四川省12家三級綜合醫院護士執業環境與其職業倦怠的關系研究*

王鐵梅，劉艷

（1成都市第三人民醫院普外科，四川成都，610031；2四川大學華西公共衛生學院/四川大學華西第四醫院，四川成都，610041）

職業倦怠為個體長期的職業壓力，表現為情緒衰竭、玩世不恭和個人成就感低落［1］。護士是職業倦怠的高危人群［2］。職業倦怠嚴重削弱了護士的工作積極性，懷疑工作的意義并帶來無價值感，使個體易產生強迫、抑郁甚至精神性疾病等心理問題［3］，從而導致工作效率低下、離職意愿高［4］。護士執業環境是指促進或制約護理專業實踐的環境，包括護士工作的組織環境和物理環境［5］。研究表明，健康的執業環境能夠增加護士工作投入［6］、提高滿意度［7］及降低職業倦怠感和離職率［8］。前期研究結果顯示［9］，四川省三甲醫院護士執業環境有待改善，護理管理者應重視執業環境的影響因素，制訂有針對性和特色的護士執業環境優化策略。為此，本研究對四川省三級綜合醫院護士執業環境與職業倦怠現狀進行了解，并分析執業環境與職業倦怠的關系，旨為護理管理者制定干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2019年4月至9月選取四川省12家三級綜合醫院的護士為研究對象。納入標準：①持有護士資格證并在醫院工作1年以上；②自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：休假、進修、規培的護士。依據Kendall 估算法［10］，樣本量為研究變量總數的5～10 倍，本研究一般資料共計7 個變量，2 個量表共計8 個維度，因此變量數為15 個，考慮 20%的丟失率，計算得出樣本量為90～180 例。本研究最終納入2 788 名護士。所有被調查的護士均知情同意。本研究獲得研究單位倫理委員會審核批準（批號HXSY-EC-2021006）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表在參考相關文獻［9］基礎上自行設計一般資料調查表，內容包括調查對象所在醫院級別及區域醫療情況和調查對象的性別、年齡、學歷、職稱、工作年限等。

1.2.2 護士執業環境量表本研究采用尤黎明等［11］修訂的中文版護士執業環境量表。該量表包括涵蓋醫護合作關系（3個條目）、人力和物力的充足性（4個條目）、護士參與醫院事務（9個條目）、管理者的能力、領導力和對護士的支持（5個條目）、高質量的護理服務為基礎（10個條目）5個維度31個條目。采用Likert 4級評分法，1代表非常不同意，4代表非常同意。總分31～124分，得分越高表示護士執業環境越好。本研究該量表總Cronbach α系數為0.859，各維度的Cronbach α系數為0.788～0.892。

1.2.3 職業倦怠量表本研究采用李超平等［12］修訂的中文版職業倦怠量表。量表包括情緒衰竭（5個條目）、玩世不恭（5個條目）和個人成就感低落（6個條目）3個維度共16個條目。采用Likert 7級評分法，0代表從不，6代表非常頻繁。總分0～96分，得分越高表示職業倦怠水平越高。本研究中該量表總Cronbach α系數為0.862，各維度Cronbach α系數為0.767～0.886。

1.3 資料收集方法

采用線上方式進行調查。研究開始前，研究者對調查員進行相關培訓，包括填寫問卷的注意事項、問卷質量控制等；研究者與各醫院護理部取得聯系，獲得相關科室的支持。問卷使用同一指導語，向調查對象解釋研究目的、意義及方法，并承諾數據保密，以不記名方式填寫問卷。調查時，問卷設置每臺設備只能作答1 次，每份答卷需保持2min 以上答題時間，量表內所有條目均填寫完畢時方可提交，由同一調查員通過線上方式解答問卷填寫問題。調查結束后，調查員對不符合納入標準及規律作答的問卷剔除。本研究共發放問卷2 850 份，無效問卷62 份，均為答題時間不超過2min，回收有效問卷2 788 份，有效回收率為97.82%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 和AMOS 24.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用頻率、百分比描述。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析。采用Pearson 相關分析探討護士執業環境和職業倦怠的關系。為控制混雜因素，先進行單因素分析找出對護士職業倦怠有潛在影響的變量，將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為協變量放進多元分層回歸模型。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護士一般資料及其職業倦怠得分單因素分析

護士一般資料及其職業倦怠得分單因素分析見表1。從表1 可見，不同工作年限與醫院級別的護士，其職業倦怠得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中工作年限為5～10年的護士，其職業倦怠水平較其他工作年限的護士高（均P＜0.05）。

表1 護士一般資料及其職業倦怠得分單因素分析（n=2 788；分，±S）

表1 護士一般資料及其職業倦怠得分單因素分析（n=2 788；分，±S）

項目n職業倦怠得分 統計量P性別男774（27.76） 80.32±16.80t=0.723 0.561女2014（72.24）81.76±20.80年齡（歲）＜301256（45.05）81.20±18.72 30～40949（34.04） 90.08±30.02＞40583（20.91） 80.80±30.24學歷大專及以下 697（25.00） 68.48±15.52 F=0.644 0.570本科1156（41.46）80.48±18.56碩士及以上 935（33.54） 86.72±34.08職稱初級1352（48.49）89.76±32.16 F=0.427 0.586中級986（35.37） 80.64±28.00副高及以上 450（16.14） 81.92±28.96工作年限（年）＜5862（30.92） 82.56±28.32 F=0.416 0.592 5～101245（44.66）97.76±36.96＞10681（24.43） 79.68±24.32醫院級別F=5.017 0.003三甲醫院2343（84.04）88.48±33.28t=4.278 0.004三乙醫院445（15.96） 80.64±31.20區域城市省會2025（72.63）85.76±31.20t=2.115 0.108其他763（27.37） 86.72±33.28

2.2 護士執業環境得分和職業倦怠得分情況

護士執業環境總分為（89.36±12.41）分，各維度均分從高到低依次為：高質量的護理服務為基礎（3.82±1.24）分、人力和物力的充足性（3.59±1.07）分、醫護合作關系（3.18±0.84）分、管理者的能力、領導力和對護士的支持（2.69±0.72）分、護士參與醫院事務（2.44±0.63）分。護士職業倦怠總分（79.08±15.75） 分，各維度均分從高到低依次為：情緒衰竭（5.38±1.65）分、玩世不恭（4.58±1.33）分和個人成就感低落（4.05±1.12）分。

2.3 護士執業環境與職業倦怠的相關性分析

護士執業環境與職業倦怠的相關性分析見表2。從表2 可見，護士執業環境總分與職業倦怠總分及各維度得分均呈負相關（r=-0.528～-0.187，P＜0.01，P＜0.05），執業環境各維度得分與職業倦怠總分均呈負相關（r=-0.598～-0.473，均P＜0.01）。

表2 護士執業環境和職業倦怠的相關性分析（n=2 788，r）

2.4 執業環境對職業倦怠影響的分層回歸分析

以職業倦怠總分為因變量，將有統計學意義的人口統計學變量和執業環境得分為自變量，采用分層回歸分析法（α入=0.05，α出=0.10）探討執業環境對職業倦怠的影響。具體步驟：①將單因素分析中差異有統計學意義的變量［工作年限賦值為工作年限＜5年=（1，0），5～10年=（0，1），＞10年=（0，0）；醫院級別賦值為三甲醫院=（1，0），三乙醫院=（0，1）］納入方程；②將執業環境各個維度納入方程。結果顯示，在控制工作年限、醫院級別資料后，執業環境中的護士參與醫院事務，管理者的能力、領導力和對護士的支持維度對情緒衰竭有負向預測作用（β值分別為-0.290、-0.183，均P＜0.01），其可解釋情緒衰竭變異的19.1%；執業環境中的醫護合作關系、護士參與醫院事務和管理者的能力、領導力和對護士的支持對玩世不恭有的負向預測作用（β值分別為-0.132、-0.173 和-0.230，均P＜0.01），其可解釋玩世不恭變異的33.2%；執業環境中護士參與醫院事務雖然可影響個人成就感低落，但解釋的變異量無顯著變化（R2=0.040，P＞0.05）。結果見表3。

表3 護士執業環境與其職業倦怠相關維度關系的分層回歸分析結果（n=2 788）

3 討論

3.1 護士執業環境較好

本結果顯示，四川省三級綜合醫院護士執業環境總分為（89.36±12.41）分，與張海燕等［13］的研究結果相似。結果提示，護士執業環境較好。原因可能與醫院管理者改進和優化護士執業環境，構建有“磁性”的執業環境有關［14］。男護士與女護士相比，男護士職業發展期許較高，更期望得到管理者的認可和鼓勵，而男性護士感知的執業環境水平低于女性護士［15］，因此當其工作價值得不到體現時更容易出現職業倦怠［9］。本研究結果顯示，男護士的職業倦怠得分與女護士比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。原因與醫院管理者通過建立相應的激勵機制，搭建男護士職業發展平臺，鼓勵男護士積極參與組織管理，充分發揮其在組織決策方面的優勢，提升男護士工作積極性；其次，根據男護士的特點，從專科發展角度出發，制訂有針對性的職業發展方向，提高其對執業環境的滿意度。本研究中本科及以上學歷護士占比為75.00%。本科護士基礎理論扎實，分析解決問題能力較強，在自我實現需求方面的體現較為突出［16］。護理管理者應發揮他們的個人能力和價值，鼓勵其在護理教學、科研上的突破，滿足他們對專業知識的需求，使本科護士更好地發揮專業引領作用，從而提升其執業環境滿意度。此外，醫院管理者應健全完善護理人員評價激勵機制，在政策制度上增加高水平護理人才的吸引，從而儲備在管理、科研、教學水平較高的護理人才，優化其執業環境。

3.2 護士職業倦怠水平較高

職業倦怠不僅影響護士身心健康［17］，而且會導致護理差錯率和離職率增高，還嚴重影響護理質量［1］。本調查顯示，三級綜合醫院護士職業倦怠為（79.08±15.75）分，處于較高水平，與駱佳佳［18］、鄭輝［19］等的研究結果相似，提示管理者應重視并發現護士職業倦怠產生的原因，制定有效措施緩解護士倦怠，從而減輕其帶來的不良影響。本研究顯示，三級甲等醫院護士的職業倦怠得分高于三級乙等醫院護士，這可能與三級甲等醫院患者就診數量大，患者病情復雜且危重，護理人員所面臨的工作壓力大、醫療責任重、職業暴露風險高有關，導致這部分群體負性情緒及職業倦怠檢查率高于一般群體［20］。社會及醫院管理部門應采取積極措施，可從改變護士所處的工作環境、提供社會支持等外部因素入手提高護士工作滿意度。同時，護士也應從自身角度出發，采用積極的心理資源、合理的調節模式及情緒勞動策略［21-22］以改善職業倦怠。本研究結果提示，工作年限為5～10年的護士職業倦怠水平更高，與其他年齡階段的護士相比，他們面臨職稱晉升和多重家庭角色的壓力，容易產生職業倦怠感。這部分護士是護理隊伍的主力軍、護理事業的后備力量，其工作狀態與護理質量、專業發展密切相關［23］，護理管理應客觀認識職業倦怠對護士的影響，通過營造良好的執業環境以減輕其職業倦怠水平。

3.3 執業環境對職業倦怠有負向預測作用

本研究表明，執業環境與職業倦怠呈負相關（P＜0.01），提示較差的執業環境可引起高水平的職業倦怠，與相關的研究結果［24］一致。回歸分析結果顯示，在控制了人口統計學變量后，護士參與醫院事務，管理者的能力、領導力和對護士的支持對情緒衰竭有較強的負向預測作用，其中護士參與醫院事務對情緒衰竭影響較為突出（β值為-0.290）。原因可能為三級綜合醫院有健全完善的管理構架體系，醫院的管理和運營多由上層領導商議決策，護士鮮有機會參與其中。感知醫院事務參與度高的護士會感受到組織的重視［16］，強化主人翁意識，可增加個人組織承諾感和歸屬感。因此，醫院管理者應轉變現有管理模式，通過授權、自主決策、參與共治模式［14］等方式，鼓勵護士更多地參與醫院管理中，使護士作為變革管理的推動者，與領導層協作，直接參與、共同治理［25］，提升護士對工作的參與度及滿意度，增強護士主人翁意識，從而提升其職業價值感，降低疲潰感與情緒衰竭。

本研究結果顯示，醫護合作關系、護士參與醫院事務和管理者的能力、領導力和對護士的支持對玩世不恭有負向預測作用，其中護士參與醫院事務和管理者的能力、領導力和對護士的支持對玩世不恭影響較大（β值分別為-0.173，-0.230）。表明良好的醫護關系、被感知較高的醫院事務參與度和管理者的能力、領導力和對護士的支持能降低護士玩世不恭工作態度。護理管理者可通過自身的榜樣作用和領導魅力，鼓勵護士互相尊重、互相信任，形成互敬互助的團隊合作氛圍，提高團隊合作水平［26］，降低護士玩世不恭與職業倦怠感，為護士營造一個和諧友愛的執業環境。隨著我國社會經濟的快速發展以及醫學模式的轉變，人們的健康需求日益多元化，沒有一個獨立的專業能夠滿足人們的全部需要，因此專業間合作的需求與日俱增［26］，期望尋求一種多學科人員共同參與的模式服務于患者，以便為其提供全面系統且具有較強專業性的服務。醫生和護士是醫療衛生工作隊伍中的兩支主要力量，雖然分屬不同學科，有各自獨立的體系，但是兩者對于患者健康而言，是密不可分、缺一不可的。良好的醫護合作對于保障患者安全、提高醫療護理質量、增加醫院資源利用率、提高醫院效率、促進良好的醫患關系有著積極的影響［27-28］，對于醫護人員的保留和工作積極性有積極影響［29］，但有研究顯示［30-31］，護士對于醫護合作的評價相對偏低。隨著護理專業的發展，護士對護理專業角色有了更高的期待，希望在患者治療護理方案中有更多的參與和決策［32］。現狀與期待的沖突，引發了護士對于良好醫護合作關系與共同參與患者救治決策的感受性偏低。當護士在維持良好醫護關系中的投入得不到體現時，會導致個體對合作關系的抱怨，隨著時間推移出現個體不再關心醫護合作關系的現象，即玩世不恭。

個人成就感是護士對自身工作價值以及工作成就的認可［33］。本研究結果，控制一般資料后，護士參與醫院事務雖然影響個人成就感，但解釋的變異量無顯著變化（R2=0.040，P＞0.05）。這可能與個人成就感主要源于自我價值感及對自己能力的認可有關［34］。歸因理論認為［35］，個體傾向于把成功歸因于內部因素（如能力或努力），把失敗歸因為外部因素（如運氣或同事）。護士成就感低下時，更傾向歸因于上級領導、工作環境和工作性質等外在因素［36］。因此，護士參與醫院事務對個人成就感的影響關系并不是一種穩定的存在。

3.4 對策

本研究結果顯示，護士職業倦怠水平較高。護理管理者應深入了解護士職業發展需求和面臨的壓力，動態關注他們的心理需求，引導其學會自我釋壓、調節［22］；醫院決策者應綜合學科發展、工作需要、護士家庭情況和個人職業規劃，為護士職業發展提供強有力的支持，并把職業生涯的選擇權交給護士，讓他們根據個人興趣、能力和醫院發展的需要自由選擇，讓每位護士看到自己未來發展的無限可能性，讓他們感受到被認可、被尊重，從而降低其職業倦怠。同時本研究發現，較差的執業環境可引起高水平的職業倦怠。為此，醫院管理者可通過構建一個讓員工信服的團隊愿景，促使團隊形成共同的目標和價值取向，如：在給患者提供服務的過程中，需要醫護團隊成員的彼此合作，以更好地為患者提供優質服務，提高診療效果，從而激發醫護人員的高層次需求，使醫護人員愿意為了實現共同的目標而表現出知識共享、利他行為［36］等更多角色外的合作行為。

4 結論

本研究調查了四川省12家三級綜合醫院護士執業環境與職業倦怠的現狀并分析其關聯性，結果發現，執業環境對職業倦怠有負向預測作用，其中，護士參與醫院事務對情緒衰竭影響較為突出，醫護合作關系對護士玩世不恭工作態度影響較大。今后的研究可把執業環境作為職業倦怠的一個重要前因變量來考慮，并探討兩者關系是否受到其他變量的干預。本研究樣本來源地域不均衡，一定程度上影響結果的代表性和可推廣性，未來研究可擴大地域范圍和樣本量，探索各變量間的路徑關系并尋找可能的作用機制。