基于結果鏈模型的手術專科運營管理及效果評價

摘要 目的 應用結果鏈模型設計一套專科運營效果評價指標體系，為醫院專科運營管理及效果評價提供參考。方法 以上海某三甲醫院手術專科運營工作為案例，基于結果鏈模型構建專科運營效果評價指標體系，對2019年和2021年干預前后相關數據進行比較分析。結果 指標體系包含投入、活動、產出、結果、影響5項一級指標、14項二級指標及43項三級指標。經專科運營干預，手術專科人均工作效率得到提升，費用結構及病種結構有所優化，但業務流程改善不明顯。結論專科運營管理在一定程度上提升了科室運營效率，但長期影響還需進一步監測分析，專科運營助理在臨床中的作用發揮有待深入研究。

關鍵詞 結果鏈模型；專科運營；指標體系；效果評價

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A

國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發[2017]67號）及國家衛生健康委、國家中醫藥局《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發[2020]27號）要求，醫院要構建運營管理組織體系，持續加強運營管理工作，推進管理模式和運行方式轉變，促進醫院高質量發展。部分醫院在專科運營管理方面進行了有益探索。例如，四川大學華西醫院2005年建立了“運營管理部”，引入了專科經營助理，在出院流程改善項目中實現了出院患者滿意度由85%提升到95%。河南省人民醫院組建財務經營助理開展運營管理工作，凈資產收益率由2012年的16.2%提高至2013年的17.8%，患者滿意度由2012年的95.2%提升到2013年的99.3%。上海交通大學醫學院附屬新華醫院“組團式”專科運營助理模式為打破管理與臨床間壁壘奠定了基礎。隨著新醫改向縱深推進，醫院經濟運行面臨著新的挑戰，各級醫院通過探索專科運營助理制度，開展運營管理效果評價，以提升醫院運營質量管理精細化與科學化水平。本研究基于結果鏈模型建立了一套專科運營效果評價指標體系，并進行了實踐應用，旨在助力醫院由粗放型管理向精細化管理轉變。

1 專科運營效果評價指標體系構建

1.1 結果鏈模型

結果鏈模型是關于項目實施和評價的工具，基本要素包括投入、活動、產出、結果和影響。其中，投入指項目可用資源，包括資金、人員等；活動指將投入轉化為特定產出而采取的具體行動；產出指活動所產生的產品或服務；結果指受益人群使用相關產品或服務可能實現的結果；影響指項目最終目標，即項目帶來的長期效果。此模型已廣泛應用于生產力和績效、評估研究、公共服務、公共事務和社會管理司法、公共財政等領域，并逐漸成為績效管理的重要理論框架。如黃廣成等基于結果鏈模型構建了深化醫藥衛生體制考核指標框架，并運用結果鏈5個環節設置了相應監測指標。

1.2 指標體系建立

首先，根據結果鏈模型，構建專科運營效果評價體系框架（圖1）。其次，參考國家三級公立醫院績效考核指標、上海申康醫院發展研究中心綜合績效監測指標及市級醫院院長年度績效考核指標，設計指標體系初稿，包含一級指標5項、二級指標15項、三級指標50項。再次，邀請醫院管理、財務、績效、醫保等領域的院內專家10余人開展兩輪咨詢，專家職稱均為副高級及以上，工作年限均gt;15a。第一輪咨詢時，向專家發放指標評分表，要求專家對指標重要性進行打分，從“非常重要”到“非常不重要”依次賦值5分～1分。回收指標評分表，匯總評分并排序，遵循易獲取、可計算、可比較原則，選取指標分數排名前80%的40項指標形成第二輪咨詢稿，第二輪咨詢采取與專家面對面逐一討論形式，將“三四級手術占比”修改為“四級手術占比”，新增體現醫生工作效率的3項三級指標，最終確定專科運營效果評價指標體系，包括一級指標5項、二級指標15項、三級指標43項，見表1。

2 應用與評價

2.1 應用方法

以上海市某三甲醫院手術專科為例，通過收集醫院信息系統病案首頁、經濟運營平臺中相關業務數據，運用專科運營效果評價指標體系進行實證研究。

案例醫院自2020年開始試點開展專科運營工作，選取該院30個手術專科，將試點專科運營管理的15個科室作為干預組，其余未試點的15個科室作為對照組。每月對干預組及對照組結果指標數據進行統計。考慮到2020年數據受新冠疫情影響較大，故選取2019年（干預前）和2021年（干預后）指標數據進行橫向比較，開展對專科運營效果及影響的評價研究。

2.2 結果

2.2.1 投入指標

案例醫院自2020年初組建運營團隊，成立了專科運營領導小組及工作小組。該院采取考核選拔形式，最終由5名來自不同科室的人員組成運營團隊，專業背景涵蓋財務管理、績效管理、醫保管理等，人員結構包括中級及初級，并由科護士長或主任助理擔任運營秘書，以組團兼職形式對骨科（含各亞專科）、普外科（含各亞專科）、心內科開展專科運營試點工作。同時，設立年度專科經營專項績效并開展各類運營培訓，搭建經濟運營管理平臺、DRG數據管理信息系統，以支撐運營工作開展。該院雖未獨立設置運營管理部門，但已配套投入了各項支撐資源，確保專科運營工作順利開展。

2.2.2 活動指標

活動指標主要評價醫院開展專科運營的過程。該院制定了《臨床專科運營助理實施方案》《醫院專科運營助理崗位職責及工作要求》《醫院專科運營助理績效考核辦法》《醫院專科運營管理工作制度》4項管理制度，運營助理每季度參加科室展會，圍繞運營數據、耗材管控、國考指標等進行匯報，由總會計師牽頭每月召開運營助理例會，交流運營問題并制訂工作計劃。該院運營助理采用日常溝通與專項溝通相結合工作模式，加強與一線臨床醫護人員交流，了解科室管理需求，及時反饋各項指標變動情況，提出并落實改進方案，推動專科運營工作有效開展。

2.2.3 產出指標

產出指標主要用于衡量專科運營產出體系的完整性。該院構建了專科運營綜合指標體系，包含業務分析、工作負荷、工作效率、病種分析等指標，并細化至亞專科、醫生組、病種層面，科室可在經濟運營管理平臺上進行查詢，協助科室優化業務結構。該院還建立了專科運營報告分析體系，含常規及專題分析報告，開展耗材使用專項點評，提高耗材使用合理性；將國考中體現醫療質量及手術難度的四級手術和微創手術工作量及抗菌藥物使用強度納入科室績效考核與分配體系，基于RBRVS完善手術績效，基于點值使同一手術項目在不同科室開展都遵循同一績效標準，持續優化績效方案，通過激勵機制推動科室提高運營效率。該院運營報告分析體系較為完整，結合績效考核形成閉環控制，提升了運營科室的公益性和經濟性。

2.2.4 結果指標

依照評價體系中結果指標中的25項三級指標，按月收集得到對照組（2019年）及干預組（2021年）的各項運營數據結果，包含科室代碼、日期、干預組和對照組標識、實施前后標識及25項三級指標具體數值。

2.2.5 影響指標

圍繞結果指標數據，使用STAT 14．0軟件，采用倍差法進行統計分析，評價該院專科運營效果，見表2。結果顯示，實施專科運營后，工作量（門診人次、出院人次、手術人次）均有所提高，未對結果指標造成顯著影響（Pgt;0.05）；從醫生工作效率來看，實施專科運營的科室每醫生門急診人次較對照組增加明顯，且差異具有統計學意義（Plt;0.05），每醫生出院人次、每醫生手術人次相比對照組也有一定提升，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），說明實施專科運營在一定程度上提升了醫生工作效率；在流程優化方面，各指標差異均不顯著（Pgt;0.05），但干預組床位使用率在試點專科運營后增加了6.0%，略高于對照組；在病種優化方面，干預組及對照組四級手術、微創手術占比均有所提高，但差異不顯著（Pgt;0.05），CMI值倍差值提升了0.25，差異顯著（Plt;0.05），說明實施專科運營后手術專科病種有所優化；在預算執行方面，干預組與對照組各指標預算偏離度均呈縮小趨勢，尤其門診次均藥材執行率差異顯著（Plt;0.05），說明干預組對門診次均費用的預算管控力度優于對照組；在成本控制方面，干預組及對照組每床日不可收費耗材消耗呈增加趨勢，但實施運營的干預組增加幅度低于對照組（β3=-11.75），說明該院的成本管控還有待加強；在費用結構方面，住院次均費用上升0.44%，住院次均耗材費上升0.27%，住院次均勞務費上升0.14%，且差異顯著（Plt;0.05），說明專科運營改變了部分住院費用結構，但并未對次均藥費以及次均檢查檢驗費造成影響；在滿意度方面，費用結構的優化促進了住院患者滿意度提升（Plt;0.05）。

3 討論

3.1 專科運營管理推動醫院高質量發展效果初顯

在健全現代化醫院管理視角下，專科運營已成為醫院精細化管理手段之一。醫院以運營數據為切入點，組織專科運營助理落實院科溝通機制，將科室運營情況細化至醫生組、病種組，提出改善措施，將診療指標與經濟指標相結合，促使科室向提升療效、降低成本、強化效益的價值醫療體系轉型。華西醫院在規模（病床數）未繼續擴大的情況下，通過設立專科經營助理崗位，2011年年手術量比2006年增長了84.3%。上海新華醫院開展專科運營工作后，內涵質量明顯提升，藥占比降至26.8%，勞務性次均費用增加，占增長總額的70%，醫療成本同比下降4.7%，業務結構不斷優化，粗放增長模式得到轉變。本研究中案例醫院派駐專科運營助理的科室，醫生可專注于本職工作，人均工作效率提升，病種結構優化，預算管控效果顯著，勞務費用結構占比增加，這在一定程度上提升了醫院運營的質量與效益。

3.2 醫院的支持保障是開展專科運營的必要條件

醫院領導班子率先支持，提供政策、組織、人員、資源等方面保障，可為運營助理工作“保駕護航”，醫院的全力支持與保障是專科運營工作得以順利開展的必要條件。第一，建立完整專科運營組織架構，明確組織架構中部門配置、職責權限，能夠促進醫院運營戰略與規劃實現。本研究案例醫院自2020年初組建運營團隊，成立了運營管理領導小組及工作小組，由總會計師直接負責，明確工作職責，保障了專科運營工作有序開展。第二，明確專科運營運作模式，現階段醫院較傾向于組團兼職式運營管理模式，來自不同專業、部門的運營人員可通力協作，綜合評價運營結果。本研究案例醫院不同部門的專科運營助理可在各自專業領域發揮作用，綜合各領域指標進行分析，針對運營過程中的問題提出改善策略。第三，信息化建設是保障醫院開展專科運營工作的有效手段之一，醫院應做好頂層設計，搭建統一的數據管理平臺，打破信息“孤島”，運用“信息流”“數據流”實現醫療管理與運營管理充分融合，并依托績效考核形成運營管理閉環。本研究案例醫院搭建了經濟運營管理平臺、DRG數據管理信息系統，運營助理可及時查詢數據、發現問題，建立分工負責、協同落實、分析評價、溝通反饋的高效專科運營管理機制。第四，建立專科運營激勵制度，專科運營的有效開展對運營助理的專業知識與協調能力都提出了較高要求，醫院可建立“干部儲備”或“專項績效”的激勵制度，促使運營助理提供優質服務。本研究案例醫院設立了專項績效經費，按照《醫院專科運營助理績效考核辦法》進行定期考核，給予績效獎勵，以規范完善運營助理工作，使運營助理在促進學科發展中發揮作用。

3.3 完善專科運營運作體系是開展專科運營管理的核心

建立定期例會制度及報告分析體系，可推動專科運營助理持續發揮紐帶作用。運營助理深入臨床，通過“上門服務”建立“面對面”反饋機制，全流程參與，全方位督導，在科務會、小組會上進行月度、季度、年度常規及專題運營分析匯報，用數據梳理科室運營現狀，找出問題并進行溝通反饋，有助于科室制定對策并確定下一階段運營工作重點優化方向。本研究案例醫院建立了各項運營制度，明確了工作機制，通過各類分析報告及時在科務會上反饋各項指標變化情況，以探索建立一套規范化、精細化的運營管理運作體系。

3.4 “業財融合”理念還需進一步融入專科運營管理

國內專科運營管理尚處于初級階段，專科運營助理來自不同職能部門，教育背景、工作內容各異，運營理念存在偏差，無法形成合力推動更大的專項項目開展，其工作重點往往聚焦在業務量提升、費用結構優化、全面預算管控、病種質量改善上，對臨床業務流程優化干預較為薄弱。本研究案例醫院實施專科運營管理后，試點科室工作量有所提升，費用結構得到改善，病種結構有所優化，但流程改善不明顯，“業財融合”將是下一步運營工作開展的聚焦點。運營助理應協同臨床科室從質量、風險、時間、成本、效率等維度統籌考慮評估流程合理性，以精細化管理促進業財融合。

4 本研究局限與展望

一是該評價指標體系中“投入”“活動”“產出”設計偏重于專科運營助理層面，專科運營助理工作的介入程度及活躍性在一定程度上會優化科室運營效果，但“結果”指標的改善也應考慮人才投入、設備投入、新技術應用等因素，后續可嘗試引入學科投入、資源投入等指標，使該評價體系更具合理性及推廣性。

二是運營助理推進醫院精細化管理目前尚處于探索階段，加之近幾年新冠疫情對專科運營持續開展造成一定影響，本研究僅選取了兩年數據進行對比分析，雖然能夠體現短期專科運營管理效果，但長期影響還有待持續監測分析。因此，專科運營助理崗位職能如何真正“嵌入”臨床并發揮作用還有待進一步研究。

三是受客觀條件制約，本研究只選取了上海一家醫院作為樣本進行研究，尚未覆蓋不同省市、各級醫院。

基金項目：中國醫藥會計學會新苗課題（編號：YKXKTXM2022014）

收稿日期：2022-12-18

修回日期：2023-04-03

責任編輯：黃海風