醫院醫保基金管理內部控制中的問題及對策

宮婷婷 昆山市第一人民醫院

2019 年6 月，國家醫保局啟動醫保DRG 付費試點，同年10 月公布了包括北京、天津等在內的29 個試點城市，制定相關制度。這標志著我國DRG 付費逐步朝規范化、標準化方向邁出關鍵的一步[1]。隨著國家重視程度的加強，各醫院紛紛落實醫保基金管理措施[2]，從相關研究來看，管理措施集中在宣傳、監管等方面，從內部控制角度開展相關研究的報道還較少[3]。文章從內部控制角度提出管理措施，旨在確保醫保制度的穩定性和可持續性、保障廣大參保人員的權益、提高醫保制度的運行效率、促進醫療衛生事業健康發展。

一、醫保DRG 付費改革背景下醫保基金管理內部控制的意義

（一）提高醫保基金執行力

醫院在發展過程中因種種因素的影響存在諸多內部矛盾。一是醫保制度的碎片化管理，因醫保服務范圍增加，管理難度相應增加。二是從醫院的角度來說，與醫保人數增加相對應的是醫保費用的不斷增加，但醫保統籌基金數額的增長速度跟不上醫療費用增加的速度[4]，再加之醫保管理人員服務意識有待增強，存在醫保違規行為，進而對醫院產生負面影響。對于醫保管理工作來說，加強醫保基金管理內部控制，有利于防范并有效化解醫院財務與經營風險，更好地做好醫保基金管理等工作[5]。

（二）保障醫保基金的安全管理

加強醫保基金管理內部控制，能全面檢查醫保基金使用的信息，規避運行中的潛在風險，發現醫保基金在使用中存在的漏洞，構建醫保基金運行安全網絡，提高醫保基金管理質量[6]。同時，開展醫保基金內部控制，還能提升醫保基金的安全性，降低醫保基金流失風險[7]。

（三）應對人口老齡化的需要

醫保基金是人民群眾的“看病錢”，是人民群眾健康生活的保障[8]。為了確保醫保基金的安全和合理使用，醫保基金管理內部控制必不可少。其不但能控制醫療費用不合理上漲，避免過度醫療現象，還能防止醫保基金的浪費和濫用，從而提高醫保基金的使用效率[9]。尤其是在當前人口老齡化的背景下，醫保基金管理內部控制的意義更加突出。老齡人口增加意味著人民群眾對醫療服務的需求增多，這必然會引起醫療費用增加，從而增加醫保基金的壓力。因此，對醫保基金進行內部控制更有必要，它能幫助醫療機構更好地應對人口老齡化的挑戰，提高醫保基金使用效率和醫療服務水平，保障人民群眾的身心健康[10]。

二、當前醫院醫保基金管理內部控制存在的問題

（一）內控意識有待提升

一是當前部分醫院落實醫保基金管理的內控環境有待完善，還未形成共同參與、互相監督的工作機制；且醫護人員參與內控工作缺乏積極性，醫護人員更側重于個人業務能力的提升，片面地認為內控工作是審計、財務等部門的工作，與自身關系不大，缺乏參與感，對醫保基金的使用不夠重視。對于醫保基金管理來說，僅靠管理層落實是遠遠不夠的，還需要醫護人員的積極參與，否則很難發揮作用。

二是醫院更重視自身發展及醫療安全等工作，對醫保基金使用的安全性不夠重視，也不關心醫保基金是否存在拒付、墊付資金能否按時撥付等。

（二）內控體系有待健全

一是醫保基金內控體系建設是一項系統工程，尤其是醫院在由經營型管理向精細化管理轉型的過程中，多數醫院根據上級文件要求建立了與醫保基金管理相關的內控制度，但在種種因素的影響下，醫院對這項工作的意義不了解，所以制定的內控制度未結合本單位實際，實際操作性有待提高，未充分應用內控制度規范臨床科室的各項業務活動，甚至造成醫療資源的浪費與費用的大量支出。

二是醫保基金的內控工作是一項跨科室與跨業務的工作，涉及藥品材料管理、醫院財務管理、醫療業務管理等多個方面，內容復雜，管理難度高，若缺乏明確的內控主體和健全的內控體系，內控工作就很難得到有效的開展和落實。

（三）財務及信息管理有待完善

從醫保基金管理的實踐來看，參保者病種多樣，醫保資金撥付涉及多個項目，再加之資金撥付手續煩瑣，進一步增加了醫保賬務管理的復雜程度，使得內控管理滯后。另外，醫院和醫保部門間權責分配不明，對平均費用、報銷比例等指標的設置有待完善，易產生推諉扯皮等問題，使醫院被動承擔拒付的責任，甚至使部分醫保應收款項變成壞賬、呆賬。

此外，隨著互聯網技術的興起，移動支付方式的出現，醫保存在多種支付方式，使得醫療收入核對困難；再加之收費窗口的工作人員缺乏對醫保政策的正確理解，造成個別人鉆財務空子而導致醫保基金流失等問題。

（四）缺乏內控管理的復合型人才

人員素質與內控制度的建立、實施、完善及監督都有密切聯系，從醫院醫保基金管理人員的綜合能力來看，相關人員的業務能力、工作能力與綜合素質有待提升，且醫院在相關技能培訓、職業道德教育等方面落實程度有待加強，在開展相關工作的過程中，易發生操作失誤，甚至出現資金挪用、貪污等違法違紀行為，影響醫療機構的健康發展。在全國聯網的新形勢下，尤其是隨著國家對醫保工作的重視，醫保基金規模的擴大，亟需組建一支精干、高素質的復合型醫保基金管理隊伍。

（五）信息監管體系有待完善

醫保基金的使用范圍非常廣泛，涉及藥品、醫療、護理及收費等方面，而從當前醫院的業務來看，人工核查明顯不能滿足醫院點多面廣的監管需求；加之醫院信息監管體系有待完善，難以對違規信息做到事前、事中及事后的全過程控制；再加之違規信息采集的滯后性，當月違規信息要到次月或數月后才由上級監管部門反饋得知，造成醫保基金監管的被動與醫保基金的流失。

三、醫院醫保基金管理內部控制的對策

（一）完善內部控制環境

第一，醫院領導及醫保部門的負責人要提高對內控工作的認識，明確醫保基金管理的必要性，強化內控意識，積極做好全員部署，理順各方關系，確保內控工作的順利實施。

第二，內控工作需要全體醫務人員的共同參與，因此應面向醫院全體醫護人員開展醫保基金管理內控宣傳、培訓工作，加大職業道德建設力度，全院上下統一思想，使該項工作深入人心，實現內控工作的全員參與，做到醫保基金對各項業務的全面覆蓋[11]。

（二）健全內部控制體系

第一，建立醫保基金使用分析制度。隨著醫保支付方式的更新，DRG 支付方式的使用也給醫院的發展帶來新的機遇與挑戰，醫保部門要明確臨床科室的醫保基金分析指標，確定分析內容，如醫保總費用、平均費用、病種、處方及醫保上報費用等，采取信息系統和人工分析相結合的辦法，提高分析結果的準確性。同時，醫院應定期或不定期地召開醫保基金使用情況分析會，對各科室的年度、季度、月度門診慢病醫保基金使用指標等情況進行環比及同比分析，結合醫保基金運行分析結果，就科室使用醫保基金的情況，結合臨床科室的意見提出整改建議。相關工作完成后，編制出分析報告，全面反映醫保基金使用與管理中的問題與漏洞，并將報告上報相關部門，由上級部門制定改進策略。

第二，建立健全醫保基金監測機制。醫保部門要加強對工作人員的培訓，要求全員精確掌握醫保政策法規，從而在工作中做到有的放矢。同時，醫保部門要加強對醫療安全、信息、財務、藥品及耗材等的監管，對異常診療、異常用藥等情況要及時預警，并制定完善的管理制度，對醫護人員的醫療服務及用藥情況等考核指標予以公示，并采取績效考核的形式，將考核結果與員工薪酬掛鉤，引導醫護人員嚴格按照醫保基金管理制度操作。

第三，嚴格落實監管主體責任。醫保基金監管的主體包括本部門、同級、上級部門及獨立第三方，其中獨立第三方的監管成本最高，本部門很難做到客觀監管，所以監管主體應盡量選擇同級或上級部門。在醫保基金管理體系中，內部風險管理是重要環節，監管主體要通過各種風險分析方式進行持續性風險評估，并對其中的薄弱環節采取措施規避風險，完善內控制度，降低潛在風險。

（三）強化醫保基金管理內部控制信息化管理

結合醫院信息系統，對醫保基金管理的日常工作、風險識別及評估進行實時監管，如建立醫保查詢系統，對單病種、病歷、用藥情況及明細費用等情況進行實時監管；再如，與醫院處方系統共享信息，對醫生開處方情況進行監管，從而對特殊病種及藥品醫保費用進行有效控制。

此外，醫院還要提高信息系統的利用率，如用來進行數據的采集和處理、搭建模型分析數據平臺等，根據模型分析為醫保管理提供有效的數據支持，從而提高醫保分析和管理等能力。

（四）培養復合型內部控制人才

做好醫保基金的內部控制，需要培養復合型高素質人才，實現信息化管理。

第一，管理人員要具備一定的醫療專業技術知識。

第二，相關人員要就信息化建設進行調研，根據醫患需求制訂信息化建設方案，同時要求工作人員掌握一定的信息化技術，對項目建設提出意見或建議。

第三，醫保基金信息管理系統要想有序運行，人才是關鍵因素。醫院人力資源部門要制訂完善的培訓計劃，聘請專業人員對相關人員進行培訓，內容包括醫療知識、管理經驗及信息化技術等知識，同時采取措施加強考核，確保培訓落到實處，促進員工素質的全面提升，以更好地做好信息化工作。

（五）構建智能化監管體系

隨著智能技術與大數據技術的發展，在海量信息中甄別、篩選出可疑、違規違法信息將成為醫保基金監管的常態，所以醫院要以信息化建設為契機，構建預警告知體系，對醫保基金的使用進行事前、事中及事后的全方位監管。醫院要開發實名認證系統，確認參保人員的身份，避免冒名頂替等問題發生。醫院通過構建智能化監管體系提高醫療服務質量，并對參保人員的就診數據進行信息采集及違規行為攔截等，提高醫保監管效率與質量，盡量減少不合理費用發生，提高醫保基金的監管質量。

四、結語

隨著醫療衛生事業的發展，醫療保障水平的不斷提高，醫保基金籌集規模也在不斷擴大，但由于信息技術的發展不均衡、人口老齡化等問題的存在，醫保基金的使用也面臨較大的壓力。在此背景下，確保醫保基金安全不僅與廣大參保人員息息相關，還關系到醫療行業的長遠發展，更關系到我國醫保制度的健康發展。所以醫院等部門要加大對醫保基金的管理及監督力度，切實維護參保人員的合法權益，提高醫保基金的使用效率。