C臂機引導下經椎間孔選擇性神經根封閉治療腰椎間盤突出癥臨床效果觀察

牛 鋒 高 慧 蔡曉輝 徐凱捷 徐建德 詹紅生 馬 勇

1.上海市嘉定區中醫醫院骨傷科，上海 201800；2.上海市嘉定區中醫醫院針灸科，上海 201800；3.上海曙光醫院骨傷科，上海 201203；4.江蘇省中醫院骨傷科，江蘇南京 210004

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨傷科門診的常見疾病，大部分患者可以通過非手術治療的方法達到緩解疼痛麻木的效果，少部分保守治療無效的患者則需要微創和開放手術，很多患者因懼怕手術會拒絕接受手術治療方案，C臂機引導下經椎間孔選擇性神經根封閉（transforminal selective nerve root injection，TSNRI）可以作為LDH保守治療和手術治療的過渡性治療方案，能減輕患者臨床癥狀。選擇2022年4—8月采用上述方法治療的LDH患者52例，療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4—8月上海市嘉定區中醫醫院骨傷科52例LDH患者作為研究對象，采用隨機數表法將其分為觀察組26例、對照組26例，觀察組患者采用TSNRI治療，對照組患者采用骶管封閉治療。觀察組男17例，女9例，年齡25～75歲，平均（43.35±3.94）歲，平均病程（5.24±1.75）個月；對照組男16例，女10例，年齡26～74歲，平均（42.47±3.85）歲，平均病程（5.65±1.42）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（SHJDZYYY-YXLL-202213），參與研究者知情同意，所有患者均經過系統保守治療4～6周癥狀無明顯改善。52例患者中腰痛伴有下肢放射痛患者36例（其中右下肢放射痛23例，左下肢放射痛11例，雙下肢放射痛2例），單純性腰痛患者7例，單純性下肢放射痛患者8例，所有患者均經過腰椎MRI或腰椎間盤CT平掃證實椎間盤突出，影像學表現與神經定位癥狀一致，其中單節段31例，雙節段突出17例，三節段4例。納入標準：符合《中醫病證診斷療效標準》[1]中LDH診斷標準，并經CT和/或MRI確診。排除標準：①髓核突出嚴重壓迫馬尾神經者或其他原因引起坐骨神經痛患者；②合并腰椎腫瘤、結核、感染、骨折的患者；③月經期女性及凝血功能障礙患者；④嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患者等。

1.2 方法

TSNRI治療均由術者完成，患者俯臥于可透射線手術床上，專用脊柱體位墊使患者腹部懸空，適當屈膝屈髖，C臂機前后位透視標記相應節段椎間孔區域，棘突中線旁開10～14 cm劃線標記，常規消毒鋪巾后，1%利多卡因（中國大冢制藥有限公司，20220128，規格：5 ml∶100 mg）穿刺點局部浸潤麻醉后用18G一次性疼痛穿刺針取出內芯后接含1%利多卡因5 ml的10 ml注射器（圖1），與患者身體冠狀面成25～30°，C臂機前后位（圖2）及側位（圖3）透視引導下將穿刺針穿刺至相應節段椎間孔區域，先給予1∶1稀釋后的10 mg羅哌卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準字20220113，規格：10 ml∶5 mg）相應節段注射，確認患者疼痛區域改善后給予稀釋后的曲安奈德注射液（浙江仙居制藥有限公司，國藥準字20220116，規格：5 ml∶50 mg）每個節段3～5 mg，術畢拔出穿刺針，穿刺點敷貼包扎，雙側下肢癥狀者，對側給予同樣操作，治療后絕對臥床休息6 h，術后常規給予脫水消腫營養神經治療，所有患者僅行1次封閉治療，第2天出院。對照組患者采用骶管封閉治療，患者俯臥于可透射線手術床上，專用脊柱體位墊使患者腹部懸空，適當屈膝屈髖，常規消毒鋪巾后，觸及骶管裂空體表標記區域，容納1%利多卡因5 ml的10 ml注射器，與患者身體矢狀面成25～30°，局部浸潤麻醉后將注射針頭穿刺骶管裂孔，獲得落空感，回抽無腦脊液，先給予1∶1稀釋后的10 mg羅哌卡因相應節段注射，確認患者疼痛區域改善后給予稀釋后的曲安奈德注射液每個節段3～5 mg，術畢拔出穿刺針，穿刺點敷貼包扎，治療后絕對臥床休息6 h，術后常規給予脫水消腫營養神經治療，所有患者僅行1次封閉治療，第2天出院。

圖1 3節段LDH患者同時注射

圖2 3節段LDH患者同時注射前后位X線片

圖3 3節段LDH患者同時注射側位X線片

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標采用視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry功能障礙指數。所有患者術后門診或者電話隨訪，治療前1 d、治療后1個月、治療后2個月腰部及下肢疼痛情況采用VAS評分[2]，在紙上劃一10 cm的橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據自我感覺在橫線上劃一記號表示疼痛的程度，VAS≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。治療前1 d、治療后1個月、治療后2個月腰椎功能采取功能障礙指數評分[3]，共計100分，評分從疼痛、生活自理等10個維度進行打分計算。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用多因素重復測量方差分析，組內比較采用單因素重復測量方差分析；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.2 兩組患者治療一般情況

52例患者中2例失訪，50例得到隨訪，隨訪時間2～4個月，平均（2.25±0.17）個月，未出現感染病例，2例患者后期行脊柱內鏡下髓核摘除術，1例患者后期行開放髓核摘除融合固定術。

2.2 兩組各個時間點VAS評分比較

觀察組患者治療后1、2個月的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組各個時間點VAS評分比較（分，）

表1 兩組各個時間點VAS評分比較（分，）

注 與對照組比較，*P ＜ 0.05；與治療前1 d比較，aP ＜ 0.05；與治療后1個月比較，bP ＜ 0.05

組別n治療前1 d治療后1個月治療后2個月觀察組257.93±1.31 4.24±1.27a* 2.52±1.24ab*對照組257.79±1.235.12±1.35a3.97±1.63ab F/P組間值891.252/＜0.001 F/P時點值6.723/＜0.001 F/P交互值61.684/＜0.001

2.3 兩組各個時間點Oswestry評分比較

觀察組患者治療后1、2個月的Oswestry評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組各個時間點Oswestry評分比較（分，）

注 與對照組比較，*P ＜ 0.05；與治療前1 d比較，aP ＜ 0.05；與治療后1個月比較，bP ＜ 0.05

組別n治療前1 d治療后1個月治療后2個月觀察組2589.14±0.91 60.63±0.75a* 40.32±0.65ab*對照組2588.15±0.8369.75±0.74a49.63±0.71ab F/P組間值65.326/＜0.001 F/P時點值144.322/＜0.001 F/P交互值10.051/＜0.001

2.4 兩組并發癥發生情況

兩組患者均未見神經根損傷和出血等嚴重并發癥。

3 討論

LDH患者常常出現的腰痛伴或不伴有下肢疼痛麻木的坐骨神經癥狀，多數情況下可以通過非手術治療獲得緩解，臨床上有10%～15%的患者需要手術治療[4]，目前，從非手術治療到微創髓核摘除治療再到微創及開放髓核摘除融合固定手術的階梯化治療策略已經被廣泛應用，C臂機引導下經椎間孔TSNRI和骶管封閉作為非手術和手術治療LDH的過渡性治療方案，對于臨床上癥狀重、影像學突出不嚴重的患者尤為合適[5]。據報道，經椎間孔TSNRI注射比骶管注射或椎板間硬膜外注射能產生更好的效果[6]。

3.1 節段選擇

本研究在臨床應用時根據患者疼痛定位作為封閉節段的選擇依據，患者疼痛區域分布在大腿前方及小腿前內側，選擇腰3/4節段；患者疼痛區域分布在小腿前外側及足背外側，選擇腰4/5節段；患者疼痛區域分布在小腿后方及足底，選擇腰5/骶1節段；如果疼痛區域涉及2或3個神經支配區域，可以選擇3個節段同時注射，但在使用藥物時僅增加不同穿刺過程麻醉藥物，不增加糖皮質激素的用量，對于2或3個節段的患者，需要將糖皮質激素的藥物稀釋后平均或者根據疼痛程度分配至不同的節段。

3.2 多節段患者的穿刺順序

患者選擇側臥位或者俯臥位，對于多節段LDH患者可以在一個穿刺點先后置入不同節段的穿刺針，分別透視正側位X線片，待位置滿意后再逐個節段注射麻醉藥物和糖皮質激素，但需要增加透視次數；也可以在C臂機保持前后位時不同節段采用不同穿刺點同時置入多枚穿刺針，缺點是需要增加局部麻醉藥使用的量，優點是可以減少透視次數，前后位位置滿意后，C臂機調整成側位逐個微調到達椎間孔區域。

3.3 藥物選擇

麻醉藥物可以選擇利多卡因或者羅哌卡因稀釋后使用，利多卡因可用于局部皮膚的浸潤麻醉，羅哌卡因椎間孔區域疼痛緩解作用時間更長；糖皮質激素可以選擇甲潑尼龍、曲安奈德及倍他米松注射液，上述藥物可以選擇稀釋1～2倍后使用。

3.4 影像引導方式和穿刺角度

除C臂機引導外，也可以選擇CT及MRI下引導穿刺，很多學者開始嘗試超聲引導下注射減少對患者潛在的射線對身體的傷害，甚至是超聲和MRI融合圖像下引導[7]。合適的穿刺角度往往與穿刺點距離棘突中線的旁開距離有關，旁開距離越大，穿刺針與身體冠狀面所成角度越小，反之，角度越大。極端情況下，理論上穿刺針會進入到椎體前緣傷及腹主動脈及下腔靜脈，屬于罕見的并發癥，未見相關報道，術者需要注意防止穿刺針偏向腹側，穿刺過程中需要緩慢進入，尤其在接近椎間孔區域時需要緩慢推進，防止傷及出口神經根，緩慢推進時，如果針尖觸及出口根，患者會有強烈的下肢麻木疼痛反應，需要退回1～2 mm。

3.5 穿刺封閉的并發癥

本研究52例患者中遇見最多的并發癥是穿刺過程中出血，若采用穿刺針不取出內芯的情況下，很少看到出血情況，當穿刺過程中出現注射器回血情況，可以改變稍微調整穿刺角度和路徑避開肌肉間隙和椎間孔區域的小血管，筆者建議18G穿刺針的末端連接注射器，穿刺過程中若患者感覺疼痛可以適量給予局部麻醉藥，若遇到注射器中回血情況禁止推注局部麻醉藥物，防止麻醉藥物進入血管，理論上講只要穿刺針旁開棘突中線＞10 cm，與患者身體冠狀面的角度不超過45°，18G穿刺針即使全部進入體內穿刺針最多觸及椎體側面，不會傷及腰椎前方腹主動脈和下腔靜脈，現有文獻報道尚未出現傷及腹主動脈和下腔靜脈的案例。當穿刺針進入14 cm左右尚未觸及上關節突骨質時，需要及時透視觀察針尖所處區域。

對于嚴重并發癥，封閉注射引發脊髓梗死癥早期文獻報道較多[8]，近年來文獻報道較少，Moghamis等[9]報道1例患者因左側坐骨神經痛行經椎間孔腰椎神經根阻滯后被甲潑尼龍晶體機械壓迫導致感覺亢進、進行性無力，手術腰椎減壓發現是由于皮質類固醇晶體引起的脊髓梗死。這樣的并發癥可以簡單地通過使用更稀釋比例的局部麻醉劑和/或使用非參與的皮質類固醇避免，以減少皮質類固醇晶體與神經根鞘的粘連產生局部壓迫。Kim等[10]報道1例神經根阻滯后發生急性腦膜炎，術后3 h內出現發燒、頭痛和嚴重的腰痛，疑似感染；因此，進行了血液檢查、腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）檢查、腰椎磁共振成像和腦CT檢查。影像學結果并不提示感染。CSF渾濁，淡黃色，伴有多形性紅細胞增多癥；然而，CSF培養呈陰性。基于這些發現，患者被診斷為急性腦膜炎。考慮到患者的年齡和一般情況，開始了廣譜抗生素和類固醇治療。在最后一次隨訪時，即出院后1個月，患者已無任何癥狀。對于脊髓梗死癥，本研究52例患者中未出現該并發癥，建議穿刺時，無須過度追求最佳位置，只需將針尖區域置于椎間孔區域，無須過度追求靠近硬脊膜，如果穿刺針在偏背側、腹側，偏頭側或尾側，可以通過穿刺針末端的藍點（藍點代表針頭位置斜口方向）使之朝向相反的方向，利用藍點所對應的穿刺針斜面的方向，使藥液流向目標區域；可以將糖皮質激素藥液稀釋至10～15 ml，減少椎間孔局部區域糖皮質激素藥液微粒濃度。讓糖皮質激素藥液在椎間孔區域緩慢滲透至神經根受壓區域，從而降低脊髓梗死癥的發生概率。鑒于糖皮質激素帶來的并發癥，部分學者開始考慮是否可以使用其他藥物替代糖皮質激素，在減少并發癥的同時可以達到同樣的效果，Ko等[11]前瞻性雙盲隨機對照臨床試驗發現透明質酸-羧甲基纖維素（hyaluronic acid-carboxymethyl cellulose，HA-CMC）溶液和糖皮質激素具有相同的療效，認為后者可以作為神經根封閉時皮質類固醇的替代藥物。另外封閉后因為麻醉藥物作用導致同側下肢部分肌肉無力，出現無法抬高患肢，下床容易跌倒也是患者主訴的常見現象，患者應絕對臥床6～8 h后肢體肌力恢復正常后才能下地[12]。

本研究發現神經根封閉在臨床中可以緩解LDH患者急性期臨床癥狀，部分患者免除或者推遲了髓核摘除及融合固定手術；對于骨傷醫師可以將封閉后疼痛緩解作為退變性腰椎管狹窄癥行減壓手術患者術后功能結局的預測指標[13]；作為一種有效的術前定位診斷方法，對于定位不明確的退行性腰椎側凸合并多節段腰椎管狹窄癥的患者，術前通過神經根封閉明確責任節段，進行針對性減壓，可避免預防性減壓帶來的手術創傷和風險，使患者獲得較為滿意的術后療效[14-15]，但骶管封閉藥物自下而上彌漫性的藥物浸潤不能明確責任節段[16]，無法為療效欠佳需要手術治療的患者后期精準治療提供方向[17-19]。TSNRI也可以作為學習經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除術的前置步驟，在達到治療目的的同時，有助于縮短脊柱內鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術的手術時間[20]。

綜上所述，C臂機引導下經椎間孔TSNRI治療LDH效果確切，可作為保守治療和手術治療的過渡性治療方案，值得推廣應用。