縮短創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間

摘要 目的 縮短創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間，為搶救患者生命贏得時(shí)間。方法從臨床實(shí)際出發(fā)，采用問(wèn)題解決型品管圈進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，分析癥結(jié)，解析原因，擬定對(duì)策，從接診處置機(jī)制、快捷術(shù)前準(zhǔn)備、創(chuàng)新培訓(xùn)模式三方面進(jìn)行改進(jìn)。結(jié)果創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間從活動(dòng)前的238min縮短至活動(dòng)后的88min。結(jié)論通過(guò)品管圈活動(dòng)，可以縮短創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間，從而提高手術(shù)工作效率，進(jìn)而確?；颊甙踩?。

關(guān)鍵詞 品管圈；問(wèn)題解決型品管圈；創(chuàng)傷骨科；急診手術(shù)；術(shù)前等待時(shí)間

中圖分類號(hào)：R197.323；R68 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1 主題選定

全體圈員召開(kāi)圈會(huì)，結(jié)合科室現(xiàn)狀，列出4個(gè)備選主題；采用L型矩陣，從上級(jí)重視度、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度，對(duì)備選主題進(jìn)行“5-3-1”評(píng)價(jià)；最終選定得分最高的“縮短創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間”為本期活動(dòng)主題，經(jīng)oc-Story判定為問(wèn)題解決型。

名詞定義：（1）創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)。即高能量損傷所致，常伴有開(kāi)放性損傷、嚴(yán)重骨折和軟組織損傷，需行手術(shù)急診處理，以搶救患者生命和恢復(fù)患者身體功能的手術(shù)。（2）急診手術(shù)術(shù)前等待時(shí)間。即須緊急手術(shù)治療的急診患者從入院至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間。創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者納入標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性創(chuàng)傷、血管傷等要求在短時(shí)間內(nèi)必須施行手術(shù)的患者；需全麻、臂叢麻醉、腰麻和硬膜外麻醉的患者。創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前需輸血抗休克治療的患者；局麻或不需要麻醉的患者。

衡量指標(biāo)：創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間一調(diào)查期間所有創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前等待總時(shí)間／調(diào)查期間創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)總臺(tái)數(shù)。

選題背景：急診手術(shù)是臨床急診治療中較為重要的一項(xiàng)措施。骨科急診常見(jiàn)大出血、創(chuàng)傷等，手術(shù)時(shí)限性強(qiáng)。患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)3個(gè)死亡高峰，在第二個(gè)死亡高峰也就是傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)需進(jìn)行急診手術(shù)救治。文獻(xiàn)報(bào)道，黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行確定性處理有望使患者死亡率下降10%。術(shù)前等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)疑會(huì)對(duì)患者的生理、心理健康造成消極影響，直接決定患者預(yù)后。目前，我國(guó)針對(duì)急診手術(shù)術(shù)前等待時(shí)間無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往根據(jù)自身情況自行規(guī)定。經(jīng)數(shù)據(jù)回顧性分析，新冠感染疫情前，空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間為167min，新冠感染疫情防控期間，因術(shù)前需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查等，創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間延長(zhǎng)至198min。通過(guò)調(diào)查急診接診各環(huán)節(jié)用時(shí)，該院認(rèn)為創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前理想等待時(shí)間應(yīng)控制在90min左右。因此，該院創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間亟需縮短。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2021年10月-2022年4月。在確定活動(dòng)主題后，圈員召開(kāi)圈會(huì)，預(yù)估各步驟所需時(shí)間，擬訂活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，并取得上級(jí)核準(zhǔn)。其中：P階段時(shí)長(zhǎng)占比為35%，D階段時(shí)長(zhǎng)占比為38%，C階段時(shí)長(zhǎng)占比為15%，A階段時(shí)長(zhǎng)占比為12%。

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者入院手術(shù)流程分析（圖1）

3.2 現(xiàn)狀查檢

全體圈員召開(kāi)圈會(huì)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，制訂創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間查檢表。圈員從2021年10月20日-11月20日共計(jì)查檢創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)80臺(tái)，結(jié)果顯示，患者術(shù)前平均等待時(shí)間為238min。

進(jìn)一步對(duì)查檢期間所有創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間進(jìn)行分析（表1），發(fā)現(xiàn)“專科會(huì)診結(jié)束一人手術(shù)室”與“人手術(shù)室一麻醉開(kāi)始”兩個(gè)階段延誤時(shí)間累積占比達(dá)76.47%，依據(jù)“80/20”原則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員從年資、學(xué)歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值4方面，測(cè)算得出本期活動(dòng)圈能力為81.06%。根據(jù)計(jì)算公式，目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值-改善值＝現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力＝238-238×76.47%×81.06%≈90min。即，在活動(dòng)結(jié)束前將創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間由238min縮短至90min。

5 解析

5.1 原因分析（圖2、圖3）

5.2 要因分析

全體圈員利用“5-3-1”評(píng)價(jià)法對(duì)所有末端原因進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10人，滿分50分，依據(jù)“80/20原則”，≥40分為要因，最終選出8項(xiàng)要因，分別為：無(wú)統(tǒng)一的術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范，業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核不到位，急診接診處置流程不合理，手術(shù)物品分散放置，手術(shù)臺(tái)不足，廠家器械未到位，手術(shù)簽字談話時(shí)間長(zhǎng)，新護(hù)士手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)不足。

5.3 真因驗(yàn)證

圈員針對(duì)QC小組平臺(tái)8項(xiàng)要制查檢，分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)“80/20”原則，急診接診處置流程不合理、無(wú)統(tǒng)一的術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核不到位3項(xiàng)要因累積百分比為80.01%，為真因。

6 對(duì)策擬定

全體圈員在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上召開(kāi)圈會(huì)，針對(duì)真因廣泛擬定對(duì)策，并結(jié)合科室現(xiàn)狀，就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目的可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行“5-3-1”評(píng)價(jià)，共10人，滿分150分，依據(jù)“80/20”原則，≥120分為實(shí)行對(duì)策，共選出18個(gè)對(duì)策，見(jiàn)表2。

依據(jù)對(duì)策共性，將18個(gè)對(duì)策整合為3大對(duì)策群組予以實(shí)施：（1）建立急診手術(shù)患者接診處置長(zhǎng)效機(jī)制；（2）建立一站式快捷術(shù)前準(zhǔn)備模式；（3）創(chuàng)新培訓(xùn)模式。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策群組一：建立急診手術(shù)患者接診處置長(zhǎng)效機(jī)制

對(duì)策實(shí)施：（1）建立創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者“并聯(lián)式”接診處置流程（圖4），多學(xué)科、多部門(mén)密切配合，優(yōu)化接診處置流程，并將流程按照一定節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分割，對(duì)任務(wù)進(jìn)行分解，明確各節(jié)點(diǎn)工作人員的職責(zé)、任務(wù)及完成任務(wù)時(shí)間，有效縮短患者等待時(shí)間。（2）制定疑似或確診新冠患者應(yīng)急處置預(yù)案，基于PDCA理念構(gòu)建以“演練設(shè)計(jì)→演練實(shí)施→演練評(píng)價(jià)→演練整改”為框架的演練程序，做到演即練、練即改，提升醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處置能力。（3）在疾病預(yù)防控制科的指導(dǎo)下，改造隔離手術(shù)間，明確通道布局，為核酸結(jié)果未出患者暢通快速手術(shù)治療通道。（4）實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)鏈?zhǔn)焦芾?，設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，結(jié)合疫情防控常態(tài)化管理要求，聯(lián)動(dòng)病區(qū)、檢查科室、手術(shù)室等各部門(mén)，相互配合，無(wú)縫銜接，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的連續(xù)性，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。（5）構(gòu)建疑似或確診新冠患者急診轉(zhuǎn)運(yùn)制度及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，建立專用轉(zhuǎn)運(yùn)路線，設(shè)計(jì)ISBAR急診手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，采用互聯(lián)網(wǎng)+ISBAR手術(shù)患者智能化交接平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者病情無(wú)接觸式交接。（6）手術(shù)室建立特殊感染或重大手術(shù)人力資源應(yīng)急保障方案，成立保障梯隊(duì)，根據(jù)各年資護(hù)士特點(diǎn)合理配置人員，保障急診手術(shù)快速有效。根據(jù)該院創(chuàng)傷骨科急診病種特點(diǎn)，考慮到腕和手損傷、踝和足損傷約占65%，科室針對(duì)性調(diào)整專業(yè)組醫(yī)生值班班次，適當(dāng)增加手外科、足外科和血管顯微等相應(yīng)專業(yè)組醫(yī)師參與急會(huì)診，人員盡量固定并逐漸形成穩(wěn)定的急診?？脐?duì)伍。

效果：創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間從238mm縮短至156min。

對(duì)策群組二：建立一站式快捷術(shù)前準(zhǔn)備模式

對(duì)策實(shí)施：（1）建立“3×3”急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備指引圖（圖5），從醫(yī)護(hù)、物品、患者三方準(zhǔn)備人手制訂相應(yīng)方案清單，做到準(zhǔn)備有索引，提高術(shù)前準(zhǔn)備效率。（2）梳理骨科急診手術(shù)常見(jiàn)類型，分別制作急診手術(shù)物資準(zhǔn)備核查清單（圖6），包括防護(hù)用品、急診血管傷、急診開(kāi)放性骨折、急診多發(fā)傷等，使手術(shù)物品準(zhǔn)備更加輕松、有條理，提高急診手術(shù)物資準(zhǔn)備完善率。（3）建立急診手術(shù)物資箱（圖7），將急診手術(shù)用物分門(mén)別類放置于物資箱內(nèi)，物品項(xiàng)目標(biāo)注清楚，包括無(wú)菌物品、敷料、耗材與輔助材料等，由值班員每日登記補(bǔ)充，縮短急診手術(shù)物品準(zhǔn)備時(shí)間。（4）啟用智能物資柜，設(shè)立急診專用柜，利用智能柜的自動(dòng)盤(pán)庫(kù)功能，實(shí)現(xiàn)急診手術(shù)貴重物資取用的便捷性及準(zhǔn)確性，縮短物資取用時(shí)間，提高工作效率。（5）制訂急診手術(shù)術(shù)前用物指導(dǎo)手冊(cè)，收集并梳理各類急診手術(shù)準(zhǔn)備說(shuō)明書(shū)，用于指導(dǎo)低年資護(hù)士，提高配合效率。

效果：創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間從156min縮短至106min。

對(duì)策群組三：創(chuàng)新培訓(xùn)模式

對(duì)策實(shí)施：（1）開(kāi)展系列業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)通云端加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)，落實(shí)查房提問(wèn)考核制度，多方面提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力。（2）結(jié)合急診綜合案例進(jìn)行站點(diǎn)式培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員急救處置能力。具體實(shí)施步驟：①成立培訓(xùn)考核小組，由組長(zhǎng)（1名）、專職帶教老師（1名）、協(xié)調(diào)員（醫(yī)生1名、護(hù)士1名）以及帶教老師（5名）組成，負(fù)責(zé)制訂培訓(xùn)目標(biāo)，確定培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)評(píng)價(jià)表，組織實(shí)施培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)與反饋。②制作綜合病例。綜合病例制作時(shí)，應(yīng)選擇相對(duì)復(fù)雜危急的病例作為原型，設(shè)置多種病情變化及相關(guān)障礙，以考察護(hù)士在知識(shí)儲(chǔ)備、知識(shí)應(yīng)用、病情分析評(píng)估及處置等方面的綜合能力。③采用常規(guī)帶教與綜合案例站點(diǎn)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)相結(jié)合方式，落實(shí)人員培訓(xùn)。④按照明確的案例及考核內(nèi)容、模擬場(chǎng)景的準(zhǔn)備、預(yù)演、教學(xué)實(shí)施、課后實(shí)踐及評(píng)價(jià)落實(shí)考核。（3）通過(guò)線上與線下相結(jié)合方式，進(jìn)行新冠疫情防控知識(shí)動(dòng)態(tài)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員急診手術(shù)處置能力。

效果：創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間由106min縮短至90min。

8 效果檢查

（1）有形成果。圈員于2022年3月1日-25日共計(jì)查檢創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)66臺(tái)，患者術(shù)前平均等待時(shí)間約88min，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，活動(dòng)前后創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)患者術(shù)前平均等待時(shí)間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=51.61，Plt;0.001）。

（2）無(wú)形成果?；顒?dòng)后，圈員在解決問(wèn)題能力、凝聚力、品管手法、溝通配合等方面均較活動(dòng)前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

共計(jì)形成創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)相關(guān)制度和流程規(guī)范6項(xiàng)，分別為：骨科急診手術(shù)接診處置流程、疑似或確診新冠患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程、疑似或確診新冠患者手術(shù)應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)物品準(zhǔn)備核查清單、骨科特殊體位安置及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)圖譜、手術(shù)患者靜脈通路選擇一覽表。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)結(jié)束后，圈員對(duì)本次活動(dòng)各步驟優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)如下，見(jiàn)表3。

下一期活動(dòng)主題：降低全麻患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。

收稿日期：2023-01-06

責(zé)任編輯：吳小紅

專家點(diǎn)評(píng)

總體評(píng)價(jià)：該項(xiàng)目為問(wèn)題解決型品管圈，程序正確，步驟完整，數(shù)據(jù)詳實(shí)，品管圈手法運(yùn)用較規(guī)范。該項(xiàng)目針對(duì)創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，通過(guò)基線數(shù)據(jù)調(diào)研，結(jié)合文獻(xiàn)選定主題，選題理由充分；現(xiàn)況調(diào)查分析找到“?？茣?huì)診結(jié)束一入手術(shù)室”及“入手術(shù)室-麻醉開(kāi)始”兩個(gè)時(shí)段為主要癥結(jié)；針對(duì)主要癥結(jié)進(jìn)行原因分析，找到真因；針對(duì)真因擬定對(duì)策，通過(guò)建立急診手術(shù)患者接診處置長(zhǎng)效機(jī)制、一站式快捷術(shù)前準(zhǔn)備模式等，最終將創(chuàng)傷骨科急診手術(shù)術(shù)前等待時(shí)間由238min縮短至88min，改進(jìn)成效明顯，提高了急診手術(shù)效率，在保障患者安全、提高醫(yī)護(hù)協(xié)作、提升業(yè)務(wù)水平等方面取得了良好效果。

不足：（1）衡量指標(biāo)中，分子表述需進(jìn)一步明確；（2）查檢項(xiàng)目為每個(gè)環(huán)節(jié)的等待時(shí)間，等待時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)需溯源，并作說(shuō)明；（3）在分析原因時(shí)，部分因素未分析到末端原因，如“新護(hù)士手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)不足”“廠家器械未到位”。

上海市浦東醫(yī)院 曾藝鵬