無紙化病案管理的優勢與策略分析

文/鹽城市大豐人民醫院 朱晨晨

進入新時期，很多醫院開始推進無紙化病案管理，以此來強化病案管理質量、效率，靈活應用信息化技術，引入專業管理人才，解決醫院當前面臨的一系列問題，推動醫院的進一步發展。

一、無紙化病案管理的優勢研究

（一）安全性。進行病案無紙化管理，依托LIS 系統、PACS 系統、HIS 系統等信息技術，實現對病案的有效開發、管理，為醫院病案管理提供新的思路與方法，且表現出更高的安全性，主要表現在：以《電子病歷應用管理規范（試行）》《電子簽名法》部署無紙化病案管理系統，搭建覆蓋電子簽名、身份認證、過程日志、PDF 簽章、可信時間戳、簽名校驗等系列技術的保障體系，確保病案的安全、可用、完整、真實，在歸檔后再進行安全加密，對比以往的紙質化管理來說更加安全。

（二）便利性。紙質化病案管理會受管理方式、存儲環境的影響，造成病案破損、丟失、發霉，而引入無紙化管理模式，不但可有效解決這些問題，還可為病案查閱、存儲帶來更多便利，且病案信息管理云平臺存儲空間更大，醫護人員只需輸入關鍵字、關鍵詞即可搜索到相關病案內容，在龐大的數據庫中尋找到所需內容、資料，極大程度上節約了檢索時間，提升了利用效率。此外病案歸檔更加準確、及時，借助患者授權，醫護人員能查閱病案，為后續的相關醫療活動提供較大便利性，避免出現診斷錯誤、遺漏病史等基礎錯誤的出現[1]。

（三）管理效果。病案管理是一項相對系統化、復雜化的管理工作，對管理細節有著較高的要求，并需管理人員具備相應的耐心、細心，且通常需耗費較多的時間、精力對病案進行搜集、整理、歸納、總結，并需定期檢查、梳理，即便如此，還可能會因各種因素出現管理疏漏。針對該種情況，引入無紙化管理模式，可適當簡化管理流程，相關管理人員可通過信息技術、系統等進行病案管理，工作量大大減少，且能有效避免人為因素帶來的相關管理問題。此外檔案調取更加便利，醫護人員只需提前申請，即可在網絡平臺走完所有流程，節省了往返病案室的時間，且能為醫療服務提供更加標準的病案書寫模板，促使醫生按照系列病案管理準則書寫查閱病案記錄，起到監督管控作用，這對于醫院長遠發展來說至關重要[2]。

二、無紙化病案管理策略

（一）配備軟硬件管理設施。要最大程度地發揮無紙化病案管理效能，首要步驟是配備軟硬件設備，要注意以下要點：1.硬件設備。除了配備高速網絡基站、錄音、錄像設備、條形碼識別儀、掃描儀、計算機等基礎硬件設備外，還需配備以下專用硬件設備：專用時間戳服務器，簽發時間戳、驗證時間戳，采用精確的時源、高強度高標準的安全機制，以確認系統處理數據在某一時間的存在性和相關操作的相對時間順序，為信息系統中的時間防抵賴提供基礎服務；患者簽名系統（一套）：患者簽名應用系統，能夠與硬件和業務系統的媒介；能夠在簽名系統中實現電子病歷簽名，在知情同意書簽名；將單機報告，單機知情同意書等以PDF 文件格式自動上傳到患者簽名系統中，并實現醫護、患者簽名功能；通過掃描的紙質文檔以PDF 文件格式進入無紙化簽名系統，并實現醫護、患者簽名；簽名手寫板，集電磁手寫、電容觸控、指紋采集等功能為一體，為患者、醫護提供新型簽字方式。此外，需確定硬件設備的采購、安裝、調試、驗收、培訓、系統接口服務費、保質期內外服務等到位[3]。2.軟件設施。從醫院病案管理實際需求處理，建設病案管理系統，開發對應App、管理系統、平臺等，實現快速識別條形碼、讀取儀器、患者信息等功能；在軟件中開發語音、通信功能，將醫護人員、患者語音轉變為文字，節省打字時間，為診療過程提供便利；通過軟件記錄醫生、護士的工作過程，為后續整體化監督提供便利。此外，可結合醫院當前經濟狀況、病案管理情況，針對性地引入相關軟件系統，結合實際情況對病案管理系統相關功能模塊加以調整，以此保證其使用功能豐富性、適宜性。

（二）靈活利用數字化技術。靈活利用數字化技術，改變當前病案管理現狀，加速無紙化管理流程，要關注以下要點：1.數據采集技術。（1）在患者出院后，借助查閱患者信息視圖，將生成的PDF 文檔信息存儲在FPT共享文件夾內。（2）設置Web service 接口，獲取圖像二進制流并保存；在完成數據采集后上傳至醫院管理系統，實時顯示采集信息、采集速度。（3）進行后臺文件格式轉換，將無法直接應用的PDF 格式轉化為醫院通行文件標準格式。（4）配備單機報告采集系統，實時采集相關病案報告結果；進行后臺監控，主要監控內容是相關數據在傳輸過程中可能出現的傳輸錯誤、漏采集、報告丟失等問題，生成監控統計報表。（5）統計病案數據完整性、真實性，保證其應用效果[4]。2.數字化加工技術。（1）靈活利用高速掃描儀掃描病案正反面信息，每分鐘得到60 張病案報告。（2）實現掃描圖形實時顯示，并通過數字化手段完成糾偏、色彩、裁剪、調節等，提供漏掃提醒、病案編目、條形碼識別等功能。（3）對掃描病案展開翻拍審核、病案抽查、錯誤檢查、補拍、重拍等操作，并提供入庫查詢、入庫上架、條碼生成等相關功能。（4）對紙質病案進行編碼處理，借助條碼槍掃碼識別，得到患者的病案信息。（5）數字化加工統計，對病案錯誤率、審核情況、翻拍人員工作量展開統計，得到統計報表。

（三）建設無紙化病案管理平臺。綜合患者就診信息，建設核心數據庫，靈活利用互聯網射頻識別技術、計算機網絡技術、計算技術、大數據技術、紅外感應器、激光掃描器等相關技術，按照模塊化方式搭建病案管理平臺，賦予平臺以下功能模塊：1.醫生、護理工作功能模塊。（1）醫生模塊。主要包括住院工作站、門診醫生工作站，結合診療過程，確定患者入院相關信息，搭建病歷首頁內容，安排醫生接診，借助平臺采集患者基本信息，如家族病史、藥物過敏、治療記錄、各種檢查、既往病史、變應原等，若患者病情較重，需安排手術，平臺可與醫院手術麻醉管理系統直接對接，讀取PACS報告文件、知情同意書，護士工作站移動護理終端自動同步、上傳護理文書、操作記錄、搶救記錄、手術記錄等，在患者辦理好出院手續后直接生成出院記錄，形成完整的電子病歷檔案[5]。（2）護理模塊。記錄護士遵循醫囑開展的相關護理活動，掃碼確認檢驗標本，以日、月度、季度、年度為單位，統計各個護士工作量、績效完成情況、患者評價、醫生評價等，綜合相關信息，為其年終績效總結、評價提供可參考信息；通過護理工作站記錄醫療器械定期消毒狀況、醫囑執行狀況、患者定期送檢標本等相關信息，實施閉環管理，避免重復操作，并在數據庫中篩選有用數據信息，反饋到實際管理進程中，減少摩擦、提升溝通效率，護士只需通過鼠標點擊相關功能鍵即可實現，工作效率大大提升。2.疾病預防模塊。該模塊包括兩部分功能項：（1）疾病上報與審核子模塊。醫生登錄工作站疾病上報系統，讀取患者信息，再借助數據中間件完成異構數據同質化處理，篩選患者信息，經過審核后，填寫診斷信息；上報系統功能模塊與中心醫院HIS、EMR、PACS、LIS 等多個系統互聯，自動匹配診斷、醫囑、檢驗、病歷等數據信息；系統分為臨床端和管理端，臨床端由醫生根據系統預警及強制報卡等提示，進行疾病報卡填寫，填寫完成后，由管理端進行修改、刪卡、退卡、干預、審核等操作，對于審核通過的報卡，系統支持一鍵導出。（2）醫院感染登記與審核子模塊。管理人員登錄管理平臺，整理與患者相關系列感染信息，篩選、審核、分析，生成感染統計報表，通過直報工具上報至中國疾病預防控制中心CDC 平臺；同時平臺支持HIS 工作站通過調用診斷觸發服務，即醫生登錄住院、門診醫生站，對病人填寫診斷，若診斷符合ICD-10 字典中的傳染病診斷，系統自動判斷既往是否已上報，如未上報則彈出報卡窗口進行填報[6]。3.遠程借閱功能模塊。包括以下功能：權限設定、借閱申請、直屬審批、統計管理等。由平臺授權醫生查閱患者病史、病歷、治療方案等，在病案通過數字化手段歸檔后在醫院區域網內實現資源共享，不同人員根據其所屬崗位、權限等可調閱相關模塊的病案信息，記錄調閱時間、病案內容、歸還時間、分享次數等，以此來保證患者關鍵信息不會被隨意侵襲。平臺對接網絡接口，患者在遞交個人信息并驗證后具備閱讀、調取、打印自身病案信息的權利，并提供介入操作錄像、手術錄像、醫學影像檢查圖像等資料復制服務，為患者診療過程提供很大的便利。4.病歷質量、安全管理模塊。（1）病歷審查模塊。在患者辦理出院手續時，由護士長負責整理病歷信息，再由質控護士審查病歷順序、完整性等；主管醫生開出病歷后，由科室質量檢查人員、科室主任完成審核，遞交給病案室，再進行重復審查，在多重檢查機制下，保障病歷的質量。（2）安全模塊。病歷檔案在患者出院后3 日傳輸至電子檔案室，發送任務提醒，設置功能權限，嚴禁無關人員隨意調取、偽造、涂改、損害等，確保檔案準確性、完整性，不經相關管理人員審批嚴禁外借、修改[7]。5.科研統計功能模塊。主要包括病例文本檢索、病案首頁檢索功能，通過可穿戴式設備、可移動醫療設備等檢測、追蹤患者各階段健康數據，并協助展開疾病診斷，如電子血壓計，在獲得患者同意后，檢測出患者血壓，可直接同步到平臺管理模塊，主治醫生能夠直接調取相關信息，判斷患者在各個階段的血壓變化趨勢，類似功能可同步到其他電子設備檢測，協助醫生全方位掌握患者相關信息、疾病演變趨勢等，為下一階段的診療方案制定、科研統計等工作提供寶貴、真實的科研數據，再由大數據技術對其加以分析、數據提取、應用，以此最大程度地發揮相關病案信息的價值。

（四）提升重視并引入人才。提升對病案無紙化管理的足夠重視，并引入相關管理、技術人才，才可保證病案管理的先進性、與時俱進性，應關注以下要點：1.提升重視。要求醫院重視病案無紙化管理工作，并將其納入醫院戰略發展規劃中，認識到病案無紙化管理變化、創新對醫院整體發展產生的關鍵性意義，分析無紙化管理進程中的優勢與不足，結合實際情況，對無紙化管理流程、系統等加以完善，以此穩步提升病案管理效率。2.強制參與。雖然大部分醫院已經著手推進無紙化管理進程，但是部分管理人員理念陳舊，仍舊應用傳統模式，導致管理效率低下。針對該種情況，需推進強制管理措施，要求在不影響病案整體管理效率的情況下，各個科室都必須參與到醫院制定的無紙化管理流程中，配合管理人員，上傳各個階段、各種類型的病案至管理數據庫。3.人才引入。投入更多資金用于為醫院引入具備獨特能力、創新意識、專業素養的管理人才、技術人才，就醫院病案無紙化管理模式完善、優化提出可行性建議，并以這部分人才為核心搭建新的管理體系，形成對病案管理人才自上而下、由點及面的影響，創造病案無紙化管理新格局[8]。4.組織培訓活動。定期組織以病案無紙化管理為核心的培訓活動、交流活動等，培養管理人員的無紙化辦公意識，提升其對無紙化管理平臺的應用能力，并就在無紙化管理中提出的問題開會討論，發揮無紙化管理效能；此外還需搭配以對應的考核評價機制，在每次培訓后考核對應內容，以此判斷管理人員在各個階段的成長，判斷其承擔下一階段病案無紙化管理任務的能力，并基于此調整管理模式。

三、結語

綜上所述，文章就無紙化病案管理的優勢與策略展開了綜合論述與分析，建議給予其足夠的重視，按照以上提出的系列策略、建議推動無紙化管理流程，為病案管理開辟新的思路與空間，在解放醫院人力的同時，壓縮成本開支，并達到提升病案管理質量、減少管理失誤、錯漏的目的，對于醫院高質量發展來說至關重要。