主動脈內球囊反搏患者拔除后使用Angio-Seal血管閉合裝置與人工壓迫的止血效果及并發癥的比較

程愛媛 蘇濤 朱存軍 賀媛 張強 劉衛強 林琦 王歡

(1.空軍軍醫大學第一附屬醫院心臟內科,陜西 西安 710032;2.空軍軍醫大學,陜西 西安 710032)

主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是心內科常用的左心室輔助裝置,在心力衰竭及高危經皮介入治療時均有廣泛的應用[1-3],然而其經股動脈入路的鞘管較粗,拔除后的止血問題往往成為困擾臨床醫生的一大難題。既往傳統加壓包扎及臥床制動24 h經常引起患者腰、背、腿部的疼痛及麻木等不適感,尤其對于老年患者更為突出。至今已有大量的試驗表明心血管介入術后使用縫合器的止血效果優于人工壓迫止血[4]。

目前國內常用的血管閉合裝置有StarClose SE、Perclose、Angio-Seal等。StarClose SE為鎳鈦合金夾,目前大多應用于≤6 F的鞘管閉合,雖然有文獻報道其應用于8 F的IABP血管閉合有一定可行性[5-6],但本中心的應用經驗并不支持其應用于具有9.5 F外徑的IABP鞘管。Perclose理論上可應用于5～21 F鞘管的閉合,然而其學習曲線較長,且閉合血管成功率相對較低[7-8],因此本研究并未嘗試其作為常規閉合血管裝置選擇。8 F的Angio-Seal常規用于7 F和8 F的鞘管閉合,Angio-Seal血管閉合裝置主要依靠血管內部的固定塊和組織內的明膠對穿刺部位的血管壁形成“三明治”結構來達到止血的目的。國外有薈萃分析[9-10]表明,在所有的血管閉合裝置中Angio-Seal的成功率最高。

Angio-Seal是目前國內經股動脈介入治療后常用的血管閉合裝置,由于IABP管鞘直徑較普通介入治療管鞘直徑較大,外徑為9.5 F,對其止血效果尚未可知。目前有文獻報道其最大可進行10 F的血管切開部位閉合[7,11]。目前對Angio-Seal在IABP拔除后止血安全性及有效性方面研究較少,且基于中國國情,考慮費用因素,IABP拔除后主要采取傳統加壓包扎方法止血。但傳統加壓止血方法操作繁瑣,甚至需多人合作,且制動時間較長,不僅增加醫護人員工作量,同時給患者帶來不適,增加了平均住院時間。基于此,現對比Angio-Seal血管閉合裝置與人工壓迫止血在IABP管鞘拔除后的止血效果及并發癥發生率,為IABP拔除后止血方式提供臨床依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年7月—2020年7月就診于空軍軍醫大學西京醫院心臟內科的220例行IABP并留置超過12 h的患者。所有入選對象均有IABP適應證并在臨床醫生判斷下選擇合適的時機拔除IABP,根據拔除IABP后是否使用Angio-Seal血管閉合裝置將所有患者分為Angio-Seal組和人工壓迫組,Angio-Seal組患者在使用血管閉合裝置后2 h內即開始活動,人工壓迫組術肢制動24 h后由術者查體后決定活動情況。

1.2 方法

兩組IABP植入均由有經驗豐富術者實施,以減少由經驗和技術產生的差異。所有IABP患者均使用7 F動脈鞘管,術后均給予足量低分子肝素抗凝。Angio-Seal組按照縫合器標準操作流程進行縫合后,用普通紗布輕度施以一定壓力覆蓋于穿刺處,術后2～4 h內患者僅限于穿刺下肢不能劇烈活動,無需體位限制。人工壓迫組拔出IABP管鞘后先用手加壓20～30 min(根據患者血壓及體重),注意觀察皮膚切口有無滲血及血腫,然后用紗布及紗布繃帶加壓包扎,包扎后患者穿刺下肢制動24 h,采用平臥位,并且鹽袋壓迫4～6 h。

1.3 觀察指標及其定義

1.3.1 觀察指標及定義

(1)止血成功:Angio-Seal組成功的標準為縫合器植入后無滲血,或有少量滲血紗布輕輕壓迫5 min內可止血。人工壓迫組標準為壓迫止血時間<20 min,無論有無再次壓迫。(2)止血時間:Angio-Seal組導引鋼絲插入鞘內至止血成功,人工壓迫組自拔出管鞘至止血成功。(3)臥床制動時間:自包扎完畢至患者可自由活動,以小時計算。

1.3.2 并發癥

(1)穿刺部位并發癥:包括局部出血、血腫、假性動脈瘤、腹膜后血腫等;(2)全身并發癥:血管迷走神經反射、腰背部不適等。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 基線資料比較

兩組年齡、性別、合并癥、使用不同的抗血小板藥、是否使用口服抗凝藥物、血紅蛋白含量、血小板計數等相比均無統計學差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 Angio-Seal組和人工壓迫組基線資料比較

2.2 兩組止血成功率、止血時間和肢體制動時間比較

兩組止血成功率、止血時間和肢體制動時間均有顯著差異。Angio-Seal組5例植入縫合器后仍有出血,用手加壓15 min后成功止血;人工加壓組有15例患者股動脈位置較深,徒手壓迫時間>30 min,完全松手后仍有明顯出血,繼續壓迫30 min后成功止血。詳見表2。

表2 Angio-Seal組和人工壓迫組止血成功率、止血時間和肢體制動時間比較

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組出血及血腫、假性動脈瘤及腹膜后血腫等并發癥發生率相似,無顯著差異(P>0.05),而Angio-Seal組血管迷走反射、腰背部不適發生率更低(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

由于IABP的鞘管直徑相對粗大,拔除后人工壓迫止血困難,無鞘管置入IABP理論可行,但有很大可能會增加患者穿刺部位的出血風險,同時亦不適宜較長時間的留置。而IABP術后患者需長時間保持同一姿勢,多數患者難以耐受,有些甚至需使用鎮痛或鎮靜藥物來緩解痛苦。因此使用合適的血管閉合裝置縮短患者的制動時間是一項可選的解決方案。

本研究納入行IABP留置超過12 h的患者共220例,發現Angio-Seal組止血成功率、止血時間及肢體制動時間均明顯優于人工壓迫組,Angio-Seal組平均止血時間為(3.05±1.40) min,肢體制動時間為(2.85±1.50)h,明顯縮短了IABP管鞘拔出后處理過程,縫合器止血成功率為95%,這與既往多項研究[12-13]結果一致。但使用縫合器仍有5例患者止血失敗,分析其原因,可能是塞壓過緊,使得固定塊變性或膠原破裂引起。本研究同時發現兩組在穿刺部位出血及血腫、假性動脈瘤、腹膜后血腫等并發癥方面無顯著差異。兩組均有2例患者出現假性動脈瘤,最終經超聲指導下局部加壓包扎處理后好轉出院。既往研究[14]發現,Angio-Seal與嚴重并發癥包括腹膜后血腫、下肢嚴重缺血以及輕微并發癥如假性動脈瘤等無相關性。本研究發現兩組在血管迷走反射、腰背部不適等并發癥發生率方面有顯著差異,這與先前部分研究結果保持一致[15]。本研究結果顯示Angio-Seal組血管迷走反射及腰背部不適發生率更低,其可能原因為術者操作經驗較豐富,避免了部分操作失誤,且壓迫制動時間較短,方便患者盡早下床活動。研究入選了包括糖尿病、吸煙、肥胖等高危穿刺患者,由于樣本量較小,未做這些因素與結局相關性分析,未對腹膜后血腫及假性動脈瘤的危險因素進行分析。在Frenzel等[12]的研究中發現,身高和血管鈣化程度與血管閉塞及假性動脈瘤形成相關,且為其預測因素,而血管直徑、體重指數、糖尿病等與并發癥的發生無關。

4 局限性

(1)雖然血管縫合器可有效減少部分止血并發癥發生,但會增加患者費用,目前在中國臨床應用過程中還需結合患者經濟情況,權衡利弊;(2)本研究為回顧性研究,盡管研究團隊嘗試保持基線平衡,但仍有未能觀察到的混雜因素影響結果,出現偏倚,這也是回顧性研究本身存在的局限性;(3)本研究納入糖尿病、吸煙、肥胖等穿刺高危患者,因為樣本量太小,得不到穩定的結果,故未進一步研究腹膜后血腫/假性動脈瘤形成與這些高危因素的關系。

5 結論

本研究發現使用Angio-Seal血管閉合裝置可明顯縮短經股動脈IABP拔除后止血及壓迫過程,降低患者血管迷走神經反射及腰背部不適發生率,且不增加出血、血腫、假性動脈瘤及腹膜后血腫等并發癥的發生率,同時也減輕了醫護人員負擔,為穿刺高危并發癥患者提供了良好選擇。