補償機制改革對佛山市公立醫院運營的影響

摘要 目的 分析補償機制改革對佛山市公立醫院運營的影響。方法 收集佛山市2016年-2019年44家公立醫院的運營數據，對比分析佛山市二三級公立醫院的經濟運行、服務能力以及患者負擔等指標的變化情況。結果 佛山市公立醫院醫療收入年均增長率低于10.0%；醫療服務收入占比持續增加，藥品收入占比持續下降，截至2019年，占比分別為29.54%和29.40%；出院人次和手術量增幅分別為4.46%和14.92%；平均住院日年均下降率2.07%；門（急）診患者次均費用和出院患者次均費用年均增長率分別為9.60%和5.7370。結論 補償機制改革后，佛山市公立醫院醫療收入結構逐步優化，醫療費用不合理增長得到有效控制，建議穩妥有序地推進醫療服務價格動態調整。

關鍵詞 補償機制；公立醫院；運營管理；佛山市

中圖分類號：R197 文獻標識碼：B

補償機制改革是深化公立醫院綜合改革的重要舉措。根據國家有關補償機制改革的總體部署，廣東省政府先后于2017年和2018年發文全面取消公立醫院藥品和醫用耗材加成并調整醫療服務價格。為了進一步理順醫療服務價格，減輕患者疾病負擔，佛山市在“十三五”期間陸續出臺了一系列政策方案：2017年同步實施取消公立醫院藥品和醫用耗材加成，因取消加成而減少的收入，按照調整醫療服務價格補償80%，財政專項補償10%，醫院自行消化10%的原則予以補償；2018年調整6歲以下兒童涉及的384項基本醫療服務項目，調價幅度約25%；2018年，實施支付方式改革，試點DRG付費；2020年調整92項中醫及民族醫藥診療類及5項綜合醫療服務類項目價格，并同步調整14項6歲以下兒童基本醫療服務項目價格。《廣東省醫療保障局關于印發公立醫療機構醫療服務價格動態調整評估指標（試行）的通知》提出，各地區需定期開展價格調整評估工作，評估周期最長不超過兩年，目前較少有關于佛山市公立醫院補償機制改革效果評估的研究報道。本研究通過分析佛山市2016年-2019年公立醫院的運營數據，評估補償機制改革政策的執行效果、存在問題，為佛山市進一步優化公立醫院改革提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以佛山市44家公立醫院作為研究對象，涵蓋佛山市的5個區，按醫院類型分析，綜合醫院28家、專科醫院7家、中醫院5家、婦幼保健院4家；按醫院級別分析，三級醫院17家、二級醫院27家。通過設計分析表，收集醫院2016年-2019年的運營數據，包括醫療收入、服務能力等指標。同時，以居民消費價格指數剔除通貨膨脹率。

1.2 研究方法

采用計量經濟學的方法對佛山市2016年-2019年44家公立醫院的運營數據進行分析，并利用SPSS 20．0軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 醫療收支情況

2016年-2019年，佛山市公立醫院醫療收入呈正向增長趨勢，年均增長率為10.26%，剔除通貨膨脹率后，年均可比增長率為7.71%。按醫院類別分析，專科醫院年均增長率最快，為10.97％，婦幼保健院最慢，為9.79%；按醫院等級分析，年均增長率二級醫院略高于三級醫院，詳見表1。

2016年-2019年，佛山市公立醫院醫療業務成本總體呈增長趨勢，年均增長率為11.94%。按醫院類別分析，醫療業務成本支出婦幼保健院增幅最大，為12.98%，中醫醫院增幅最小，為10.65%。按醫院等級分析，二級醫院年均增長略高于三級醫院，詳見表2。

2.2 醫療收入結構情況

2016年-2019年，佛山市公立醫院各類醫療收入均呈正向增長，其中診查收入、護理收入和手術收入的年均增長率最高，分別為54.29%、30.46%和20.10%，檢查收入、其他收入、化驗收入和藥品收入的年均增長率最低，分別為9.86%、9.76%、8.66%和5.22%。整合醫療服務收入進一步分析發現，醫療服務收入和衛生材料收入年均增長最快，分別為18.68%和11.51%，化驗收入和藥品收入年均增長最慢，分別為8.66%和5.99%。從收入結構分析，藥品收入占比、檢查收入占比和化驗收入占比均呈逐年下降趨勢，衛生材料收入占比整體呈先降后升狀態，醫療服務收入占比呈先升后降狀態，見表3。

2.3 醫療服務能力情況

2016年-2019年，佛山市公立醫院門（急）診量稍有增長，年增長率為0.99%。其中普通醫師門診量呈下降趨勢，年均下降率為2.22%；副主任醫師和主任醫師門診量均呈正向增長，年均增長率分別為6.65%和6.84%，詳見表4。

2016年-2019年，佛山市公立醫院出院人次呈穩定增長趨勢，年均增長率為4.46%。按醫院類型分析，中醫院年均增長率最快，為7.19%，綜合醫院最慢，為3.75%；按醫院等級分析，三級醫院年均增長率略低于二級醫院，詳見表5。

2016年-2019年，佛山市公立醫院手術量呈穩定增長趨勢，年均增長率為14.92%。按醫院類型分析，專科醫院年均增長率最快，為31.29%，婦幼保健院最慢，為7.54%；按醫院等級分析，年均增長率三級醫院低于二級醫院，詳見表6。

2.4 公立醫院管理效能情況

2016年-2019年，佛山市公立醫院平均住院日呈下降趨勢，年均下降率為2.07%。按醫院類別分析，專科醫院平均住院日年均增長率最快，為1.46%，中醫院最慢，為-4.83%；按醫院等級分析，平均住院日年均增長率三級醫院略低于二級醫院，詳見表7。

2.5 患者負擔情況

2016年-2019年，佛山市公立醫院門（急）診次均費用穩步增長，年均增長9.60%。按醫院類別分析，中醫院年均增長率最高，為10.04%；婦幼保健院最低，為5.86%；按醫院等級分析，三級醫院年均增長率略高于二級醫院，詳見表8。

2016年-2019年，佛山市公立醫院出院患者次均費用緩慢增長，年均增長率為5.73%。按醫院類別分析，出院患者次均費用年均增長率均小于10．0%；按醫院等級分析，三級醫院出院患者次均費用年均增長率與二級醫院持平，詳見表9。

3 實施效果

3.1 醫療費用控制效果較明顯，患者疾病負擔有所減輕

醫療費用控制是國際性難題，也是政府和學者關注的重點。本研究顯示，剔除通貨膨脹率的影響，2016年-2019年，佛山市公立醫院醫療收入年均增長率低于10.0%，優于全省平均情況。同時，次均門（急）診費用和次均出院費用的增幅整體呈下降趨勢，特別是次均出院費用，年均增長率僅為5.73%，低于當地居民人均可支配收入的年均增幅（8.80%）。按醫院級別分析，次均門（急）診費用和次均出院費用基本低于全國平均水平，符合政府對公立醫院費用控制的要求，降低了患者的醫療費用，與以往的研究結果類似。這可能與佛山市政府“三醫聯動”的有效實施有關。一方面，佛山市同步取消藥品和醫用耗材加成，并推行集中采購，壓縮了藥品和醫用耗材價格虛高；另一方面，研究發現，DRG在公立醫院費用控制方面具有較好的效果。佛山市試行DRG付費，有效遏制了“大檢查”“過度醫療”等行為，規范了醫務人員的診療行為。醫療費用結構不合理是醫療費用不合理增長的重要誘因，佛山市通過補償機制改革，多次調整醫療服務價格，為優化醫療收入結構奠定了基礎。可見，佛山市實施補償機制改革后，有效遏制了醫療費用不合理增長的趨勢，患者疾病負擔有所減輕。

3.2 醫療收入結構逐步優化，醫療服務價值初步得到體現

偏低的醫療服務收入和偏高的物耗收入不利于形成合理的激勵約束機制。因此，優化醫療收入結構是公立醫院補償機制改革的重要目標之一。本研究顯示，2016年-2019年，佛山市公立醫院醫療服務收入占比逐年遞增，截至2019年，占比為29.54%；藥品收入占比呈下降趨勢，2018年首次低于30.00%，與國內其他研究結果一致。但是，衛生材料收入占比增長較快，年均增長率達到11.51%，可能與佛山市公立醫院手術量增長（年均增長率14.92%）等有關，與以往的研究結果一致。可見，公立醫院醫療收入結構得到了優化，補償機制改革產生了積極影響。

3.3 醫療服務能力穩步提升，服務效能持續增強

醫療服務能力體現了公立醫院高質量發展的核心競爭力。本研究發現，2016年-2019年，佛山市公立醫院門（急）診總量基本持平，進一步從結構分析，副主任醫師門診和主任醫師門診人次顯著增加，年均增長率大于6.00％。并且出院人次和手術量明顯增加，特別是手術量，年均增長率超過10.00%，同時，佛山市公立醫院平均住院日逐年遞減，至2019年降至7.84天。可見，佛山市二、三級公立醫院逐步加強內涵建設，重視高層次人才的引入和培養，醫療服務技術和服務效率穩步提升。二、三級公立醫院更關注疑難雜癥患者的救治，將常見病多發病留在基層，這有利于不同醫療機構形成功能明確、分工協作的分級診療格局。

4 未來實施建議

4.1 持續深化補償機制改革，建立動態調價機制

補償機制改革的原則是“總量控制、結構調整、動態有序”，不單純以取消加成或集中帶量采購騰挪的價格空間作為價格調整的依據。建議政府要“堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導向、以醫療事業發展規律為遵循”，建立科學合理的補償機制和價格動態調整機制，平穩有序地提高醫療服務性項目的價格，引導公立醫院通過提供更好的醫療服務，保障發展的可持續性，促進公立醫院回歸公益性。此外，由于不同公立醫院的機構特性，存在功能定位、服務供給和患者結構的不同，從而受政策的影響也存在差異。本研究發現，中醫院的門（急）診患者次均費用和年均增幅以及次均住院費用均最高，可能與未取消中藥飲片加成有關，與以往的研究結果一致。在醫療收入增長方面，專科醫院增長額最少，可能是專科醫院多為藥品收入依賴性醫院，取消藥品加成后，對其醫療收入影響較大。因此，建議政府實施分類管理，基于不同醫療機構的特性，開展差異化補償機制改革，如廣州市的“一院一策”機制。

4.2 加強政策的協同作用，提高居民改革獲得感

緩解“看病貴”，提高居民改革獲得感，是新醫改的核心目標之一。有觀點認為，“以藥養醫”的籌資體系是導致我國“看病貴”的主要原因之一。有研究表明，取消藥品加成，能有效降低患者的醫療費用。也有研究發現，該政策在減少患者醫療費用方面效果不明顯。可見，單純取消藥品與醫用耗材加成在費用控制、緩解患者醫療費用負擔方面作用有限或政策效果的滯后性更長。建議政府應加強政策間的協同作用，更好地實現政策目標，如做好價格調整與醫保支付方式改革的有效銜接，價格的調整不應增加患者的疾病負擔。同時，在持續深化住院DRG付費的基礎上，探索門診醫保支付方式改革，如借鑒德國在門診實施總額預算下的點數法支付。

4.3 提升送院經濟運行質量，維持醫院良性發展

醫療收支的變化趨勢反映了醫療機構的經營狀況。2016年-2019年，佛山市公立醫院醫療業務成本的年均增長高于醫療收入，反映公立醫院醫療成本控制效果不理想。取消藥品和醫用耗材加成后，兩者由“利潤單元”向“成本單元”轉變。因此，建議一方面政府要轉變投入方式，探索設立藥事服務費，從直接財政投入轉為通過提供醫療服務補償，激發藥師的工作潛能，如福建省醫療保障局提出，在省屬公立醫院先行先試探索藥學服務收費政策；另一方面，公立醫院管理者要轉變管理思路，由低效粗放的管理向精細化管理轉變，加強醫用耗材，特別是高值耗材的管控。

5 局限性

本研究中，補償機制改革政策實施時間較短，政策效果及其影響可能存在滯后性，尚未完全顯現，部分實施效果有待進一步的跟蹤論證。同時，自然科學研究無法完全剔除相關混雜因素的影響，如政策的疊加或對沖效應，可能存在其他政策影響補償機制改革政策的部分效果。

基金項目：廣東省醫學科學技術研究基金項目（編號：C2020068）；廣東省衛生經濟學會項目（編號：2022-WJZD-13）；佛山市 醫療保障局委托項目

收稿日期：2022-11-24

修回日期：2023-02-20

責任編輯：劉蘭輝