基于傾向值匹配法分析胃癌患者鼻胃管減壓與術后肺部感染發生的相關性*

高俊，王冬梅，謝小艷，楊茗蘭，李建

（綿陽市第三人民醫院·四川省精神衛生中心，四川綿陽，621000）

胃癌是全球高發病率及病死率的腫瘤之一，分別占所有癌癥發病率和病死率的第5 位和第3位，肺部感染是胃癌術后常見的并發癥，其發生率為 1.8%～18.1%［1］。胃癌術后肺部感染的發生可使患者住院時間延長、增加住院費用，甚至發展成為呼吸衰竭，進而導致患者術后早期死亡。研究發現［1-3］，胃癌術后肺部感染的因素眾多，包括患者年齡、吸煙史、肺功能及手術方式、手術時長和術中出血量、胃管留置時間等。鼻胃管減壓（nasogastric decompression，ND）可以減少術后惡心、嘔吐、誤吸和吻合口漏，從而幫助患者康復［1-4］。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）臨床研究的開展，腹部擇期手術后鼻胃管減壓的必要性受到了質疑［2-5］。然而，目前尚缺乏鼻胃管減壓與肺部感染的因果關系研究。隨機對照實驗是在理想條件下最大程度地保證受試對象的同質性、組間的可比性，是驗證“因果關聯”證據等級最強的研究類型，但由于研究設計趨于理想化，其結果的外推性較差［6］。傾向值匹配法（propensity score matching，PSM）是一種較為常見的對非隨機分組數據進行處理的統計學方法，可保證了組間除研究因素外其他混雜因素均衡可比，使研究結論更可信［7］。本研究采用PSM 平衡混淆因素，分析鼻胃管減壓對胃癌患者術后肺部感染發生的影響，為改善胃癌患者術后臨床結局提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2021年1月在本院住院行胃癌根治術患者的臨床資料。納入標準：①首次行胃癌根治術；②術后經病理組織學檢查確診為胃癌；③數據完整。排除標準：①胃良性腫瘤或間質瘤僅行局部切除術；②術前合并幽門梗阻；③晚期腫瘤因并發癥行姑息性切除術；④化療后再手術者；⑤聯合開胸手術者。根據經驗估算法估算樣本量至少是研究變量的10～20 倍［8］，本研究納入一般人口學變量9 個與多維度疲勞量表1 個共10 個變量，因此估計樣本量為100～200 例，考慮20% 的樣本不合格率，擬納入120～240 例。本研究共納入221 例患者，按是否行鼻胃管減壓分為鼻胃管減壓組127 例及無鼻胃管減壓組94例。本研究設計遵循赫爾辛基宣言，并通過醫院倫理委員會批準（倫理批號2018-005），所收集的患者資料僅用于此次研究，對患者資料嚴格保密。

1.2 方法

1.2.1 留置鼻胃管情況患者入院后完善術前檢查及腫瘤評估，如評估無法行根治性手術則行化學治療或靶向治療。對腫瘤位于胃食管結合部及胃體上部者行根治性全胃切除術，重建采用離斷式或非離斷式Roux-en-Y吻合，對腫瘤位于胃遠端者行根治性遠端胃切除術，重建采用畢Ⅱ式吻合。2017年1月至2019年1月在本院住院行胃癌根治術患者在術前由護士在清醒狀態下置入鼻胃管，術后根據患者恢復情況拔除；2019年2月至2021年1月在本院住院行胃癌根治術患者術前不再常規留置鼻胃管，如術中胃內容物較多影響手術，臨時置入鼻胃管于手術結束時拔除。

1.2.2 資料收集參考既往研究［1-4，9-13］自行設計患者一般資料收集表，內容包括性別、年齡（分為＜60歲組，≥60歲組［1］）、吸煙史、體質量指數（body mass index，BMI）、術前合并癥（糖尿病、心臟病、尿毒癥、阿爾茲海默癥和慢性阻塞性肺病）、胃切除范圍（全胃切除和遠端胃切除）、手術方式（腹腔鏡和開腹）、手術持續時間（＜180min及≥180min）、圍術期輸血情況及病理分期。低體重：BMI＜18.5kg/m2；正常：18.5～23.9kg/m2；超重：24.0～27.9kg/m2＜BMI≤28kg/m2；肥胖：BMI≥28.0kg/m2［14］。

1.2.3 肺部感染的診斷標準新出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現膿痰；發熱；肺部實變體征和／或干濕性啰音；血常規提示WBC＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移；胸片或胸部CT等影像學檢查出現片狀、斑片狀陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。臨床診斷病例描述為以上1～4項中任何1項加上第5項陽性，并排除肺結核、肺感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等可診斷為肺部感染［15］。

1.3 傾向值匹配法

本研究為非隨機臨床觀察性研究，為進一步證實鼻胃管減壓與胃癌術后肺部感染之間是否為因果關系，采用傾向值匹配法，將兩組資料中的年齡、性別、吸煙史、BMI、術前合并癥、病理分期、胃切除范圍、手術方式、手術持續時間、圍手術期輸血情況共10 個協變量進行1：1 配對匹配，即采用傾向指數無放回卡鉗匹配法均衡組間的基線，卡鉗值設為0.05［16］。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。通過Logistic 回歸分析方法探討影響胃癌術后肺部感染發生的因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者匹配前后基線資料比較

匹配前鼻胃管減壓組127 例，無鼻胃管減壓組94 例，兩組患者在手術方式、胃切除范圍及手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間分布不均衡。采用 PSM 法以無鼻胃管減壓組為基準匹配成功后，兩組患者各75 例，匹配后兩組患者所有協變量達到均衡（P＞0.05），結果見表1。

2.2 匹配后兩組患者術后肺部感染發生率比較

傾向值匹配后，患者術后肺部感染總發生率為12.0%（18/150），其中無鼻胃管減壓組肺部感染發生率6.7%（5/75）低于鼻胃管減壓組肺部感染發生率17.3%（13/75），差異有統計學意義（χ2=4.040，P=0.038）。

2.3 胃癌術后肺部感染發生影響因素的Logistic回歸分析

以肺部感染發生率為因變量，將ND 情況及年齡、性別、吸煙史、BMI、術前合并癥、病理分期、胃切除范圍、手術方式、手術持續時間、圍術期輸血情況共10 個協變量為自變量（賦值方式見表2）進行Logistic回歸分析，結果見表3。從表3 可見，吸煙史、全胃切除及鼻胃管減壓是胃癌術后發生肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05）。

表2 自變量賦值方式

2.4 因果效應推斷

平均處理效應（average treatment effect on the treated，ATT）顯示，無胃管減壓組患者肺部感染發生率比對照組低61.27%［（0.173-0.067）/0.173=61.27%］。結果見表4。

3 討論

3.1 胃癌患者術后肺部感染發生情況

在我國，胃癌發病率居第2 位，僅次于肺癌，其治療以外科手術為主并包括化療、放療、靶向治療等綜合治療［17］。近幾年來，隨著醫療科技技術的發展，胃癌術后吻合口漏、腸梗阻、大出血等并發癥持續減低［17-18］，但肺部感染等并發癥仍是影響胃癌患者術后恢復及長期預后的重要因素［19-20］。本研究結果顯示，傾向值匹配后，患者術后肺部感染總的發生率為12.0%（18/150）。由此可見，胃癌患者術后肺部感染發生率仍較高，探討影響胃癌術后肺部感染發生因素并采取有效的對策，對降低肺部感染發生具有重要的意義。但胃癌術后肺部感染的因素眾多［1］。本研究結果顯示，吸煙史是胃癌手術后發生肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05）。結果與相關研究結果［21-22］一致。原因是長期吸煙可使支氣管黏膜下腺體增生、肥大，呼吸道黏液分泌增加，導致支氣管清除能力下降，使呼吸道阻力增加，影響了肺功能。目前，胃癌的主要治療手段是以手術為主的綜合治療，手術方式包括開腹胃癌根治術、腹腔鏡胃癌根治術或機器人輔助胃癌根治術。HU 等［23］研究結果顯示，腹腔鏡胃癌根治術治療局部進展期胃癌可使患者更早恢復腸道功能以及更快出院。本研究結果顯示，開腹胃癌根治術后發生肺部感染的風險是腹腔鏡胃癌根治術后發生肺部感染的風險的2.610 倍。結果提示，腹腔鏡胃癌根治術后發生肺部感染低于開腹胃癌根治術。2018 版《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》［24］建議，應優先選擇使用微創外科技術。

3.2 ND與胃癌患者術后肺部感染發生有關

臨床工作中，如患者存在術前幽門梗阻、術中胃壁水腫、吻合口漏或出血風險，一般需放置鼻胃管，一方面可行胃腸減壓，加速胃腸道功能恢復；另一方面可觀察引流液情況，減少術后并發癥的發生。然而，隨著ERAS 研究的進展和臨床應用，鼻胃管減壓這一胃癌術后傳統措施越來越受到質疑［2-5］，但關于鼻胃管減壓對胃癌術后肺部感染的影響尚存在不一致結論。研究結果顯示［4，10，19］，是否施行鼻胃管減壓對胃癌術后肺部并發癥沒有明顯影響，然而在一項回顧性分析［20］中卻發現，留置鼻胃管是胃癌術后肺部感染的危險因素。本研究通過PSM 控制部分影響因素后發現，有鼻胃管減壓發生肺部感染是非鼻胃管減壓的3.160 倍（P=0.018）。因果效應推斷結果顯示，無胃管減壓組患者肺部感染發生率比對照組低61.27%。由此說明，鼻胃管減壓可影響胃癌患者術后肺部感染的發生，兩者存在因果關系。分析原因，留置鼻胃管可引起喉頭異物感及聲帶麻痹等不適，影響患者術后活動，長期留置鼻胃管更可引起喉頭、食管潰瘍、水電解質與酸堿平衡失調，從而導致肺部感染等并發癥的發生［19-20］。術后肺部感染的發生會延長患者住院時間，增加住院費用，甚至發展成為呼吸衰竭，進而導致患者術后早期死亡［1］。因此，不建議擇期手術胃癌患者術后常規留置鼻胃管，如需留置，可排除術后出血、吻合口漏、十二指腸殘端瘺、胃癱及梗阻等風險后并在術后早期拔除胃管，同時在條件允許的情況下，優先選擇腹腔鏡手術。對于行鼻胃管減壓的患者，需做好患者翻身拍背及振動排痰，每日觀察痰液性質、顏色、量，同時加強霧化、濕化，維持呼吸道通暢，以預防肺部感染的發生。

4 結論

本結果表明，鼻胃管減壓與胃癌患者術后肺部感染發生有關。本研究通過PSM 法減少了混雜因素對研究結果的影響，使得觀察性數據在組間達到均衡，減少了觀察性研究中的選擇偏倚，為制定降低胃癌患者術后肺部感染發生相關措施提供循證依據。但本研究為單中心的研究，未來將進行多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究，以進一步驗證該研究結果。