基于標本理論探討重復經顱磁刺激聯合中藥治療失眠癥

張惠兵 黃生輝 岳晶晶 李昕蓉 張 潔 鞏 婷 趙劍華 劉志軍 寇賢麗

(1 濮陽市人民醫院,濮陽,457000; 2 甘肅省中醫院,蘭州,730050; 3 甘肅中醫藥大學,蘭州,730000; 4 甘肅中醫藥大學附屬醫院,蘭州,730000)

失眠癥是臨床的常見病、多發病之一,主要表現為難以入睡或難以保持睡眠,從而導致白天的精神或身體功能受損[1]。長期失眠不僅易產生乏力、記憶力減退等影響,還會誘發精神心理疾病、心血管疾病等,給個人和社會帶來了沉重的負擔[2]。近年來,國內外研究顯示,全球約10%～30%的人口受其影響,且隨著社會節奏的加快,失眠癥的發病率呈逐年上升趨勢[3-4]。

1 標本理論

標本理論源于《黃帝內經》,歷代醫家對其有較多認識[9]。《景岳全書》指出“病有標本者,本為病之源,標為病之變”。《黃帝內經·素問·標本病傳論》曰:“知標本者,萬舉萬當,不知標本,是為妄行。”中醫學標本理論是中醫整體觀的具體體現,是用來概括事物現象和本質的相對概念,本是事物的主要矛盾,標是事物的次要矛盾[10]。就疾病先后而言,舊病為本,新病為標;就正邪關系而言,正氣為本,邪氣為標;就失眠癥而言,以具體癥狀為標,以陰陽失交基本病機為本。疾病的標本關系反映其輕重緩急,找出其主要矛盾或矛盾的主要方面,采取對應的治療,可獲得理想的治療效果。

2 rTMS治療失眠癥

2.1 失眠的現代醫學認識 現代醫學認為,失眠癥是睡眠障礙的一種表現形式[1],是由于入睡或睡眠持續困難導致睡眠質量和睡眠時間下降,以致不能滿足日常生理和體能恢復的需要,影響其正常社會功能的一種主觀體驗[3]。失眠的發生機制較為復雜,目前主要有睡眠覺醒周期、神經生物學機制及過度覺醒假說、下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic Pituitary Adrenal Axis,HPA軸)功能障礙等幾種認識[1,8]。失眠癥患者通常會出現中樞和外周神經系統生理性的興奮性亢進[3]。研究表明,失眠患者中樞神經系統中參與睡眠-覺醒調節的相關腦核團神經元的活動更強,代謝更活躍[11]。

2.2 rTMS治療失眠癥的研究進展 rTMS作為一種無痛、無創的腦刺激技術,常用于各種神經精神疾病和認知障礙[12-13]。rTMS通過某種重復形式出現的脈沖序列,對神經興奮性和皮層功能產生調節作用[7]。低頻rTMS利用磁場原理,調整睡眠障礙患者大腦皮質的高度興奮狀態,發揮抑制作用,抑制其興奮神經,改善睡眠[12]。值得注意的是,rTMS在大腦中產生磁場的路徑和強度取決于許多參數,如磁脈沖波形,刺激的強度、頻率和模式,線圈的形狀和方向等[7]。rTMS治療失眠具有無依賴性、可連續作用等優點,不但能夠改善睡眠質量,還更符合患者對安全性的需求[14]。

盡管rTMS治療失眠癥機制尚未明確,但由于其臨床效果顯著,深受廣大患者青睞,故其成為失眠癥的重要新型治療方式[8]。目前rTMS治療失眠的有效性日漸受到關注,然其治療機制尚未明確。相關研究表明,rTMS可通過影響突觸可塑性、增加腦源性神經營養因子(BDNF)和γ-氨基丁酸(GABA)的水平并降低皮層興奮性、增加松果體褪黑素的分泌等機制改善睡眠結構,降低失眠癥患者的過度覺醒水平,有效改善患者的睡眠質量和日間功能[11,15]。

3 中藥治療失眠癥

3.1 失眠癥的中醫認識 失眠癥,中醫學中稱之為“不寐”“不得臥”“目不瞑”等。《黃帝內經》中記載“晝精而夜瞑”,睡眠是人們對自然界晝夜規律的生理適應[5]。《黃帝內經·靈樞·寒熱病》指出“陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目”,中醫認為不寐的基本病機為陽盛陰衰、陰陽失交[10],病位主要在心,與肝脾腎密切相關。《黃帝內經·靈樞·營衛生會》云“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不暝”,治療原則為補虛瀉實,調整陰陽、安神定志。

3.2 中藥治療失眠癥的研究進展 中藥在失眠癥的治療中具有療效顯著持久、安全、經濟、不良反應小的獨特優勢,是臨床中不可或缺的重要方法[16]。中藥治療失眠不僅顯著提高臨床療效,還可以調節臟腑功能,維持機體陰陽平衡。相關研究提示,中藥可通過調節5-羥色胺等神經遞質的水平[17-18]、抗氧化應激[19]、改善大腦線粒體ATP含量等機制改善睡眠癥狀[20],降低中醫證候評分。林國平[21]運用黃連溫膽湯加減治療痰熱內擾型失眠,觀察組總有效率高達97.14%,療效顯著;呂姝婷等[22]采用安神湯治療肝郁氣滯型失眠,發現中藥觀察組總有效率明顯高于西藥對照組,且無明顯不良反應。雖然中藥治療失眠的相關研究不少,但都普遍存在質量不高、樣本量偏小、對照組設置不合理等問題。此外,針對失眠癥病程綿長、反復發作、病因病機復雜等特點,今后應注重多臟腑調理的復方和方便服用的丸劑、顆粒劑等方面的研究[16]。隨著現代醫學的進步,新的治療手段不斷出現,臨床應結合現代科學的手段和中醫藥寶貴的理論基礎,為失眠患者提供更好的療效。

4 rTMS聯合中藥治療失眠癥

4.1 rTMS聯合中藥治療失眠癥的研究進展 近年來,有關rTMS聯合中藥治療失眠的研究報道日益增多。路寬等[23]通過觀察中醫療法聯合TMS對失眠癥的治療效果發現,怡神助眠湯聯合經顱磁刺激治療者的治療滿意度明顯高于單用怡神助眠湯治療者。高千仞和羅京[24]探討rTMS治療不寐(痰熱內擾型)的臨床療效,發現治療后觀察組(rTMS+溫膽湯組)中醫證候評分低于對照組(溫膽湯),有效率高于對照組。嚴年文和黃蘇萍[25]發現rTMS聯合丹梔逍遙散可改善肝郁化火型失眠患者睡眠質量和中醫癥狀。王曉光等[26]探討低頻rTMS聯合寧心湯治療肝郁脾虛型失眠的臨床療效,通過起效時間、中醫主證療效、遠期療效等評價手段,發現聯合療法具有良好的療效,且不良反應發生率較低。此外,前期的研究通過觀察rTMS聯合佛手養心湯治療陰虛血疲型失眠癥患者療效,得出rTMS聯合佛手養心湯療效更佳[27]。綜上所述,rTMS聯合中藥治療的臨床療效及不良反應均優于單獨治療,且遠期療效好。

rTMS聯合中藥治療失眠癥,不僅運用傳統中醫的理論特色,還利用物理因子促進血液循環,標本同治,達到理想的療效[2]。越來越多的研究提示,rTMS聯合中藥治療失眠癥可以進一步提高臨床療效,快速緩解失眠狀態,提高患者的依從性,但仍存在臨床研究設計不夠合理、樣本量少等問題,值得進一步研究與探討。相信隨著臨床與試驗機制研究的不斷深入,rTMS聯合中藥治療失眠將有更廣闊的前景。

4.2 rTMS聯合中藥治療失眠癥的標本理論探討 正如《傷寒論》云“所謂急則從標治,而緩則從本治也”,治療中,有緩則治本,急則治標,標本兼治3種原則。標本兼治是在標病與本病錯雜并重時采取的一種治則,失眠癥的治療往往需要標本兼治。在失眠癥的治療中,本研究認為應“急則治其標”,用rTMS快速改善失眠的癥狀,可治其“標”,可以更快地建立睡眠周期,患者依從性好,有利于后期的治療,提高臨床療效;“緩則致其本”,用中藥辨證論治從根本病因上治療失眠,可治其“本”。此外,臨床上失眠的患者常常存在多種矛盾相互轉化,本虛標實互為因果,標本兼顧使rTMS聯合中藥在失眠治療中發揮重要作用。rTMS聯合中藥治療失眠癥不僅可以快速改善失眠癥狀、增加患者依從性,并且針對病機調節臟腑功能,恢復陰陽平衡,提高了遠期的臨床療效[23]。

rTMS治其“標”主要體現在2個方面:一是通過抑制大腦皮質興奮性等機制快速改善失眠癥狀[15];二是對于痰、瘀等病理產物有一定的影響,可以更快地建立睡眠周期,增加患者依從性[24]。然而對于治療后的遠期療效、失眠癥的復發概率,以及再次發生失眠癥時的TMS治療方案尚缺少研究。因此,本研究認為單純使用rTMS來改善失眠癥狀,不能保證長期療效,沒有從根本上調整患者機體功能,解決失眠的病因。目前有關rTMS治療失眠癥的機制尚未完全明確,優化線圈設計、刺激部位、刺激強度、刺激頻率、刺激持續時間等需要進一步規范,解決這些問題是提高rTMS治療效果的關鍵所在。

《黃帝內經》在治療疾病的原則中首先強調了“本”,治病的目的就是達到陰平陽秘[10]。中醫藥治療其“本”,就失眠癥而言,病機為“本”;就病機而言,陰陽及臟腑功能為“本”。因此,中醫藥治療“本”的內涵就是針對其病機,調節陰陽及臟腑功能,達到氣血調和、陰平陽秘的效果。中醫藥治療失眠以辨證施治、整體觀念和治病必求于本的理念,做到了因時、因人制宜,針對不同階段的不同證候,加減遣方用藥達到最佳療效。中醫治療失眠秉持治病求于本的理念,從根本上調整機體狀態以達到治療失眠的效果,其伴隨的癥狀亦可改善,而非rTMS單純改善失眠單一癥狀。然而,中醫藥辨證論治失眠癥具有個體化特點,證型復雜,流派眾多,需要醫務人員積累豐富的經驗。故今后在繼承各流派學術思想的基礎上,應進一步規范該領域治療體系的標準,為臨床工作者提供可靠的理論支持。

5 小結與展望

rTMS聯合中藥分別從標、本兩方面治療失眠,療效確切穩定,安全性好,患者接受度高,使標本理論在失眠癥中發揮出巨大價值。目前rTMS聯合中藥治療失眠癥成為臨床中重要的干預方法,研究報道日益增多,但在推廣運用方面仍存在一些不足。因此,今后應進一步規范rTMS聯合中藥治療失眠癥的標準,無論是從理論還是臨床角度都需深入研究與探索。相信,立足中醫藥特色,結合現代科學手段,對失眠癥進行系統的研究,能為廣大患者帶去福音,為臨床治療提供參考。

利益沖突聲明:無。