脈沖射頻聯合肉毒毒素A治療帶狀皰疹后神經痛的臨床研究

趙元哲 王 冰 周 琪 王東陽

（1.赤峰市醫院疼痛科，內蒙古 赤峰， 024000；2.赤峰學院附屬醫院生殖醫學科，內蒙古 赤峰， 024000）

帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是因機體感染帶狀皰疹病毒導致周圍神經被破壞引起的疼痛，這種疼痛多表現為針刺樣、燒灼感、瘙癢感等[1-2]。PHN 的發病率與年齡呈正相關，70 歲以上的帶狀皰疹患者超過半數會發展為PHN，部分患者疼痛可持續數年之久[3]。PHN 的發生機制復雜，長期的慢性疼痛引起中樞、外周敏化等使PHN 難以治愈[4]。目前，尋求一種有效的治療方案緩解PHN，降低疼痛對患者的折磨是疼痛科醫生面臨的一大難題。脈沖射頻（pulse radio frequency，PRF）是通過特定穿刺針將電流傳導至受損組織或神經，使局部組織溫度升高，調節受損神經。PRF對神經纖維沒有破壞作用，不損傷神經，現階段已成為治療PHN 常用的微創神經調理技術[5-6]。但對于皮損嚴重區域及神經末梢分布區，PRF 常難以完全覆蓋疼痛區域且遠端神經受損后修復過程緩慢，單獨應用PRF 并不能使患者滿意。局部注射肉毒毒素A 能抑制痛覺信號的傳遞，對緩解PHN 局部疼痛具有較好的效果。本研究探討脈沖射頻聯合肉毒毒素A治療PHN，觀察治療后疼痛減輕情況，并進行近遠期臨床療效比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2021 年11 月在赤峰市醫院確診為帶狀皰疹后神經痛患者130 例，根據入組標準最終選擇胸段和腰段PHN 患者共60 例，按照隨機數表法分為治療組（30例）和對照組（30 例）。兩組患者入院至術前一般資料如年齡、性別、病程、鈣通道拮抗劑使用次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究已通過赤峰市醫院醫學倫理委員會批準且患者知情同意并簽署同意書。本研究共收集PHN 患者60 例，術后6 個月內電話隨訪未出現失訪人員。

表1 兩組患者一般資料比較 ［（±s）/n（%）］

表1 兩組患者一般資料比較 ［（±s）/n（%）］

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1.2 納入與排除標準

納入標準： ①年齡≥50 歲；②病程1～3 個月；③皰疹區域分布于胸、腰端；④數字評分法（numerical rating scale，NRS）評分≥4 分； ⑤已使用過阿昔洛韋或伐昔洛韋抗病毒藥物、神經營養藥和鈣通道拮抗劑；⑥未接受過神經射頻治療。

排除標準：①糖尿病患者血糖控制不佳者；②合并嚴重心肺肝腎疾病；③穿刺部位有皮膚感染；④出、凝血異常；⑤有精神疾患不能配合者。

1.3 方法

對照組根據PHN 受損神經支配階段確定病變神經根進行42℃脈沖射頻治療，脈沖射頻時間為6 min；治療組在對照組治療基礎上于皮損疼痛嚴重區域進行肉毒毒素A 注射。

兩組患者術前完善常規檢查，輪椅推入復合手術室，溫毯保溫。囑患者俯臥位，胸下或腰下墊一軟枕使脊柱保持水平狀態，使用消毒鋪巾對皮膚進行常規消毒，大致暴露術前根據皰疹皮損區域定位受累神經根所在椎間孔節段，C 形臂透視前后位確定需脈沖射頻治療的椎體及椎間孔。穿刺靶點前后位調節到顯示屏中央處，將C 形臂向頭側或尾側傾斜使椎體下終板前后緣重疊成一條直線。胸段PHN 患者正位進針，側位間斷透視防止穿破胸膜造成氣胸。腰段PHN 在上述定位完成后，將C 形臂向患側傾斜20°，根據影像調整傾斜角度直至顯露“蘇格蘭狗”投影，穿刺點選擇其頸部下方，進針方向與放射線方向平行。最終透視下射頻針進針位置側位像在椎間孔上1/3 處，正位像在椎間孔外緣。射頻電刺激：針尖到達靶點位置后，進行感覺測試，設置參數為0.3～0.5 V 50 Hz，反復刺激誘發刺激區域為皰疹皮損區域；運動測試，設置參數為0.5～0.1 V 50 Hz，復制出相應神經支配區域的肌肉抽搐。脈沖射頻（生產企業：美國Cosman 公司，型號：RFG-1A）參數如下，針尖溫度設定為42℃，頻率2 Hz，脈寬20 ms，電壓45 V，作用時間360 s。射頻結束后回抽無血無液注入造影劑后可見神經根顯影及沿硬膜外腔擴散。通過穿刺針注射消炎鎮痛液[7]（2%利多卡因2 mL+甲鈷胺1 mL+倍他米松1 mL+0.9%氯化鈉2 mL），每個神經根節段注射2 mL。

肉毒毒素A（BTXA），-20 ℃冰箱保存，使用時加入0.9%氯化鈉注射液10 mL 進行稀釋，稀釋后最終濃度為10 U/mL。根據術前標記的患者主要痛覺超敏區域及色素沉著嚴重區域，沿皮損處注射肉毒毒素A。劑量：每個標記部位注射0.1 mL 5～10 U，注射點間隔距離1.5 ～2 cm，用藥量單次不超過100 U。治療結束后外敷料覆蓋傷口，觀察10 min，無不適后送回病房。

1.4 觀察指標

參照國際疼痛研究指導標準，記錄兩組患者一般情況，如性別、年齡、病程時間等。主要觀察指標：分別在術前1 h及術后第1 周、3 個月和6 個月時使用NRS 評分評價兩組患者的疼痛緩解情況，使用阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評價兩組患者的睡眠狀況。

NRS 以0 分為無痛，10 分為劇痛，對患者疼痛情況進行評分。AIS 用于睡眠狀況的評估，共8 個問題，每個問題的評分分別為 0、1、2、3 分，總分＜4 分表示無睡眠障礙；總分4～6 分表示可疑失眠；總分6 分以上表示失眠。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組內前后比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

射頻治療過程中兩組患者影像下穿刺針穿刺到位，電極位置良好，兩組患者50 Hz 感覺測試，0.3 V 內均能誘發出原皮損疼痛區域的痛感；2 Hz 運動刺激測試，0.5 V 內均可見相應神經支配區的肌肉顫動。兩組患者治療前NRS 和AIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1 周、3 個月、6 個月時的NRS 評分均明顯低于治療前（P＜0.05）；兩組患者術后1 周、3 個月、6 個月時的AIS 評分均明顯低于治療前（P＜0.05）。兩組患者術后1 周、術后3 個月、術后6 月的NRS 評分結果比較，治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后1 周、術后3 個月、術后6 月的AIS 評分結果比較，治療組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后NRS、AIS 評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者手術前后NRS、AIS 評分比較 （±s，分）

注：與同組術前1 h 相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05。

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3 討論

PHN 是因帶狀皰疹病毒侵犯感覺神經導致中樞或外周神經敏化引起的燒灼樣、刀割樣痛或閃電樣痛，感覺過敏或超敏等。這種異常疼痛對患者身心和生活造成困擾，嚴重的疼痛分布區域不能被衣物觸碰[8]。流行病學調查顯示PHN 的發病率在10%左右，腫瘤、免疫缺陷以及老年患者發病率更高且疼痛的程度更重，持續時間更長。PHN 的發生機制從病理改變方面表現為背根神經節及神經纖維持續的炎性反應導致神經脫髓鞘改變，病變嚴重者甚至累及中樞神經系統[9]。炎性反應在神經周圍持續作用引起傳入纖維變性壞死，引起繼發性中樞神經元興奮性升高，以上所述均為PHN 相關的病理生理改變，PHN 導致疼痛持續存在的原因也跟其密切相關。脊髓背根神經節是傳導疼痛的初級神經元，外周感受器受到疼痛刺激后傳遞至脊髓背角，脊髓背角通過相應的中間神經元傳遞至丘腦和大腦。因此，治療靶點距離背根神經節越近，疼痛緩解效果越好[10]。脈沖射頻技術在臨床上治療神經病理性疼痛應用廣泛，其工作原理是由射頻儀間斷發出脈沖式電流傳導至射頻針的裸露端，在針尖暴露端形成高電壓，脈沖射頻同一周期內高電壓電流持續20 ms，之后有480 ms 的相對靜息期使得電極尖端溫度保持42℃。通過磁場效應和熱效應調節神經，且對周圍組織及神經功能不造成損害[11-13]。另外脈沖射頻能夠起到松解神經、消除機體炎性反應等治療作用。

肉毒毒素A 在多個學科領域應用廣泛，在神經病理性疼痛方面，如對慢性偏頭痛、原發性三叉神經痛和PHN 等有一定的治療效果，臨床上對肉毒毒素A 用于治療神經病理性疼痛的研究日益廣泛[14-16]。BTXA 治療PHN 通過多種途徑，主要有以下方面：①作用于神經突觸膽堿能運動神經的末梢，干擾神經遞質的釋放，抑制鈣離子內流，乙酰膽堿不能分泌到作用部位，導致肌纖維不能收縮從而使肌肉松弛[17]；②作用于突觸減少病變組織氨基酸、降鈣素基因相關肽、神經肽類等遞質的釋放，降低神經源性炎性反應的程度；③逆向傳入中樞神經系統，抑制神經元激活，從而抑制中樞敏感化，緩解疼痛。

本研究顯示治療組患者術后1 周、3 個月、6 個月時NRS 及AIS 評分均明顯低于對照組，說明單獨采用背根神經節脈沖射頻的治療辦法并不能夠有效緩解神經損傷所致的疼痛。究其原因是因為射頻脈沖對近端神經有較好的治療作用，但遠端神經因炎性反應的持續作用，導致傳入纖維變性壞死，單獨依靠脈沖射頻治療不足以緩解疼痛。另一方面脈沖射頻刺激神經所誘發的異感強度在神經出椎間孔附近及周圍較強，但到達皮膚末梢區域后這種刺激會逐漸減弱。BTXA下調突觸前膜乙酰膽堿的釋放使局部肌肉松弛，從而減輕了神經激惹現象，同時能夠直接抑制受損組織致痛物質等遞質的釋放，更好地緩解神經病理性疼痛。Chen L 等[18]通過隨機對照試驗比較了脈沖射頻術和BTXA 皮下注射的治療效果，研究結果顯示兩種治療方式的臨床效果相當，但脈沖射頻術更適合大范圍疼痛患者，對于有燒灼樣痛的患者更傾向于選擇BTXA 治療。本研究在PHN 患者疼痛嚴重區域進行BTXA 皮下注射，通過不同治療機制來治療神經損傷所致疼痛，緩解疼痛效果更明顯。Kim K 等[19]報道帶狀皰疹90 d 之內脈沖射頻療效優于慢性期，對于3 個月以上慢性期患者進行射頻治療，疼痛完全緩解率僅55%。本研究采用脈沖射頻聯合肉毒毒素A 局部注射治療，術后3 個月和術后6 個月患者疼痛均得到了明顯的緩解。羅凱[20]探究脈沖射頻聯合外用利多卡因凝膠貼膏治療效果，通過比較結果發現兩組患者疼痛治療前VAS 評分無明顯差別；但治療6個月后兩組患者疼痛均有減輕，聯合組比單獨脈沖射頻效果更好，差異有統計學意義（P＜0.05）。在睡眠質量方面，兩組入睡時間、睡眠時間等方面無明顯差異；治療6 個月后，兩組患者睡眠質量均有改善，且藥物聯合組睡眠質量更好，差異有統計學意義（P＜0.05）。以上研究與本研究結果相近，說明單靠脈沖射頻并不能夠完全緩解患者皰疹后遺留的疼痛癥狀。這提示PHN早期接受脈沖射頻治療緩解疼痛效果更好，對于后期疼痛的發生具有預防作用，這是因為射頻能夠干擾脊髓背根神經節的疼痛信號向中樞神經系統的傳遞，松解神經周圍組織，降低神經損傷導致的周圍炎性反應，延緩神經病理性疼痛的進一步發展。

綜上所述，采用脈沖射頻聯合肉毒毒素A 局部注射治療緩解PHN 患者的疼痛比單獨使用脈沖射頻的治療效果更好。