SII對急性胰腺炎患者病情嚴重程度的預(yù)測價值*

常曉寧,梁顯泉,王迪芬

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 急診科,貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫(yī)科大學附屬金陽醫(yī)院 急診科,貴州 貴陽 550081; 3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,貴州 貴陽 550004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種炎癥性疾病,可激活炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng),從而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),早期以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特點,后期可導致多器官功能障礙[1]。近年來,全球AP的年發(fā)病率已上升至34/10萬[2],總體死亡率約3%～10%,然而,發(fā)展為重癥AP(severe acute pancreatitis,SAP)的患者死亡風險明顯增加,死亡率為36%～50%[3],早期診斷和疾病嚴重程度的精確分期是AP初始評估和管理的重要目標。由于AP有快速進展的趨勢,尤其對于SAP患者,后期可能合并有感染性胰腺壞死及多種嚴重的并發(fā)癥,大大增加了患者的死亡率以及后遺癥的發(fā)生率,給患者的身心造成極大的傷害[4]。因此,臨床診斷盡快預(yù)測AP病情的嚴重程度,有利于早期的干預(yù)治療,減少住院時間、降低住院費用以及降低病死率。針對炎癥標志物的研究越來越多,其中血常規(guī)是最容易獲得且經(jīng)濟實用的指標。全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammation index,SII)是結(jié)合血常規(guī)中常見指標中性粒細胞與淋巴細胞比 (neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細胞比(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR) 的一種新型炎癥標志物,Hu等[5]于2014年用SII評估肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的預(yù)后以來大量研究表明SII能夠預(yù)測感染、腫瘤、自身免疫學疾病、新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease COVID-19)等多種疾病的預(yù)后[6],然而,SII能否作為AP的預(yù)測指標鮮有報道。因此,本研究擬探討SII與AP嚴重程度的關(guān)系,同時評估其對AP的嚴重程度的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2021年12月發(fā)病24 h內(nèi)入院的AP患者,要求符合“中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)”[7]下述3項標準中的2項:(1)突發(fā)、劇烈、持續(xù)的急性上腹部疼痛,可向背部放射;(2)血清脂肪酶和(或)淀粉酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)72 h后增強CT/MRI呈AP典型影像學改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。排除標準:臨床資料不完整;年齡<18周歲; 就診時癥狀出現(xiàn)時間大于24 h非醫(yī)療原因終止治療、妊娠期、慢性胰腺炎急性發(fā)作及創(chuàng)傷后AP;入院后48 h內(nèi)死亡;近期合并嚴重感染患者;合并嚴重臟器功能不全(心臟病、肝腎衰竭等)、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病(再生障礙性貧血、淋巴瘤、白血病等)患者。共納入AP患者182例,男100人、女82人;年齡18～78歲、平均(52±6)歲;按照修訂的2012 年亞特蘭大分類標準[8],分為輕癥AP(mild AP,MAP)組79人和SAP組103人;按照病因分為膽源性62人、高脂血癥性60人、酒精性27人及其他33人。患者的一般資料構(gòu)成見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(202057)。

表1 MAP組與SAP組患者的一般臨床資料

1.2 研究方法

1.2.1一般及臨床資料收集 收集入院患者的一般資料[病因、性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血壓、心率及體溫等]和臨床資料[住院時間、入住重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)時間、機械通氣率及連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)使用率]。

1.2.2生化指標 檢測入院 24 h內(nèi)的外周靜脈血相關(guān)指標:血常規(guī)、血生化(血淀粉酶、乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等;進一步計算SII、PLR及NLR。

1.2.3評分指標 收集24 h內(nèi)2組患者胸腹部CT檢查,計算AP床旁嚴重指數(shù)(bedside severity index for acute pancreatitis,BISAP)評分、入院24 h內(nèi)的急性生理學和慢性健康評估(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評分、Ranson評分及48 h后的序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment,SOFA)評分[9]等指標。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

SAP組患者的白細胞、中性粒細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶、CRP、尿素、肌酐、ALT、AST、PLR、NLR、SII、BISAP評分、Ranson評分及APACHEⅡ評分高于MAP組(P<0.05),但2組患者淋巴細胞計數(shù)、血淀粉酶比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 AP患者病情嚴重程度的多因素分析

以所有AP患者病情嚴重程度作為因變量(1=MAP,2=SAP),以SII、PLR、NLR、Ranson評分、APACHEⅡ評分作為協(xié)變量納入多因素logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示,APACHEⅡ評分增高、Ranson評分增高、SII增高、PLR增高、NLR 增高均為AP患者病情嚴重程度的危險因素(P<0.05,表2)。

2.3 ROC曲線

采用ROC曲線分析SII、NLR、PLR 預(yù)測所有AP患者病情嚴重程度的價值,結(jié)果顯示,SII、NLR、PLR預(yù)測SAP的AUC分別為0.841、0.624及0.753,具有一定準確性;SII的敏感度、特異度為0.841、0.744,NLR敏感度、特異度為0.508、0.692,PLR敏感度、特異度為0.762、0.692,具有一定預(yù)測價值。見表3和圖1。

圖1 AP患者病情嚴重程度的ROC曲線

表3 AP患者病情嚴重程度的ROC分析結(jié)果

2.4 不同SII水平患者的臨床資料

以SII最佳截止點為界,將所有患者分為高SII組(SII≥1 208,n=116)和低SII組(SII<1 208,n=66),高SII組患者的住院時間、入住ICU時間、機械通氣率、CRRT使用率及SOFA評分均大于低SII組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表4)。

表4 低SII和高SII組AP患者的臨床資料

3 討論

本研究中,MAP組與SAP組患者的年齡、病因、BMI及MAP無差異,然而,有研究表明,年齡是SAP的獨立危險因素[10],BMI、MAP也與病情嚴重程度有關(guān)[11]。究其原因,考慮是由于本研究將MSAP納入SAP組,且MSAP(68人)在SAP組中占多數(shù),導致研究結(jié)果存在一定偏倚。本研究表明,MAP組與SAP組患者的血淀粉酶差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這與其他研究結(jié)論一致[12]。有研究表明,SAP患者淋巴細胞計數(shù)小于MAP患者[13]。然而在本研究中2組患者之間淋巴細胞計數(shù)無差異,考慮可能是由于不同研究在AP嚴重程度分類的差異以及選擇的偏倚。

在本研究中,NLR預(yù)測SAP的截止點為(>5.54),與 Azab等[14](>4.7)和Jeon等[15](>6.14)報告值大致相當,然而Kaplan等[16]預(yù)測SAP的臨界值>13.64,Dancu等[17]則認為基線截止值>9.6。這些研究之間的差異可能是由于研究人群的異質(zhì)性差異。關(guān)于NLR對SAP預(yù)測價值的相關(guān)研究也有大量報道,國內(nèi)研究顯示升高的NLR對SAP具有預(yù)測價值,AUC、敏感度及特異度為 0.722、64.3%及77.1%[18]。本研究中,ROC曲線分析顯示AUC為0.753,敏感度和特異度分別為76.2%和69.2%。

近年來,有學者將PLR應(yīng)用于AP及其嚴重程度以及預(yù)后的預(yù)測中,然而其預(yù)測價值仍存一定爭議。本研究結(jié)果表明,ROC曲線分析顯示AUC為0.621、敏感度和特異度分別為 50.8% 和69.2%。Gezer等[19]研究中PLR預(yù)測SAP的AUC為 0.621,敏感度及特異度分別為64.3%和67.1%;也有研究報道,PLR水平在MAP、MSAP及SAP 間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),入院48 h時PLR水平隨著疾病嚴重程度的上升而升高[20]。目前關(guān)于PLR 對AP嚴重程度預(yù)測的研究仍較少,已有研究表明,PLR對SAP的預(yù)測價值也較為有限,且在不同病因的 AP中差異較大[11]。因此仍需要多中心大樣本的系統(tǒng)性研究來進一步對其進行研究,以期達到臨床共識。

本研究之所以選擇SII作為AP的預(yù)測指標,綜合考慮基于以下幾點:首先,SII 是一種新定義的、簡單的及經(jīng)濟的指數(shù),可反映炎癥和免疫反應(yīng)之間的平衡[21];其次,SII的表達由中性粒細胞、淋巴細胞和血小板組成,在AP的發(fā)病機制中發(fā)揮作用,可反映AP的免疫平衡[22-26];最后,目前關(guān)于SII與AP預(yù)后之間關(guān)聯(lián)的報道很少,研究仍處于初始階段。

本研究中,SAP(包括MSAP)患者的SII水平高于MAP患者,最佳截止點為1 208,其敏感性及特異性均高于NLR、PLR。通過最佳截止點,本研究反過來驗證了SII≥1 208是患者住院時間延長、入住ICU、使用機械通氣、使用CRRT及高SOFA的危險因素。國內(nèi)有研究報道,SII對SAP并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)有較高的預(yù)測價值,當SII≥2 160時患者需要采取針對措施,防止AKI的發(fā)生[27]。也有研究表明,SII是一種潛在有用的AP預(yù)后生物標志物[28]。然而,仍然需要前瞻性研究來證實這一結(jié)論。

綜上所述,SII可以作為AP嚴重程度的早期預(yù)測指標,且其敏感性及特異性是優(yōu)于NLR、PLR,當SII≥1 208時,可能預(yù)測發(fā)生SAP(包括MSAP)的風險。同時其數(shù)據(jù)方便獲得、價格便宜及可重復(fù)高,利于臨床推廣。