分:18.5 kg·m-2≤BMI<24.0 kg·m-2為正常,24.0 kg·m-2≤BMI<28.0 kg·m-2為超重,BMI≥28.0 kg·m-2為肥胖[8])、全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events,GRACE)評分、冠狀動脈病變支數(shù)(單支、多支)、梗死部位(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死)、支架長度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 AMI患者PCI術(shù)后慢/無復流情況

270例AMI行PCI患者中并發(fā)慢/無復流51例,占18.89%(51/270);未發(fā)生慢/無復流 219例,占比81.11%(219/270)。

2.2 一般資料及D-D、凝血四項水平

與正常血流組閉比較,慢/無復流組患者GRACE評分、血清D-D、FIB水平高,支架長度長,APTT短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組TT、PT及其他一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

2.3 AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無復流的多因素分析

將上文中組間差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量,以術(shù)后慢/無復流發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),經(jīng)多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,GRACE評分、支架長度、血清D-D水平、血清FIB水平、APTT與AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無復流有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組D-D、凝血四項水平比較

表3 血清D-D、血清FIB、APTT與患者PCI治療后慢/無復流關(guān)系的logistic回歸分析

2.4 血清D-D、血清FIB、APTT對PCI術(shù)后慢/無復流的預測價值

以患者術(shù)后慢/無復流情況作為狀態(tài)變量(發(fā)生=1,未發(fā)生=0),納入血清D-D、血清FIB、APTT作為檢驗變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血清D-D、血清FIB、APTT預測AMI患者PCI術(shù)后慢/無復流的AUC均≥0.7。見表4。

表4 血清D-D、血清FIB、APTT對AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無復流的預測價值

3 討論

AMI是造成人體發(fā)生心源性猝死的重要因素。PCI具有其微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢,在AMI治療中有廣泛應用,其可實現(xiàn)有效疏通AMI患者狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,改善心肌血流灌注,成為AMI首選治療策略。但仍有部分患者血栓無法消散,靶血管難以得到有效的組織灌注,存在高血栓負荷導致PCI術(shù)后慢/無復流,預后不良風險高[9]。若能探尋相關(guān)影響患者術(shù)后慢血流/無復流的指標,則可為AMI患者術(shù)后慢血流/無復流防治措施供循證依據(jù),保證PCI療效。

臨床研究指出,血栓性事件以及凝血級聯(lián)反應與患者介入治療后冠狀動脈血流通暢度、冠脈血流量有著密切關(guān)系[10]。凝血四項、D-D作為臨床反映人體纖溶功能、凝血系統(tǒng)的重要生物學指標,現(xiàn)已逐漸用于外源性因子與內(nèi)源性因子濃度變化引起血液抗凝與血栓前狀態(tài)篩查中。本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血清D-D水平高、血清FIB水平高,APTT短是AMI患者PCI治療后發(fā)生慢/無復流的有關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學研究指出,高凝狀態(tài)和血栓高負荷狀態(tài)人體的血清D-D水平高,此時AMI患者在PCI行球囊擴張或支架釋放時會使脫落的血栓增多,繼而導致冠狀動脈微血栓栓塞發(fā)生,引起遠端動脈栓塞,最終引起PCI術(shù)后慢/無復流[11]。FIB是具有凝血功能的蛋白質(zhì),在組織和血管損傷期間會通過凝血酶酶促轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,后轉(zhuǎn)化為基于纖維蛋白的血凝塊,其水平異常升高會增加血液黏滯性和外周阻力,導致過度的血液凝固和血栓形成,同時PCI治療期間也容易產(chǎn)生較多的脫落血栓而導致遠端動脈栓塞,所以會導致PCI治療難度增大,血管難以完全疏通[12]。APTT是臨床測定患者內(nèi)源途徑凝血因子缺陷的常用指標,AMI患者APTT縮短提示患者冠脈血液處于高凝狀態(tài),容易造成血管痙攣以及冠脈微栓塞繼而導致PCI療效受損,導致術(shù)后慢/無復流風險增加[13]。

為進一步明確D-D、FIB、APTT在介入治療后慢/無復流中的預測價值,本研究繪制了ROC曲線,結(jié)果顯示,血清D-D、血清FIB、APTT預測PCI術(shù)后發(fā)生慢/無復流的AUC均≥0.7。由此,證實D-D、FIB,APTT不僅與AMI患者PCI治療后發(fā)生慢/無復流有關(guān),而且可用于AMI患者PCI治療后慢/無復流發(fā)生風險。因此,對于AMI行PCI治療患者,未來可考慮術(shù)前檢測D-D、FIB,APTT水平,通過觀察上述指標的變化,預測患者術(shù)后慢/無復流風險或可以此為治療靶點改善患者預后。

4 結(jié)論

血清D-D水平高、血清FIB水平高、APTT短與AMI患者PCI治療后并發(fā)慢/無復流存在一定關(guān)系,監(jiān)測上述三者水平有助于預測AMI患者PCI術(shù)后慢/無復流風險。