對話死亡，從心賦能
——認知行為療法在創(chuàng)傷后應激障礙案例中的應用

◎ 黃籍毅（廣東省佛山市順德區(qū)杏壇中學，佛山 528325）

一、個案概況

小寧（化名），男，高三學生。身材中等偏瘦，成績中下，性格較為靦腆。在接手此案例的幾天前，學校發(fā)生了一起學生企圖跳樓的校園危機事件，小寧在對面樓上目睹了事情經(jīng)過。該危機事件發(fā)生24 小時后，我對目擊事件的班級進行危機干預團體輔導，在過程中我鼓勵同學們：如果目睹危機事件后產(chǎn)生無法處理的情緒問題，要勇于求助。小寧在團體輔導的兩天后，來到咨詢室尋求我的幫助。

小寧自述， 他曾親歷過兩次死亡事件：一是11 歲時目睹曾祖父去世，親身經(jīng)歷前一秒還在跟他說話的老人下一秒就離開了人世的情形，當時的他還不理解死亡的意義，只感到非常恐懼。而曾祖父去世后，曾祖母失聲痛哭，挨家挨戶請求鄉(xiāng)親幫忙安葬的情形也在他心底留下了深刻烙印，每當夜深人靜時想起都會感到非常無助。二是初中上學時，他曾目睹一場嚴重車禍，并再次看到了死亡場景，這件事的陰影也如附骨之疽，如影隨形。從那以后，他會時不時想起死亡畫面，不敢走夜路，睡覺不敢閉眼。而自從幾天前目睹了危機事件后，相關(guān)回憶更加頻繁。這些都嚴重影響了他的睡眠，極大降低了白天學習的效率。高三壓力很大，他的理科薄弱，經(jīng)常被老師批評，這些都讓他感覺自己很沒用。

二、分析與評估

創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）指遭遇創(chuàng)傷性事件（車禍、目擊他人死亡等）后，個體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的心理障礙。罹患PTSD 的個體會表現(xiàn)出：（1）再體驗創(chuàng)傷，包括頻繁的回憶、噩夢和閃回；（2）回避，包括試圖不去回想或竭力避開相關(guān)地點和事件；（3）身體應激的征兆，包括睡眠障礙，易激惹，注意力不集中，緊張，警惕。

本案來訪出現(xiàn)了如上三種表現(xiàn)，因此對其評估為創(chuàng)傷后應激障礙。由于目睹危機事件并喚起幼年時的死亡回憶，進一步損害了來訪的社會功能。來訪邏輯思維清晰，表達流暢，主動求助意愿強；社會功能基本完好，癥狀持續(xù)在一周之內(nèi)，屬于心理輔導的范疇，可以進行心理輔導。

三、輔導方法與過程

個案的輔導分為三階段，共4 次咨詢。主要采用以下方法。

（1）認知行為療法。認知行為療法認為，心理問題個體存在一種核心信念，導致他在解讀具體事件時出現(xiàn)偏差，產(chǎn)生歪曲的自動化思維，進而引發(fā)負面情緒。如果能挑戰(zhàn)并修正歪曲自動思維，松動核心信念，個體的負面情緒和心理問題就能夠減輕甚至消解。

（2）肌肉放松法。

（3）冥想法。

（一）收集信息階段

本階段收集信息，建立信任關(guān)系，澄清咨詢目標，進行危機干預。

我用同理、共情等技術(shù)與小寧建立了信任關(guān)系，了解他癥狀的頻率、時長及影響程度，澄清他的咨詢目標。

小寧描述當時的場景：“我靠近窗口，當時（自殺未遂的學生）一往外探身子我就看到他了，也意識到他要做什么，可我被嚇住了。后來其他同學也看到了，報告給老師才把他救下的?！彼嫔l(fā)白，“我覺得自己好沒用啊，如果我能早點報告老師就好了?！彼嬖V我每天晚上睡覺時都會回想起這件事的細節(jié)，進而聯(lián)想到曾祖父咽下最后一口氣的樣子、初中目擊的車禍場景等。

我們通過溝通確認了恐怖回憶出現(xiàn)的頻率：每天出現(xiàn)，每次40～50 分鐘，尤其臨睡和走夜路時都會回想起死亡場景，經(jīng)常感到心跳加快，緊張害怕。事情發(fā)生后，常會失眠到3 點，學習效率更差了。

由此，我們制定了如下咨詢目標。

（1）降低恐怖回憶頻率，從5 次/周降為1～2次/周。

（2）降低恐懼、自責等負性情緒。

（3）改善失眠狀態(tài)。

危機事件會給目擊者帶來極大沖擊，個體在這樣的場景下無法正常行動是非常正常的。我合理化小寧的行為反應，向他科普遭遇創(chuàng)傷事件后常見的情緒反應和生理變化，我還邀請他進行更多的自我表達，以此緩解情緒。

第一階段結(jié)束后，我根據(jù)收集到的來訪資料進行了個案概念化。

（1）促發(fā)因素：來訪因目睹校園危機事件，產(chǎn)生創(chuàng)傷后應激癥狀，勾起過去親歷死亡的回憶，近期的學業(yè)不順更加劇了他的心理問題。這些因素共同作用，促使他不斷自我貶低，認定自己是無能的。

（2）當前認知與行為的橫斷分析：小寧主要的困擾：①死亡事件的情境喚起；②學習壓力?？吹接腥颂鴺?，小寧的自動思維是：“我應該立刻行動！”“我怎么被嚇住了，真沒用”；回想曾祖父去世，自動思維是：“我什么忙都沒幫上，真沒用”；而面對近期學習方面的困境，他的自動思維是：“我什么都學不會，真沒用?！彼倪@些回憶，引發(fā)的情緒都是沮喪、自責、傷心，甚至無力的。導致他失眠、自我否定、無心學習、回避事發(fā)地點。

（3）認知與行為的縱向分析：從小寧的典型自動化思維“我真沒用”出發(fā)，運用“箭頭向下”技術(shù)探索內(nèi)心深處的核心信念——“我無能”：小寧早年是留守兒童，在廣西農(nóng)村跟曾祖父、祖母長大，父母常年外出打工，望子成龍，對成績要求嚴格。這些經(jīng)歷導致小寧逐漸發(fā)展出“無能”一類的核心信念。這些信念會在不同的情境中被激活并具體表述為“我不夠好”或“我沒有用”。高中轉(zhuǎn)來廣東后，小寧的成績一般，再次加重了他對自己能力的懷疑，強化了自童年發(fā)展出的“無能感”。

個案概念化圖如圖1 所示。

圖1 來訪者的個案概念化圖示

（二）干預階段

本階段梳理重要事件，通過找正反證據(jù)挑戰(zhàn)自動思維、撕掉負性標簽、松動固有信念。

經(jīng)過第一次的咨詢，我和小寧建立了較為良好的信任關(guān)系。我認為，案主的應激反應源于幼年時親人離世的經(jīng)歷。由于年幼，小寧的認知發(fā)展得不完全，對事物的理解較為片面，認定自己對家庭沒有貢獻。而最近的危機事件又加重了他的固有信念“我是沒用的”，促使其反復自我懷疑、自我否定。于是我開始對小寧的錯誤認知進行工作，通過不停搜尋回憶細節(jié)，找“正反面證據(jù)”。

師：你能不能具體回憶一下當時的場景呢？假設(shè)現(xiàn)在我們是法官，要認定一個“你在曾祖父去世這件事上沒有用”想法的真實程度，有什么證據(jù)可以證明你沒幫到忙呢？或者，有什么相反的證據(jù)證明你實際上幫了忙的？

小寧：我當時讀小學，曾奶奶年紀大了身體不好，我就幫她倒熱水，給曾爺爺擦身，我還會做一些簡單的飯菜。曾爺爺去世后，我和曾奶奶一家一家通知鄰居，請他們來幫忙……

師：是的，11 歲的你承擔了力所能及的家務(wù)，并幫忙照顧曾祖父，現(xiàn)在，還認為你是沒用的嗎？

小寧沉吟不語，良久，搖了搖頭。

通過澄清細節(jié)、找正反證據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)了與案主固有信念“我無能”相反的證據(jù)。這些證據(jù)松動了案主“我一無是處”的固有觀念。之后我又對他學習上的“無力感”進行工作，挑戰(zhàn)他“我真傻，什么都學不會”的負性標簽。

師：你提到自己“傻”，你如何定義傻呢？

小寧：我覺得，其他人都能學好物理，而我總學不會，考試考得很爛，這不傻嗎？

師：在學習上，你有沒有做得比較好的時候？

小寧：我的語文一直挺好的，上次作文還被老師夸獎了，還有我的生物也不錯，這次考試也有進步。

師：你的語文不錯，被老師夸獎；生物也有進步，你怎么解讀這兩件事？

小寧：您是想說，我也不全傻，我還是有優(yōu)點的？可是我的物理真的學不好啊。

師：這次物理沒考好，有沒有其他除能力以外的影響因素呢？

小寧：我考試之前很緊張，總覺得自己學得不扎實，擔心考試很難，前一個晚上都沒睡好，第二天大腦一片空白……

師：是的，你很緊張，在考試前非常擔心，考試的狀態(tài)也不好，這也在一定程度上影響了你的發(fā)揮，而且你把“學不好這一科”泛化了，給自己貼上了“我一無是處”的標簽。如果是你的好朋友遇到這樣的情況，你也會認為他一無是處嗎？

小寧連連搖頭。

接下來通過冥想創(chuàng)設(shè)“安全屋”，增加安全感，替換恐怖回憶的閃現(xiàn)。

經(jīng)過前兩次的咨詢，小寧反饋稱自己有意識地摒棄“自己沒用”的想法，學習的動力增強了，說明他內(nèi)在負性標簽松動了一些。但“恐怖回憶”仍時常閃現(xiàn)，本次咨詢主要采用了放松法與冥想法，針對恐怖回憶進行工作，助力案主建構(gòu)“安全屋”。

我讓小寧選擇一個舒服的坐姿，雙腳自然垂放在地，雙手放在大腿上，閉上眼睛，我口述放松練習的旁白，2～3 個深呼吸后，開始逐步進行肌肉放松練習。隨著我念出肌肉部位名稱，學生繃緊該部位的肌肉，從1 數(shù)到10，然后放松。在每組肌肉練習之間停頓15～20 秒，保持均勻的深呼吸。通過調(diào)整肌肉狀態(tài)，緩解情緒。

引導語：請緊皺眉頭，皺起來，還不夠，用力皺，再用力，把眉頭皺成一個川字。保持10 秒，放松；請咬緊牙關(guān)，用力，再用力，想象要把牙齒咬碎，保持10 秒……好，請放松；請盡力聳起你的肩膀，盡量用肩膀去觸碰耳垂，用力，再用力，好，放松；請雙手握拳，掌心相對，互相擠壓，兩手保持一條直線，想象手掌心有一個球，用力壓碎它，用力，再用力……把膝蓋并攏，想象兩個膝蓋間有一個東西，用膝蓋夾碎它，用力，再用力，更用力……好，放松……

在完成從上到下的放松練習后，我指導小寧再次將注意力集中在呼吸上：“現(xiàn)在我會從5 數(shù)到1，隨著我的倒數(shù)，你會感到越來越放松”，數(shù)數(shù)時，盡可能每個數(shù)字發(fā)音能有一次呼氣的時長，每個數(shù)之間有1～2 個呼吸時長的間隔。在數(shù)與數(shù)的間隔，給出進一步放松提示語：

“想象在你的眉心，有一個小光球，它繞著你旋轉(zhuǎn)，它所到之處，你會感到放松?！?/p>

“光球來到你的頭頂，你感到輕松感像清水一樣從你的頭頂開始流下來，蔓延過你的臉、你的脖子。”

“光球來到你的肩膀，你感到肩膀、胳膊，其他身體部位逐漸放松?！?/p>

提示語從眉心開始，依次向下，直至腳尖。

“光球來到你的腳尖，你感到輕松感從腳尖開始蔓延， 到腳踝， 到大腿…… 你越來越放松了……”

幫助他放松之后，我開始使用冥想法營造安全屋：“現(xiàn)在，不要睜開眼睛，保持均勻的深呼吸。想一個你最放松、最讓你感到愉悅、舒適的畫面?！?/p>

“它可以是一個房間，也可以是一個場景，也可以是一段令你難忘的回憶。”

“你的安全屋是什么樣的？里面有誰？在做什么呢？”

學生思考了一會，答道：“我想到一個場景，我和表弟表妹一起在沙灘上玩耍，很開心?！闭f著，小寧微微揚起嘴角。我繼續(xù)引導他建構(gòu)安全屋：

“沙灘上有些什么？你聽到海浪的聲音了嗎？海浪沖刷到腳背是什么感覺？腳踩在沙子上是什么感覺？你聞到海的味道嗎？陽光灑在臉上，是什么感覺？”

學生慢慢回答：“他們兩個在撿貝殼，一邊撿一邊笑。我慢慢在沙灘上走，海水時不時沖刷過我的腳背，腳陷進沙子里，軟軟的，有點硌，太陽快要下山了，沙子被曬得有些燙，但腳踩上去有種溫暖的感覺……海風吹過來，濕濕咸咸的，坐在沙灘上，我感覺要陷進去了，海水也溫溫的，很舒服、很放松、很開心。”

安全屋建構(gòu)得越具體、越充滿細節(jié)就越容易被大腦提取。小寧臉上緊繃的表情逐漸松弛，嘴角微揚，背靠在沙發(fā)上，完全放松了下來。隨著倒計時，冥想結(jié)束。小寧眼中泛著淚花，看著我有點不好意思。我問他感覺如何，他說：“我覺得很放松，也很安心，和家人在一起的感覺太好了。最近我一直睡不好，我想今晚我應該可以睡個好覺了?！?/p>

我布置作業(yè)，讓他每天睡前做5 分鐘的練習。本階段咨詢結(jié)束。

（三）鞏固與收尾階段

本階段強化干預技術(shù)，進行心理教育，幫助案主尋找資源。

小寧第四次來的時候，距離上一次已經(jīng)過去一周了。這一次的他看起來精神飽滿，說話聲音都大了不少。他說自己最近參加了一個比賽，他從初賽一路殺到了決賽。他對比賽很有信心。

談到恐怖回憶，小寧說最近一周出現(xiàn)了2 次，每次持續(xù)的時間不長，自己已經(jīng)沒那么害怕了。我給予了他“正常化”的回應：“你的恐怖回憶由來已久，偶爾反復都是正常的。我們要看到自己的努力和進步，回憶頻率確實下降了，對你的消極影響也減輕了，對不對？”

他點點頭：“確實，我最近走夜路都不那么害怕了，也敢從當時事發(fā)的地方經(jīng)過了?！?/p>

我繼續(xù)鼓勵他：“我們原來的安全屋冥想法還可以繼續(xù)用，接納我們的情緒，也接納偶爾出現(xiàn)的恐怖回憶?！?/p>

在此之前，我已經(jīng)松動了小寧“我一無是處”的核心信念，在本次咨詢中，我又引導小寧從近期事件中尋找“我是個無能的人”的正反證據(jù)，學會對重要事情歸因，列出其他可控或不可控的因素，啟發(fā)他思考：我們無法決定考試的難度，但我們可以決定的是要不要提升應試技巧、明確復習規(guī)劃、扎實復盤等，考試結(jié)果是許多因素綜合影響的結(jié)果，但我們可以決定如何解讀一場考試的結(jié)果?？荚噥G分不代表我們的失敗，更不代表我們無能。恰恰相反，丟分啟發(fā)我們還有繼續(xù)努力的空間，下一步要做的是整理心情，認真復盤，查缺補漏。最后，我?guī)椭幫诰蛏磉叺姆e極資源。比如他自身的成功經(jīng)驗、內(nèi)在品質(zhì)、他的人際資源，好用的學習工具等。我們具體討論了以下問題：

（1）他想獲得怎樣的幫助？

（2）他能從哪里獲得幫助？

（3）他在什么時間以什么方式向誰求助？這個部分主要就是賦能，給予他力量感。

最后我用幾分鐘總結(jié)和收尾，總結(jié)我們這幾次輔導的討論要點和收獲，咨訪雙方都給予反饋，我繼續(xù)鼓勵他：我們已經(jīng)很好地克服了恐怖回憶帶來的影響，雖然日后它可能還會出現(xiàn)，但是我們有能力，有信心把自己的狀態(tài)調(diào)整好，迎接今后的挑戰(zhàn)！

四、輔導反思

本案中，創(chuàng)傷后的應激反應喚起了案主原有的恐怖回憶。案主由于早年留守的經(jīng)歷，父母望子成龍的壓力，導致他在幼時就形成了“我無能”的核心信念。親人離世和車禍都給他留下陰影。后轉(zhuǎn)到廣東學習，一時跟不上學習進度。再加上高三學習壓力猛增，考試失利，這些再次激活了案主“我無能”的內(nèi)在圖式。

此外，校園危機事件也對他造成極大沖擊，產(chǎn)生了系列反應。因此，即便我已經(jīng)在他們班上進行了團體危機干預，在輔導中，我仍用一次咨詢，通過同理、共情、合理化、邀請分享等幫助案主自我表達，宣泄情緒，再次進行了必要的危機干預。

當他情況穩(wěn)定后，我通過尋找典型事件，識別他歪曲的自動思維，使用“箭頭向下”技術(shù)進行橫斷分析與縱向分析，找到了他的核心信念。通過對創(chuàng)傷反應的心理科普、對死亡事件找正反證據(jù)挑戰(zhàn)“我無能”的自動思維，通過改變肌肉狀態(tài)放松身體，再進行安全屋的冥想，效果較好。要注意的是，對此類個案，信任關(guān)系的建立尤為重要，肌肉放松法和冥想法的效果因人而異，需要結(jié)合來訪者特質(zhì)和咨詢進展綜合考量。