論我國院前急救立法的應然價值目標與制度完善

孫 也 龍

(南京工業大學 法政學院,江蘇 南京 211816)

習近平總書記在黨的二十大報告中指出,“人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志。把保障人民健康放在優先發展的戰略位置”,“健全公共衛生體系”。作為關系到人民健康、關系到及時救助患病群眾的重要醫療衛生事業,院前急救是在患者送達醫療機構救治前,在醫療機構外開展的以現場搶救、轉運途中緊急救治以及監護為主的醫療活動。院前急救是公共衛生體系的關鍵一環,但是在現實中,我國院前急救也存在不少問題。例如,2022年5月11日,北京市順義區居民宋某新因胸痛用手機呼叫120,順義120急救分中心南彩值班車組接到緊急救治任務單后未及時出車,宋某新經搶救無效死亡,初步診斷為猝死。經調查,值班車組存在的問題包括未及時出車、對急癥患者病情研判有誤、未對急癥患者進行自救指導;順義120急救分中心存在的問題包括崗前培訓工作落實不到位、未按要求報告相關情況;順義區醫院存在的問題包括對順義120急救分中心管理不到位、善后處理不當[1]。該案例暴露出我國院前急救法律制度的不完善。

在全面依法治國基本方略的指導下,醫療衛生事業也應走法治化道路。當前我國院前急救立法較為滯后,無法滿足人民日益增長的健康需求,因而有必要深入發掘院前急救法治的價值目標,在此基礎上總結現行立法存在的問題,以期提出完善院前急救立法的建議。

一、我國院前急救立法的現狀

(一)我國院前急救的國家層面立法沿革

1980年,國家衛生部發布了《衛生部關于加強城市急救工作的意見》,開始從國家層面規范城市急救工作(包括院前急救和院內急救)。該意見提出,城市應逐步建立健全急救站、醫院急診室(科)并與街道衛生院、群眾性基層衛生組織相結合,組成醫療急救網。其中,急救站是負責院前急救的機構,大城市可根據情況在中心急救站下設立若干急救分站。1986年出臺的《衛生部關于進一步加強急診搶救工作的補充規定》主要規范院內急救,但也有一條涉及了院前急救,規定要加強急救中心(站)的建設,急救中心(站)要人、車配套,做到有醫、有藥、有設備。1987年出臺 的《衛生部關于加強急診搶救和提高應急能力的通知》進一步要求配備必要的搶救人員,改善急救通信設備,建立健全信息管理;改進救護車的管理辦法,使分散在各醫療單位的救護車統一管理、調動,切實發揮救護車在救護工作中的作用。1994年頒布的《醫療機構管理條例》和《醫療機構管理條例實施細則》明確將急救中心、急救站列為醫療機構的一個類別。2004年,衛生部和信息產業部發布的《關于加強院前急救網絡建設及“120”特服號碼管理的通知》明確“120”號碼是院前急救唯一特服呼叫號碼。2013年,國家衛生和計劃生育委員會通過并公布《院前醫療急救管理辦法》,首次以部門規章形式對院前急救作出較全面的規定,是目前我國關于院前急救的最重要立法。但是,該部門規章立法位階較低、條文規定較粗,對一些重要制度,例如其他政府部門的配合保障等,沒有作出規定。因此,2018年,國家衛生健康委員會發布的《對十三屆全國人大一次會議第1605號建議的答復》中明確要完善院前醫療急救法律法規體系,并正在加快推進出臺《院前醫療急救管理條例》[2]。

(二)我國院前急救的地方層面立法現狀

我國關于院前急救的地方立法,主要體現為城市立法,且基本都為大中城市,其效力級別體現為地方性法規或地方政府規章,前者如《南京市院前醫療急救條例》,后者如《濟南市社會急救醫療管理辦法》。我國院前急救地方立法呈現一些基本特點。如,在立法范圍上存在兩種模式:一是主要規范院前急救,如北京、南京、杭州、廣州、武漢、濟南、成都等城市的地方立法;二是既規范院前急救,還規范醫院內急救,典型的是《上海市急救醫療服務條例》,深圳、西安的地方立法也采取該模式。又如,主要規范院前急救的立法,其稱謂有兩種方式:一是稱為院前醫療急救,如《武漢市院前醫療急救條例》;二是將院前急救稱為“社會急救醫療”,如《廣州市社會急救醫療管理條例》。再如,立法的主體結構具有相似性,一般都包括:院前急救的體系建設、院前急救的管理、院前急救的保障、法律責任。再如,立法內容的具體化。由于國家衛健委《院前醫療急救管理辦法》的規定較為籠統,在很多方面沒有制定具體規范,地方立法為了提升對院前急救的指導性,故在內容設計上增加了更加具體的內容。有的具體規范具有趨同性,是地方立法探索經驗的積累,可以作為將來《院前醫療急救管理條例》的重要立法素材。

二、我國院前急救立法的應然價值目標

法律的價值目標是立法者對社會發展和社會秩序的價值期望和追求,價值目標在法律制度中起著核心和靈魂的作用[3]。因此,院前急救立法應當圍繞其價值目標來設計具體制度。《院前醫療急救管理辦法》第1條規定該辦法的目標是“為加強院前醫療急救管理,規范院前醫療急救行為,提高院前醫療急救服務水平,促進院前醫療急救事業發展”,作為部門規章,其體現了衛生行政管理的目的,但是規范急救行為和提升急救服務水平的最終目的都是拯救患者的生命健康、保障患者的權利,故該規定沒有完全反映院前急救立法的價值目標。相較之下,《南京市院前醫療急救條例》規定的立法價值目標更為全面,即“為了規范院前醫療急救行為,提高院前醫療急救服務水平,及時、有效搶救急、危、重癥患者,保障公民身體健康和生命安全”,其突出了對患者權利的保護。據此,本文認為,院前急救立法的價值目標應當包含三個方面:維護患者權利,規范急救行為,保障急救服務。

(一)維護患者權利

現代法治是權利本位,法治的核心是實現公民的權利。就衛生法而言,患者權利是其核心價值。在患者的權利束中,生命健康權最為重要。“生命健康權保障原則是衛生法的首要基本原則,要求衛生法對于人的生命健康權予以充分、優先的保障,該項原則集中體現了衛生法的根本目的、核心理念和價值追求。”[4]這一點在院前急救立法上體現得尤為明顯,維護患者的生命健康權是院前急救立法的首要目標,并以此為核心建構各項制度,彰顯其保障生命安全的核心理念。同時,院前急救對生命健康權的保護還具有特殊性,體現在院前急救屬于緊急狀態,為確保搶救的有效性,法律明文規定生命健康權相比經濟利益、社會秩序等具有更加優越的地位。例如,《院前醫療急救管理辦法》第25條規定急救中心(站)和急救網絡醫院“不得因費用問題拒絕或者延誤院前醫療急救服務”,體現了經濟利益應讓步于公民生命健康權的法理。再如,院前急救地方性法規中關于救護車享有一定行駛特權以及公民讓行的規定(如《成都市社會急救醫療管理規定》第16條),則體現了在一定程度上生命健康權優先于社會秩序。

雖然在院前急救的情境下,對生命健康權的緊急保護占最高地位,但是患者的自主選擇權不能被全然忽視。尊重自主是醫學倫理的原則,知情同意是法律上的要求,在法理上個人對其人身享有最高主權,因此即便是急救,只要情況允許,法律仍應最大程度維護患者的自主選擇權。在院前急救過程中,患者的自主選擇權主要反映在兩個方面:一是對是否接受特定急救方式的選擇權,二是對急救醫院的選擇權。關于前者,以心肺復蘇為例,對于因突發疾病而心搏驟停的患者,急救人員于院前實施心肺復蘇術是為了搶救患者的生命,毫無疑問是符合倫理道德標準的,但同時也必須尊重患者對心肺復蘇的選擇權[5]。患者可以在意識清楚時表達將來拒絕心肺復蘇的意愿,對已明確表達拒絕復蘇愿望的患者不進行復蘇嘗試從法律上和倫理上是可接受的[6]。美國早在20世紀80年代就立法規定急救人員必須遵從院外DNR醫囑,即醫師經過患者的請求,簽發的指示急救人員于患者發生心臟或呼吸突然停止時,不予施行心肺復蘇術的醫囑[7]。患者還有選擇自己被急救人員送往哪家醫院進行救治的權利,按患者意愿轉送是對患者自主權的充分肯定,也是締約自由原則的要求,但是患者選擇急救醫院的權利是有限度的。由于院前急救資源有限,而患者的病情又具有嚴重性,如果救護車所運送的患者執意要去距離很遠或沒有空床的品牌醫院而急救人員仍囿于尊重患者自主選擇權的要求,那么可能會延誤患者自身的救治時機,也會耗費救護車和急救人員的時間,影響其他需要急救的患者使用院前急救資源[8]。因此,患者的選擇權應當受到一定限制。

(二)規范急救行為

為了及時有效地保護患者人身權利,法律必須合理規范急救人員的急救行為,如可以從宏觀和微觀兩個層次規范急救行為。從宏觀上,根據急救的實施主體不同,可將急救分為院前急救、院內急救、公眾急救(或稱社會急救)。同時應注意,對患者的救治是整體性、過程性的,不能人為割裂救治過程。在立法的指導思想和主要制度設計上,應考慮到院前急救、院內急救的過程對于患者而言是不可分割的整體,任何一個環節的疏忽、脫節都有可能影響患者的最終搶救結果;同時,也要考慮到在院前急救專業人員到達前,現場其他人員的第一時間救治也十分重要。因此,應當將院前急救、院內急救和公眾急救“三位一體”作為宏觀上規范急救行為的指導思想[9]。其中,作為三位一體的核心,院前院內急救一體化是運用適當的信息技術、調度機制、法律規范及管理模式將院前急救和院內急救在互為呼應的基礎上有效融為一體[10]。不管是從比較法還是從實證研究來看,院前院內急救一體化都是先進、有效的制度,二者的無縫銜接能夠為危重患者爭取寶貴的搶救時間,提高急救醫療系統運行效率,科學、有效、合理地利用醫療資源[11]。

在微觀層面,法律應對特定主體設立實施急救行為的義務以及法律責任。根據義務和責任的強度,可將該特定主體分為三類:急救中心(站)、急救網絡醫院、急救專業人員,具有公共服務性質的單位和個人,一般公眾。第一類主體是院前急救的主要力量,負有高標準的義務和責任。例如,《院前醫療急救管理辦法》第22、25、37條規定,急救中心(站)應當在接到“120”急救呼叫后迅速派出或者從急救網絡醫院派出救護車和急救專業人員,如因指揮調度或者費用等因素拒絕、推諉或者延誤院前醫療急救服務的,由衛生行政部門處以通報批評、警告、撤職、開除等行政法律處罰。第二類主體因其公共服務性質而承擔一定的院前急救協助義務,一般限于在急救專業人員到來之前的緊急救護、協助專業人員救護、提供必要的急救器械和藥品等。例如,警察在執法現場遇到突發事件造成的人員傷亡等,在專業醫護人員到來之前,需要警察根據具體傷情采取緊急措施進行救治,警察只能在緊急的狀態下進行基本、簡單的救治,其不可能取代專業的醫護人員[12]。第三類主體即為所謂“好撒瑪利亞人”,相應的法律規定被稱為“好人法”。歐洲國家的好人法側重于懲罰,將救助作為義務,而美國的好人法側重于保護,賦予救助者有限制的豁免權。我國院前急救地方立法也有好人法條款,一般將救助規定為鼓勵性質而非強制義務,且設立責任豁免機制。例如《上海市急救醫療服務條例》第42條規定,鼓勵具備急救技能的市民,對急危重患者實施緊急現場救護,緊急現場救護行為受法律保護,對患者造成損害的,依法不承擔法律責任。

(三)保障急救服務

公益性是我國醫療衛生事業的鮮明特征。習近平總書記指出:“無論社會發展到什么程度,我們都要毫不動搖把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上,不能走全盤市場化、商業化的道路。”[13]102院前急救是我國醫療衛生事業的重要組成部分,同樣應當保持其公益性。《院前醫療急救管理辦法》第3條規定,院前醫療急救是政府舉辦的公益性事業,鼓勵、支持社會力量參與。這就要求政府承擔保障院前急救服務的積極義務,對于院前急救服務的對象,應當保障他們可以有效獲得服務;對于院前急救服務的實施者,應當保障他們能夠履行其法律義務。

一方面,院前急救服務作為一種公共產品,應當由政府進行供給,不論社會成員的收入和購買能力如何,都應該保證每一位社會成員在需要院前急救醫療服務時,能夠得到及時、有效的救治[14]。為此,一些地方立法按照人口、面積保障急救服務的可及性。例如《青島市社會急救醫療管理規定》第15條規定,按照每4萬常住人口規劃配備不低于1個急救單元,農村或者較偏遠地區急救半徑不超過8千米配備不低于1個急救單元。在立法的同時也應考慮到院前急救服務的資源是有限的,如果獲得服務的成本過低可能會導致資源被過度使用,使真正需要服務的公民得不到及時、有效服務。因此,《院前醫療急救管理辦法》和地方立法都規定患者應當支付院前急救費用。但是,政府必須嚴格控制費用標準并設立制度,避免公民因費用問題享受不到院前急救服務。

另一方面,在我國,政府及其部門不直接實施院前急救,而是由院前急救專業機構及其他負有院前急救義務的主體來實施,因此政府必須采取措施保障這些實施主體履行其法律職責。對于院前急救專業機構及人員,首要的是經費保障。《院前醫療急救管理辦法》第3條規定,衛生行政部門應當建立穩定的經費保障機制。我國地方性法規還進一步要求地方政府設立院前急救專項經費,并規定經費用途。此外,地方立法(如《西安市急救醫療管理條例》第38條)還要求地方政府的公安、交通運輸、自然資源、人力資源和社會保障、民政、物價、教育等部門提供相應的院前急救保障措施。例如,自然資源部門應保障急救中心等的土地供應。最后,不容忽視的是,具有公共服務性質的單位、個人以及一般公眾也是院前急救的參與主體,政府對其同樣應給予一定的保障措施。在“社會大急救”的理念下,政府應轉變思維,為發動群眾參與院前急救、提高急救效率提供制度保障。

三、我國院前急救立法的制度完善

我國院前急救立法樹立了合理的價值目標,但是相關制度建設尚處于起步階段,許多規則仍需要具體化和進一步完善。尤其在以下方面,需要正在制定之中的《院前醫療急救管理條例》予以關注,為充分實現上述價值目標作出努力。

(一)重視患者權利的平衡保護

院前急救以保護公民生命健康權為主要目標,院前急救立法的諸多制度也是圍繞此項權利而展開。但也應注意到,隨著公民自主意識的增強,尤其在醫療領域,由于醫療事務具有極強的人身性,患者對自主選擇權的訴求愈加凸顯。我國院前急救立法將保護的重點置于生命健康權,而對患者的自主選擇權有所忽視。本文認為,我國院前急救立法應重視對患者自主選擇權的規范,促進患者權利的平衡保護,為急救人員處理相關倫理難題提供法律依據。

首先,應尊重患者對是否接受特定急救方式的選擇權。雖然我國《民法典》《執業醫師法》《醫療機構管理條例》已經將患者知情同意確立為我國醫療衛生領域的重要原則,但是急救的緊迫性以及對生命安全的強調使得立法者忽視了該原則在院前急救中的適用性。縱觀我國院前急救立法,尚無條款賦予患者拒絕特定急救行為的權利。一方面,從法理而言,不管客觀情境如何,即便在緊急狀態下,患者本人意愿仍決定了醫療行為應否施行,只是當患者因突發疾病無法表達時,急救人員才可推定患者同意而實施醫療介入,但如果存在患者的明確拒絕表示,則急救人員不得強制醫療。我國院前急救立法未規定此項選擇權,一是立法者可能認為既然患者已經呼叫了急救電話,那么就推定患者同意急救;二是可能認為需要急救的患者一般無能力作出決定。但實際上,呼叫急救電話的并非一定是患者本人,還可能是陌生人。即便是患者本人呼叫急救,也不意味著其同意一切急救行為,對于心肺復蘇、輸血等方式,患者可能因為某種原因不愿接受。另一方面,雖然存在患者因突發疾病而喪失表意能力的情況,但這并不意味著可以直接取消其醫療自主權,患者預先在有能力時表達的意愿以及在此基礎上作出的DNR醫囑都應具備法律效力。綜上,我國院前急救立法不應完全忽視患者對其作出規定急救行為的自主決定權,而應當合理平衡其與生命健康權的關系。故建議增加相應條款,如:“急救人員需要實施特殊急救醫療措施的,應當取得患者或者其家屬的同意;現場不能取得患者或者其家屬意見的,可以立即實施相應的急救醫療措施,除非患者事先明確拒絕急救行為或者存在不予急救的醫囑。”

其次,應明確患者對醫院的選擇權及其限度。《院前醫療急救管理辦法》第23條規定,急救中心(站)和急救網絡醫院應當按照就近、就急、滿足專業需要、兼顧患者意愿的原則,將患者轉運至醫療機構救治。該條僅規定“兼顧”患者意愿,并將其置于最后順位,不僅容易造成患者自主選擇權被忽視,而且由于條文過于簡單而不具有明確的指引性。因此,應當對患者的醫院選擇權進行具體設計。從私法角度而言,患者選擇哪家醫院接受救治是其締約自由,應保障其在充分了解風險的基礎上選擇醫院的權利。同時,院前急救涉及國家保護公民生命的職責,而院前急救資源是有限的,這就有必要通過公法介入限制患者的選擇權。因此,院前急救立法一方面應當明確患者及其家屬選擇醫院的權利,急救人員在履行風險告知程序后應遵從患方的選擇;另一方面,應當設立選擇權的例外條款,規定急救人員可以不遵從患方之選擇的情形,這些情形應是基于對患者生命健康權的保護,可按照“就近、就急、滿足專業需要”來設定具體情形。這種“原則+例外”的條款設計不僅可以平衡保護患者生命健康權和自主選擇權,還可對急救人員形成約束,化解目前存在的救護車為“搶病源”而將患者運至利益相關醫院的現象。建議條文制定為“患者或其近親屬可以選擇救治醫療機構,急救人員應當告知其可能存在的風險,經患者或者其近親屬簽字確認后,將患者送往其指定的醫療機構。但有下列情形之一的,由急救人員決定送往相應的醫療機構進行救治:(一)患者病情危急,有生命危險的;(二)患者或者其近親屬指定的醫療機構與急救現場距離過遠,可能嚴重延誤救治的;(三)患者或者其近親屬指定的醫療機構不具備相應的救治條件或者能力的;(四)法律、法規規定的其他情形。”

(二)建立急救行為的銜接機制

當前院前急救法制日益重視急救行為的整體性,尤其是院前急救與院內急救的銜接,其對節約急救時間、提高急救效率具有重要意義。美國、法國等發達國家已經實現了院前院內急救一體化,而我國由于大多數城市和地區的院前急救體系和院內急救體系屬于各自獨立運行、各自發展的狀態,再加上重視不夠、缺乏溝通、交接制度不統一、信息技術落后等原因,我國院前與院內尚未形成有效的銜接機制[15]。缺少完備的銜接機制會導致一系列問題,最終延誤患者的救治。典型的是很多城市發生的“壓床”問題,即救護車將患者送到醫院,由于床位緊張等原因,無法及時交接,救護車只能把擔架床“借”給醫院,導致不少救護車積壓在醫院,患者下不了救護車床,“壓床”直接影響了救護車的周轉效率[16]。上海就曾有過較嚴重的“壓床”問題,急救車出車10次至少“壓床”5次,患者只好躺在擔架上,擔架被占,急救車便沒法繼續運轉,甚至出現急救車因被“壓床”1小時后才趕到急救現場,而患者已經去世[17]。這些問題與我國院前急救立法缺乏完善的院前院內銜接機制有很大關系。例如我國《院前醫療急救管理辦法》對院前院內急救銜接沒有作出任何規定。近年來我國一些城市已經注意到此問題,其地方立法相應規定了銜接制度,但是相關條款設計仍較為簡單、不夠周延,可能影響其對實踐的指導作用。

由于我國院前急救機構與醫院在法律性質上同屬于醫療機構,相互沒有隸屬關系,無法通過行政手段實現交接,因此必須通過法律制度設立銜接機制,并為相關主體設定法律義務。本文認為,該銜接機制至少應當包括以下方面:第一,關于院前院內銜接的原則性要求,建議規定:“急救中心與院內急救醫療機構應當建立工作銜接機制,實現信息互通和業務協同。”第二,通知與準備,即院前急救人員接到患者后,應立即將患者的病情等信息通知醫院,并要求醫院做好接診準備,建議規定:“急救人員接到患者后,應當立即聯系醫療機構并向其告知患者的有關情況。接診醫療機構應當根據患者的病情相關信息,做好接收患者的各項準備工作。”第三,交接程序,應規定急救人員與醫療機構雙方及時交接的義務,交接的形式,交接的內容,以及醫療機構不得留滯急救設備的義務。建議條文制定為:“患者被送至醫療機構后,急救人員應當與醫療機構相關人員交接患者病情、初步診療和用藥情況等信息,并按照規定填寫、保存書面交接單。醫療機構應當在十五分鐘內完成與急救人員的交接手續,不得以任何理由拒絕、拖延、推諉,不得留滯急救車輛以及車載設備、設施、器械。”第四,對交接工作的監督,建議規定:“衛生健康行政部門應當加強對交接工作情況的監督和考核。”

(三)明確院前急救的相關法律責任

為了規范急救行為,我國院前急救立法對特定主體設置了實施特定急救行為的義務。與之不相匹配的是,對于違反義務的相應法律責任的規定不夠全面,因而有進一步完善的必要。

第一,應明確醫院的行政責任。在院前院內銜接過程中,作為院內急救機構,醫院負有及時從院前急救人員處接收患者的義務。如果違反該義務,例如無故拒絕、拖延交接,則醫院理應承擔行政法律責任。院前急救機構與醫院沒有隸屬關系,如果法律不對醫院違反交接義務的行為作出責任規定,那么醫院作為被請求方,就可能有恃無恐地以各種理由推諉交接,造成急救秩序的紊亂。但是,我國院前急救立法對該責任有所忽視。例如,《武漢市院前醫療急救條例》雖然在第21條規定“醫療機構應當立即對急、危、重傷病員進行救治,對急救站送達的傷病員不得以任何理由拒絕和推諉”,但是在法律責任一章卻沒有對醫療機構違反該義務的責任作出任何規定。建議立法對交接過程中的違法行為進行懲戒,可規定:“醫療機構拒絕、拖延、推諉患者交接,或者無故占用救護車的設施、設備的,由衛生健康行政部門予以警告,并處一定數額的罰款。”

第二,應確立公共服務單位及人員的行政責任。我國院前急救地方立法通常規定某些具有公共服務性質的單位和人員承擔一定的院前急救義務。縱觀這些地方立法,關于行政責任的規定幾乎都是針對院前急救專業機構,未見對公共服務主體違反急救義務作出責任規定。例如,《南京市院前醫療急救條例》第20條規定“警察、消防員、乘務員、養老服務人員、保安人員、導游等公共服務人員,應當定期接受急救知識和技能培訓,發現需要急救的患者時主動救護”,但是在該條例的法律責任章卻沒有關于此類公共服務人員不履行施救的責任規定。這是不合理的,可能造成這些主體怠于履行其法律義務。例如,在“南航事件”中,飛機的機組人員就推脫對突發疾病患者的急救,耽誤了救援時間[18]。因此建議規定,負有院前急救協助義務的公共服務單位和人員因怠于履行急救義務,造成延誤急救的,由衛生健康行政部門予以警告,并處一定數額的罰款。

第三,應完善院前急救的民事責任條款。院前急救的三類行為主體都有可能因過錯造成患者損害。就院前急救專業機構及人員而言,過錯行為至少包括:在調度階段,負責院前急救呼叫的急救中心對患者提供錯誤的緊急傷病咨詢或者怠于派遣救護車;在反應階段,救護車在接到調度指令后怠于出車或因過錯造成到達現場時間過長;在現場救護階段,急救人員違反急救操作規范或延誤現場救治;在送往醫院階段,救護車違法選擇不適當的醫院導致急救延誤;在院前院內銜接階段,接診醫院拒絕、推諉、拖延交接患者。以上這些過錯行為造成患者病情延誤或加重甚至死亡等損害的,急救醫療機構應承擔賠償責任。就依法負有院前急救協助義務的公共服務單位及人員而言,如其怠于履行其義務,造成患者受到病情延誤等損害的,則應承擔相應的賠償責任。就自愿提供救助的一般公眾而言,也有可能因其重大過錯行為造成患者不應有的損害,應對此承擔相應的賠償責任。對于上述民事責任,《院前醫療急救管理辦法》沒有任何規定,只有我國部分地方立法存在相關規定。不少院前急救地方立法規定了針對一般公眾自愿提供急救的“好人法”,典型的是前述《上海市急救醫療服務條例》第42條。其有待完善之處一是需要明確免責條件,建議對救助者設立有限制的豁免權,規定因過失導致受害者的病情惡化,救助者不承擔賠償責任,除非因故意或重大過失[19];二是需要明確救助者被免責后,患者的損失由誰來承擔,建議此情況下通過建立專項社會補償基金由社會分擔。除了針對一般公眾的民事責任條款,其他急救行為主體的民事責任僅被少數地方立法所規定。《南京市院前醫療急救條例》第49條規定,市急救中心、急救網絡醫院及其醫務人員在院前醫療急救過程中因過錯造成患者損害的,應當依照相關法律、法規的規定承擔賠償責任。但是該條規定僅針對院前急救專業機構及其人員,未規定院內急救機構(即接診醫院)和公共服務單位及人員的民事責任。而《北京市院前醫療急救服務條例》第61條規定,院前醫療急救機構、院內醫療急救機構及其工作人員在院前醫療急救服務工作中對患者合法權益造成損害的,應當依法承擔民事責任。該條規定就涵蓋了院內急救機構的責任,但是仍遺漏了公共服務單位及人員的責任。因此,應當對院前急救民事責任進行全面規定,建議除了“好人法”以外,還應規定:院前急救機構、接診醫院及其工作人員,以及負有院前急救協助義務的公共服務單位和人員,在院前急救過程中對患者合法權益造成損害的,應當依法承擔民事責任。

(四)健全對院前急救服務受眾和實施者的雙重保障機制

基于院前急救的公益性,政府應當對公民獲得院前急救服務提供堅實保障,還應保障院前急救服務實施者能夠有效履行其法律義務。建立這種雙重保障機制是政府的職責,應當被院前急救立法所明確規定。

在對院前急救服務受眾的保障方面,我國立法設立了較多制度,如急救站按人口面積配置、統一院前急救專用呼叫號碼、急救知識的宣傳教育等,但是仍有亟待完善的地方。其中最突出的問題是,我國大多數地區尚沒有將院前急救費用納入醫保范圍。作為醫療服務,院前急救、住院治療、院后康復是一體的,但一直以來我國的醫保政策只涵蓋住院治療,這樣的制度斷裂使公民的醫保福利縮水,也會造成公民因費用問題降低對院前急救服務的體驗感和認可度。雖然北京、杭州等發達地區的院前急救條例已經明確將院前急救費用納入基本醫療保險的報銷范圍,但是在尚未作出如此規定的地區,院前急救費用依然會成為民眾的一大看病負擔。基本醫療保障應當平等、普惠,無論一個人生活在偏遠地區還是發達地區,其所享受的醫療保障標準應當一致。因此,建議將院前急救入醫保進行全國統一規范,在將來的《院前醫療急救管理條例》中進行明確規定。

在對院前急救實施者的保障方面,我國立法也有需要進一步完善之處。首先,對于院前急救專業機構及人員,《院前醫療急救管理辦法》僅要求衛生行政部門建立經費保障機制,而對其他部門的保障措施只字未提,其原因在于該辦法是國家衛生健康委員會制定的部級規章,立法位階較低,其難以要求其他部委提供相應的保障措施。雖然院前急救主要由衛生健康部門來主管,但是院前急救的順利實施必須由各部門配合才能完成,因此在國家層面沒有規定的情況下,一些地區通過地方人大或政府制定的地方性法規或規章來要求其他政府部門采取院前急救保障措施。但是,在沒有設立相關規定的地區,其他部門的保障措施就無法可依。因此,建議我國提升院前急救立法的位階,加快推進出臺《院前醫療急救管理條例》,并明確要求各政府部門有義務提供相應的院前急救保障措施。其次,對于負有院前急救協助義務的公共服務單位及人員,政府也應為其提供相應的保障。如果欠缺此種保障,將直接影響院前急救效果。例如,自動體外除顫儀(AED)等急救設備價格不菲,如果沒有相應的經費保障,公共服務單位可能不愿購買。由于公共服務單位例如車站、景區等,不是公益性組織也非政府部門,而是自負盈虧的單位,完全讓其自行承擔院前急救相關費用并不合理。因此建議規定,政府應當為負有院前急救協助義務的公共服務單位和人員提供經費、設備、業務培訓等保障。最后,對于一般公眾,其沒有院前急救的法定義務,但如果其自愿提供院前急救,政府可以采用物質獎勵、精神嘉獎等形式進行事后保障。建議規定,對在院前急救事業中作出顯著成績的單位和個人,由衛生健康行政部門予以表彰和獎勵。

四、結語

《“健康中國2030”規劃綱要》規定,要加強健康法治建設,加強重點領域法律法規的立法和修訂工作,到2030年要實現“有利于健康的政策法律法規體系進一步健全”的目標。顯然,院前急救立法是健康法治建設的重要一環。當前,我國已經圍繞《院前醫療急救管理辦法》以及相關地方立法初步建立了院前急救制度體系,并樹立了科學合理的立法價值目標。下一階段的任務應當是對標院前急救立法價值目標,總結現行立法存在的問題,吸收地方立法的有益經驗,著重在維護患者權利、規范急救行為、保障急救服務三大方面完善制度規則,加緊出臺一部能夠促進急救醫療事業發展的《院前醫療急救管理條例》,為實現人民健康貢獻法治力量。