ACEF評分及其衍生評分在PCI術后冠心病患者中的應用研究進展

鄧長江 謝翔

(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心,新疆 烏魯木齊 830000)

根據《中國心血管健康與疾病報告2021》[1]顯示,中國城鄉居民疾病死亡構成比中,心血管疾病占首位且患病率仍處于上升階段。冠心病(coronary heart disease,CHD)則是心血管死亡的主要原因之一,隨著醫療技術的發展和成熟,經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為CHD患者主要且有效的血運重建策略。然而CHD患者即使在接受PCI后,發生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的風險仍居高不下[2]。故早期、準確的危險分層評估對于PCI術后管理至關重要,近年來一項簡單易用的年齡、肌酐、射血分數(age,creatinine,and ejection fraction,ACEF)評分系統被應用于CHD領域。由于良好的預測能力,歐洲心臟病學會心肌血運重建指南[3]在2014年將ACEF評分納入風險分層(ⅡB級),并在2018年指南[4]中進一步證實了其在PCI術后CHD患者中的實用性。

1 ACEF評分計算

ACEF評分是由Ranucci等[5]基于簡約法首次提出,其最早是用于評估擇期心臟外科手術的死亡風險。包括年齡、肌酐以及左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)3個變量,其計算公式為:ACEF評分=年齡(歲)/LVEF(%)+血肌酐得分(血肌酐≥2 mg/dL計1分,血肌酐<2 mg/dL計0分)。

2 ACEF評分在CHD中的應用

ACEF評分最初應用于心臟外科的術后評估,此后在心血管內科中得到逐步應用和發展。依據ACEF評分能對CHD患者進行早期危險評估分層及干預,可為其帶來很多益處。此外ACEF評分在一定程度上能預測MACE的發生,對減少CHD患者死亡有著積極意義。

2.1 ACEF評分對PCI術后CHD患者預后及MACE的預測價值

有研究證實ACEF評分可預測接受PCI的CHD患者的不良預后。Chen等[6]納入360例接受急診PCI、年齡≥75歲的急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者,根據入院時的ACEF評分,分為中低危組(n=80)和高危組(n=280),前者ACEF評分為0.99～1.27(1.18±0.07),后者ACEF評分為1.28～4.14(1.83±0.51),進行1個月和1年的隨訪。ACEF評分的術后1個月和1年發生心源性死亡的ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.809和0.763。故入院時ACEF評分可預測年齡≥75歲STEMI患者急診PCI術后1個月和1年的心源性死亡率。同時ACEF評分是一種簡單且有用的危險分層工具,St?hli等[7]采用決策樹分析法計算最佳ACEF評分分界值,將患者分為低危組(ACEF評分≤1.45)、中危組(1.452.0)。主要終點是全因死亡率及主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE),ACEF評分組的1年全因死亡率隨之增加(低危組為1.6%,中危組為5.6%,高危組為23.0%,P均<0.001)。 在多因素分析中,ACEF評分與1年全因死亡率(調整HR=3.53,95%CI2.90～4.31,P<0.001)、MACCE(調整HR=2.23,95%CI1.88～2.65,P<0.001)和短暫性腦缺血發作/卒中(調整HR=2.58,95%CI1.71～3.89,P<0.001)的風險增加有關。也有研究[8]顯示,ACEF評分對急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者PCI后1年死亡率具有良好的預測作用。此外,ACEF評分對CHD合并各種疾病也具有一定的預測價值。Chen等[9]研究發現,入院時的ACEF評分可預測接受PCI聯合旋磨術治療的伴有嚴重鈣化的CHD患者術后1年的心源性死亡率。隨著研究的不斷深入和進展,一項5年長期隨訪的研究[10]發現,在471例接受PCI的慢性冠狀動脈綜合征患者中,ACEF評分高分組患者5年死亡發生率最高(ACEF評分高分組為15.7%,中分組為4.3%,低分組為2.6%,P<0.001)。 ACEF評分可顯著區分患者是否死亡,且ACEF評分>1.32是預測5年死亡率的最佳臨界點(敏感性74%,特異性68%),是5年死亡率的獨立預測指標(HR=5.77,95%CI2.70～12.31,P<0.001)。因此ACEF評分對接受PCI的慢性冠狀動脈綜合征患者5年隨訪的死亡率有較好的預測價值。

2.2 ACEF評分與靶血管再次血運重建

部分患者在接受PCI后會出現靶血管再次血運重建的情況。尉馳等[11]探討了ACEF評分對ACS患者PCI術后6個月內再次血運重建的評估價值,研究納入了接受PCI的1 002例ACS患者,按照PCI術后6個月內是否再次接受靶血管的血運重建分為病例組(n=489)和對照組(n=513)。計算患者ACEF評分,并根據評分結果將患者進行分層(低分:ACEF評分≤1;中分:11.3)。研究發現,PCI術后再次接受血運重建患者的ACEF評分較高,并且在不同ACEF評分分層中,ACEF評分越高,ACS患者PCI術后6個月內再次接受血運重建的風險也越高。

ACS患者在接受PCI后可通過ACEF評分對是否再次接受血運重建進行簡單評估,從而減少患者不必要的血運重建可能。但由于目前相關研究還很有限,缺乏大量臨床數據驗證;ACEF評分對于不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死等再次血運重建的研究也尚屬空白。

2.3 ACEF評分與冠狀動脈病變嚴重程度評估

早期識別嚴重冠狀動脈病變和高危CHD患者,及早進行臨床干預對于改善患者預后至關重要。Gensini評分是評估冠狀動脈嚴重程度的國際標準[12]。最近一項研究探討了ACEF評分是否具有和Gensini評分相當的評估能力。袁鵬等[13]發現ACEF評分高組的Gensini評分較ACEF評分低組高(58.0 vs 43.8,P<0.01)。Spearman相關分析提示ACEF評分與Gensini評分呈正相關(ρ=0.253,P<0.01)。多元線性回歸分析及logistic回歸分析顯示高ACEF評分是高Gensini評分的獨立危險因素。高ACEF評分的CHD患者多存在更多的心血管危險因素及更嚴重的冠狀動脈病變。

2.4 ACEF評分與PCI術后感染風險

PCI雖具有創傷小、恢復快等特點,但感染風險仍存在。有研究[14]顯示ACEF評分對STEMI患者PCI術后出現感染有預測能力。根據ACEF評分將患者分為低危組(ACEF評分<1.04,n=695),中危組(1.04≤ACEF評分<1.40,n=692)和高危組(ACEF評分≥1.40,n=698)。主要終點為住院期間感染,次要終點為MACE。研究發現,ACEF評分可作為患者PCI術后感染的預測工具,尤其對術后出現肺部感染與尿路感染具有良好的預測價值。

3 ACEF衍生評分

近年來隨著對ACEF評分系統更加深入和廣泛的研究,出現了以ACEF評分為基礎的多種新型評分系統,各具特色,但其優越性仍需進一步研究。

3.1 ACEF Ⅱ評分

2018年,ACEF評分的研究者Ranucci等[15]為增加ACEF評分實用性,將急診手術和術前貧血(紅細胞壓積<36%)納入評分系統。建立ACEF Ⅱ評分,經過計算發現ACEF Ⅱ評分的ROC曲線C統計量(0.814,95%CI0.805～0.823)顯著高于ACEF評分(0.773,95%CI0.763～0.783)。在4 869個亞組分析中發現,ACEFⅡ評分的C統計量為0.810(95%CI0.801～0.819),與歐洲心臟外科手術風險評估系統(EuroSCORE)分值(0.786,95%CI0.776～0.796)表現相當。在外部驗證中,ACEF Ⅱ評分比ACEF評分有更好的鑒別能力和校準性能。Li等[16]研究發現,將120例接受一站式混合血運重建的多支病變患者,根據ACEFⅡ評分分為低分組(n=80)和高分組(n=40),進行中位隨訪18個月,ROC曲線分析表明,ACEFⅡ評分對MACCE預測的AUC為0.740(P<0.001),而SYNTAXⅡCABG評分對MACCE預測的AUC為0.621(P=0.070),EuroSCOREⅡ對MACCE預測的AUC為0.703(P<0.001)。因此,ACEFⅡ評分的準確預測值與EuroSCOREⅡ相似,但遠高于SYNTAXⅡCABG評分。Wu等[17]對445例接受PCI的CHD患者,通過ACEFⅡ評分預測其MACCE的發生率,發現ACEFⅡ評分對接受PCI的CHD患者的風險分層具有理想的預測能力,并為MACCE提供良好的長期預測價值。而Chichareon等[18]對15 968例PCI術后患者ACEF評分與ACEFⅡ評分進行分別計算,對比發現ACEFⅡ評分并未提高ACEF評分的預測能力,然而通過建立改良的ACEF評分可證實其預測價值較ACEF評分更高,但其適用性較ACEF評分低。

3.2 ACEF-糖尿病評分

Gao等[19]把糖尿病納入評分之中,形成ACEF-糖尿病評分,共納入1 146例患者,分為低分組(評分<0.94,n=369),中分組(0.94≤評分<1.22,n=389)和高分組(評分≥1.22,n=388),并進行為期1年隨訪,研究終點是1年的MACCE(全因死亡、非致死性心肌梗死、計劃外血運重建和非致死性卒中)。發現1年MACCE的發生率隨分組等級的增加而增加(分別為4.8%、8.4%和15.2%,P<0.001)。由此可見,較高的評分分值與終點風險的增加在總體上和亞組中顯著相關。且ACEF-糖尿病評分與ACEF評分相比(AUC由0.67增加到0.71,P=0.048;凈重新分類指數= 51.9%,95%CI33.4%～70.5%,P≤0.01;綜合判別改善指數= 0.02,95%CI0.01～0.03,P≤0.01),ACEF-糖尿病評分的鑒別能力優于ACEF評分,提供了更好的預測效能,因此可能有助于高危患者的分層和潛在的臨床決策。

3.3 mACEF評分

Kalayci等[20]把肌酐替換為腎小球濾過率,形成mACEF評分系統,回顧性收集1 632例在胸痛12 h內被診斷為STEMI并接受初次PCI的患者,按mACEF評分將患者分為Ⅰ組(mACEF<1.03)、Ⅱ組(1.03≤mACEF≤1.37)和Ⅲ組(mACEF>1.37)。通過比較各組患者的臨床和血管造影資料發現,mACEFⅢ組中院外心搏驟停和心源性休克多見,LVEF較低。此外,在1年的隨訪中,3組的MACCE(心源性死亡、靶血管血運重建、卒中、再梗死)發生率之間均有統計學差異,且隨著mACEF評分分值增加,MACCE的發生率也隨之增高。因此,mACEF評分可作為預測短期MACCE的重要評分工具。

4 ACEF評分及其衍生評分與其他評分系統的差異

5 展望

綜上所述,ACEF評分是一項預測能力出色且臨床指標易于獲取、計算簡便的評分系統。近年來不少ACEF衍生評分的出現提高了其預測的準確性,在心血管疾病領域具有較強的臨床應用價值,值得今后進一步研究推廣。但因其預測臨界值目前尚無統一標準,仍需更多前瞻性多中心臨床研究加以驗證。