維持性血液透析患者左心室舒張功能不全的影響因素分析

王倩 劉建貞 高建 趙秀芹 孟雁欣

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病患者主要治療手段。有研究證實,慢性腎病患者心血管疾病發生率是普通人群的10～30倍,其中約 40% 維持性血液透析治療患者死于心血管疾病[1]。針對這一現象,心臟結構及功能改變是導致MHD死亡的獨立危險因素,左心室舒張功能不全(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)作為保留射血分數心力衰竭主要特征是最先出現的,也通常由于缺乏典型早期臨床癥狀不能及時控制影響心臟收縮功能而致死。本研究以多普勒超聲心動圖監測MHD患者舒張功能指標,對引起MHD患者LVDD危險因素進行探索分析,指導臨床中心血管疾病的防治,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在灤縣人民醫院血液透析中心規律進行MHD患者。

1.2 納入與排除標準 (1)入組標準:①年齡>18歲;②前臂動靜脈內瘺透析;③透析治療維持>3個月,3次/周,4 h/次;(2)排除標準:①透析治療前患有器質性心臟病;②超聲測量射血分數<50%;③體格肥胖或超聲顯示圖像質量差。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料:①臨床資料收集:性別、年齡、身高、體重、血壓、原發病、透析齡。②收集上述入組患者生化指標:血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血清尿素(UREA)、血紅蛋白(Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、C-反應蛋白(CRP)。

1.3.2 超聲檢測:應用飛利浦 EPIQ7C 超聲儀,X5-1心臟探頭,探頭頻率1.0～5.0 MHz。心臟超聲在完成透析治療后第2天完成。患者取左側臥位,充分暴露左前胸,連接心電圖。脈沖多普勒模式測量二尖瓣舒張期早期峰值流速(velocity E,VE),組織多普勒模式測量二尖瓣環隔側舒張早期運動速度(velocity e’,Ve’),計算VE/Ve’=E/e’。E/e’>15為截斷值作為LVDD簡單而有效的評估指標。

1.3.3 人體體液分析:血液透析前,取平臥位10 min,利用多頻生物電阻抗法測量受檢者水負荷(overhydration,OH)、總液體量(total body water,TBW)、細胞外水(extracellular water,ECW)、細胞內水(intracellular water,ICW)。

2 結果

2.1 臨床基本資料差異性比較 研究入組94例MHD 患者,以E/e’為標準將入組樣本分為2組:E/e’≤15 為非LVDD組患者 73例(77.66%);E/e’>15為LVDD組21例(22.34%)。2組間收縮壓(systolic pressure,SBP)比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 基本臨床資料

2.2 血生化指標及水負荷差異性比較 LVDD患者PA、Hb水平低于非LVDD組,OH高于非LVDD組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組其它血生化指標及體液差異分析比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 血生化指標差異分析

表3 體液差異分析

2.3 SBA、PA、Hb、OH于LVDD回歸分析 回歸分析顯示,其他變量固定的前提下,本研究證實OH是MHD患者發生LVDD的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 LVDD回歸分析研究結果

3 討論

透析通過去除尿毒癥患者體內毒素發揮治療作用,MHD指慢性腎衰竭患者在未經血液透析的尿毒癥狀態經過一段時期透析,逐步到平穩透析階段,到定期開展規律性透析治療的過程。與普通透析比較,MHD治療心血管事件發生率降低,但一項對持續1年以上MHD治療死亡患者尸檢心臟病理顯示不同程度心臟結構或功能異常,91%心肌組織經歷心肌間質纖維化-心肌順應減低-引起左心室舒張功能障礙的病理改變,最終發生心肺儲備功能下降,呼吸、循環、內分泌系統癥狀及體征[1,2]。這提示臨床如能早期發現左心室舒張功能障礙或是發生相關危險因素,可通過及時對抗可逆危險因素并進行糾正,有效降低MHD患者住院率及死亡率。

本研究出現左心室舒張功能異常者占24.47%,與既往尿毒癥患者左心室舒張功能障礙發生率[3]一致。我們分別對LVDD組及非LVDD組性別、年齡、透析齡、人體體液成分及相關生化指標進行了比較。2組患者Hb存在統計學差異。貧血作為引起左心室舒張功能異常的主要因素,Hb每降低10 g/L,充血性心力衰竭病死率及住院率即上升15%～20%[4]。Chirakarnjanakorn等[5]發現Hb與左心室舒張末期量及左心室重量成反比。MHD治療過程中促紅細胞生成素分泌不足及紅細胞破壞增加、壽命縮短、營養不良等因素加劇終末期腎病患者貧血狀況。及時糾正貧血可減少透析患者的死亡率,血紅蛋白≥110 g/L[6]。但值得指出的是,大規模臨床對照研究發現對于暴露于長時間貧血而心臟病變并處于終末期的患者,Hb達到正常對于心臟功能的改善已無意義,但可以改善患者的生活質量。

我國MHD患者高血壓發生率高達 80%,控制率卻僅為 25.5%[7]。我們研究LVDD組高血壓發病較非LVDD組差異有統計學意義(P<0.05)。高血壓既是MHD常見并發癥,也是引起左心室射血功能異常的因素之一。有效指導降壓治療,準確評估患者體液分布,可使部分無顯性水腫的高血壓血液透析患者獲益[8]。

我們研究中2組鈣磷代謝及血生化指標沒有并無顯著差異,我們認為這并不能排除上述因素對左心室舒張功能的不良產生影響。選擇MHD患者多為腎病終末期,疾病本身即存在內分泌、代謝等功能異常,既往研究中指出高血壓、糖尿病、容量超負荷狀態、血管鈣化、貧血及透析治療年限、方式等因素錯綜疊加對MHD治療患者心臟結構及功能存在影響[9]。因此我們認為心臟舒張功能異常也會受疊加因素影響。

OH狀態對透析患者生命質量、并發癥的發生率及預后影響極大。已有研究表明OH過多是引起肺水腫、心力衰竭、高血壓、水腫并發癥的原因之一[10]。我們對2組患者細胞內外水、體液及OH進行比較分析證實OH差異有統計學意義(P<0.05)。OH已有相關研究表明其是增加動脈硬度重要因素,也是MHD患者高血壓及左心室肥厚獨立危險因素,并是ESRD行血液透析或PD患者中獨立危險因素[11]。

我們以Logistic回歸分析發現上述OH是LVDD獨立危險因素。容量超負荷影響心室舒張功能,而心室舒張異常對容量負荷的耐受性下降,進一步加重容量負荷,形成惡性循環[12-14]。對于已有尿毒癥心肌損傷基礎的MHD患者,容量超負荷會從多方面加速LVDD進展,因此臨床中如合理控制的干體質量可降低心血管事件的發生。

因此,我們認為有效控制MHD患者OH是預防LVDD出現的有效手段,同時對于MHD患者應定期進行多普勒超聲心動圖檢查,以期早期發現、早期進行治療,提高患者的生存質量及延長生存期。