PCMC 聯合Sandwich 的教學方法探索與實踐
——以中醫皮膚病學為例

李玲玲，劉珂依，王 子，西子曄，郭元睿，陳 俁，章昊旻，郭 楊，田 野

（北京中醫藥大學，北京 100105）

臨床實習是醫學生從課堂走向實踐的一個重要環節，臨床實習教學的質量和效率將直接影響到醫學生的臨床實踐水平。中醫皮膚病學作為一門病因病機復雜、辨證依據豐富、理論性及實踐性強的學科，目前單向的以教師為中心的教學方式難以適應現代中醫皮膚病學教育發展的需要，數據顯示，相較于傳統“填鴨式”教學，當下醫學生更青睞交互式教學或啟發式教學，且有較高的人文素質教學需求[1]。因此，如何提高教學效率，全方面培養中醫皮膚科實用性人才，成為皮膚科教學改革的重要方向。

PCMC 教學是以問題為先導的啟發式教學模式[2]，通過學生為主導、臨床典型病例為引導的提問式教學，幫助學生建立臨床思維，促進理論知識的消化吸收，指導理論與實踐的早期結合。Sandwich 教學是德國海德堡大學醫學院創立的“做中學，學中做”教學模式[3]，通過“理論-實踐-理論”交替進行的人才培養方案，幫助學生轉變學習態度[4]，有效提高學生獨立分析問題、解決問題的能力[5]，并通過教師與學生、學生與學生、學生與患者之間的溝通交流，鍛煉學生的評判性思維能力及語言表達能力，進一步將所學理論應用于實踐。

本文對北京中醫藥大學2019 級醫學生中醫皮膚病學臨床教學進行改革，將醫學人文教育融入PCMC 和Sandwich 教學，采用分組對照形式，比較兩組的出科考核成績，問卷調查學生的專業知識、臨床技能、人文素質和教學滿意度等。

一 對象與方法

（一）研究對象

選取2022 年5—12 月在北京中醫藥大學東直門醫院皮膚科實習的中醫五年制60 名醫學生為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30 人。對照組為女15人，男15 人；年齡19～22 歲，平均年齡（21.03±0.61）歲，在校平均成績（84.00±5.61）分。觀察組為女16 人，男14人；年齡20～22 歲，平均年齡（21.16±0.70）歲，在校平均成績（83.89±4.91）分。兩組及年齡、性別、平均成績比較差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對照分析。

（二）教學方法

對照組為傳統臨床帶教組，采取傳統教學方法，帶教老師根據中醫皮膚病學教學大綱進行臨床示教，主要教學方式為每周1 次小講座、典型病例討論及教學查房。

觀察組為PCMC 聯合Sandwich 教學組，除每周舉辦1 次小講座和教學查房外，采用PCMC 聯合Sandwich教學法替代傳統的病例討論，并融入醫學人文教育。具體實施過程如下：①分組。每組6 人，隨機分為5 組，每組指定1 名組長。②選擇典型病例。帶教老師根據教學大綱選擇皮科典型病例，提供詳細的病史信息、輔助檢查結果及清晰的皮疹圖片。③自主學習。醫學生自主查找資料，分析典型病例的特點，提供診斷依據及治療方案。④小組討論。小組長圍繞典型病例組織小組討論。⑤臨床實習。帶教老師安排醫學生接觸臨床真實病例，進行病史采集和體格檢查，并對比典型病例與臨床實際病例的差異。⑥討論和總結。在帶教老師的引導下，醫學生分享自己的收獲和思考，最后，帶教老師進行總結和答疑。在整個教學過程中滲透醫學人文知識，引導醫學生在與患者接觸時，體現醫學人文關懷和溝通交流技巧，培養良好的醫德醫風。

（三）教學效果與評價方法

評價小組包括3 位及以上的主治醫師。在醫學生實習結束時，采取理論考試、評價量表、調查問卷相結合的方式進行考核，具體考核方式如下：①理論考核。考核方式為閉卷考試，選擇的病例為皮膚科實習中見到的病例，考核范圍涵蓋疾病表現、診斷標準、辨證分析和治療措施等，為百分制。②技能考核。內容為皮膚科常見病的病史采集，要求書寫病歷、分析診斷和治療方法，根據病史采集的完整度、病例書寫的規范度及診斷治療的準確度予以評價，為百分制。③Mini-CEX 量表。該量表包括7 部分，即醫學面談技巧、體格檢查、人道關懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率及總體臨床能力，每部分1～9分，滿分63分。④SEGUE量表。總分25分，分準備、信息收集、信息給予、理解病人和結束問診5 部分，評價為小組成員打分，內容包括問診內容與溝通技巧是否合理自然，是否體現人文關懷，提及1 次記1 分，不提及記0 分。⑤教學滿意度調查。由調查者設計問卷，內容包括知識點的掌握、診斷水平的提高、臨床思維的訓練、溝通能力的增強、分析和解決臨床問題能力的提升、學習興趣的激發、團隊合作能力和溝通交流能力的提升、團隊協作意識的提升，以及是否希望繼續推廣、運用此教學方法，共9 項。評分標準為選擇“是”，記2 分；選擇“不確定”，記1 分；選擇“否”，記0 分。⑥教學效果自我評價。由調查者設計問卷，內容包括自主學習能力、交流溝通能力、語言表達能力、邏輯思維能力及歸納問題能力的提升，共5項。評分標準為選擇“是”，記2 分；選擇“不確定”，記1分；選擇“否”，記0 分。如圖1 所示。

圖1 中醫皮膚病學臨床實習教學設計圖

（四）統計學分析

采用SPSS 25.0 軟件統計分析數據，進行定量資料組間比較，若兩組資料均符合正態分布或近似正態分布，用（均數±標準差）做描述性統計分析，采用兩獨立樣本t 檢驗；若兩組資料呈偏態分布，用M（P25、P75）做描述性統計分析，采用Wilcoxon 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

二 結果

（一）兩組學生理論考核成績比較

實習后分別對兩組學生進行理論考核，結果顯示，觀察組的成績顯著高于對照組，有顯著性差異（P＜0.001）。見表1。

表1 實習后兩組學生理論考核成績比較

（二）兩組學生技能考核成績比較

實習后分別對兩組學生進行技能考核，結果顯示，觀察組總分為（84.50±3.11）分，明顯高于對照組的（72.73±2.92）分（P＜0.001），見表2。

表2 實習后兩組學生技能考核成績比較

（三）兩組學生Mini-CEX 量表得分比較

實習后，觀察組Mini-CEX 量表總評分（50.80±3.27）分顯著高于對照組（39.07±3.98）分；除體格檢查外的各個項目，與對照組比較，均有顯著性差異（P＜0.001）；而兩組體格檢查相較，P=0.401＞0.05，差異無統計學意義，見表3。

表3 實習后兩組學生Mini-CEX 量表得分比較

（四）兩組學生的SEGUE 量表各項目得分情況比較

實習后，觀察組SEGUE 量表總評分（19.97±1.52）分顯著高于對照組（10.63±2.25）分；且兩組SEGUE 量表中準備、信息收集、信息給予、理解病人和結束問診的評分比較，均有顯著性差異（P＜0.001），見表4。

表4 實習后兩組學生SEGUE 量表各項得分情況比較

（五）兩組學生的教學滿意度及教學效果自我評價得分情況比較

實習后，通過問卷星對兩組學生進行教學滿意度與教學效果自我評價調查，觀察組教學滿意度得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.001）；觀察組教學效果自我評價得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.001），見表5。

表5 實習后兩組學生教學滿意度及教學效果比較

三 討論

中醫皮膚病學是中醫藥院校開設的專業課程，病種繁多、實踐性強，但當下的醫學生普遍動手能力不足，辯證思維單一，本科時期僅掌握內科臟腑辯證思維，對中醫外科學理論及技能缺乏足夠的認識與實踐機會，以致中醫外科學人才匱乏。基于此背景，對中醫皮膚科臨床帶教方法進行改革創新，結果顯示，PCMC 教學法通過學生為主導、臨床典型病例為引導的提問式教學，引導醫學生自主學習、聯想學習、合作學習，調動學習積極性，幫助醫學生掌握中醫皮膚病學常見疾病及診療思路；Sandwich 教學法強調理論學習后進行實踐及實踐后再總結，進一步夯實理論基礎，提高臨床實踐能力，結合人文教育，提升醫學生的醫學人文素養。

（一）理論知識的教學效果

理論考核量表中，PCMC 聯合Sandwich 教學組的考試分數顯著高于傳統臨床帶教組（P＜0.001），這與教師有效引導、醫學生學習積極性高密切相關，醫學生充分利用多元化的學習媒介自主學習、聯想學習，再通過小組討論及教師總結，在合作學習中拓寬了彼此的知識面；“典型病例—查閱資料—小組討論—臨床實際病例—查閱資料—再討論”的教學模式也有益于醫學生重復記憶及實踐后再記憶，夯實了醫學理論知識。

（二）醫療技術及醫學人文方面的教學效果

①技能考核量表中，PCMC 聯合Sandwich 教學組在病史采集、病歷規范化書寫、診斷和治療方案等項目得分顯著，高于傳統臨床帶教組（P＜0.001）；②SEGUE 量表中，PCMC 聯合Sandwich 教學組總評分顯著高于傳統臨床帶教組（P＜0.001），其中準備、信息收集、信息給予、理解病人和結束問診等項目均存在顯著性差異（P＜0.001）；③Mini-CEX 量表中，PCMC 聯合Sandwich 教學組在醫學面談技巧、人道關懷/專業素養、臨床判斷能力、咨詢建議/交流溝通能力、組織能力和效率各方面均顯著高于傳統臨床帶教組（P＜0.001），而體格檢查與對照組無顯著差異（P＞0.05）。

上述結果體現了醫學生在臨床實習中接觸實際病例的重要性：①醫學生通過模擬問診，鍛煉了有限時間內獲得關鍵信息的問診能力、醫患溝通技巧，問診過程基本流暢、自然，充分體現人文關懷；②皮膚科的教學難點為皮損辨證，PCMC 聯合Sandwich 教學組醫學生肉眼觀察皮損后，進一步通過皮膚鏡、病理檢查等圖像技術，從部位、形態、大小及顏色等方面描述皮損特點，再從陰陽、表里、寒熱和虛實各個角度進行中醫皮損辨證。結果顯示，PCMC 聯合Sandwich 教學組對皮膚病的皮損特點掌握程度更高，辨病辨證的準確性更佳；③PCMC 聯合Sandwich 教學法鼓勵醫學生自擬方藥辨證論治，并與老師所開處方進行對比，每周隨訪觀察療效，通過“做中學，學中做”的臨床教學模式培養中醫皮膚病學的臨床思維；④PCMC 聯合Sandwich 教學要求醫學生獨立完成門診及病房病歷，在實踐中有效提高了醫學書面表達能力，幫助醫學生掌握皮科醫學術語、常規檢查及其意義。系統說明PCMC 聯合Sandwich 教學法可以將臨床能力、醫學人文素質的培養根植于中醫皮膚病學的教學過程中，但數據顯示，PCMC 聯合Sandwich 教學法在體格檢查方面的教學效果與傳統教學方法相近，這可能與皮膚科臨床實習更注重皮損辨證有關，需要在未來加強體格檢查相關的教學內容。

（三）學生對教學方法的反饋結果

PCMC 聯合Sandwich 教學組學生教學滿意度及教學效果自我評價顯著高于傳統臨床帶教組（P＜0.001），醫學生普遍認為在知識掌握、臨床思維、醫患溝通能力、自主學習能力、語言表達能力和團隊學習能力等方面提升明顯，即PCMC 聯合Sandwich 教學法培養的皮膚科實習醫生具備更好的臨床能力和人文醫學素養，與傳統教學方法相比，在整個教學過程中能有效幫助醫學生鞏固專業知識、提升臨床技能、培養臨床思維，進一步提高醫學生關懷患者的醫學人文精神。

四 結束語

隨著時代的發展，人們對健康產生了更加理性、全面的認識，健康是身體、心理和社會環境的協調與融合[6]，并基于該理論，提出注重人文關懷、強調心理和社會因素對人的影響的“生物-心理-社會”醫學模式，該模式要求醫生在具備精湛醫術的同時，還要具有高的人文素養[7-8]。那么，如何幫助“醫學生”順利走向“醫生”，提升臨床能力和人文素養？臨床實習是人才培育的關鍵時期。有學者對傳統臨床教學模式進行了探索，發現了兩個方面的局限性。其一，臨床能力培養方面，以中醫外科學為例的學科理論知識晦澀難懂，而傳統的灌輸式教學又不能充分調動醫學生自學的積極性，無法有效提高醫學生的綜合素質[9]；其二，人文素養培育方面，傳統教學方法僅注重醫學知識的學習，忽視人文教育，將導致醫學生人格與道德素養的缺失，阻礙醫學生對中醫藥文化的理解、掌握和運用，人文素養的缺失還會導致醫患矛盾、科學人文的斷裂等社會問題[10]。

中醫皮膚病學作為中醫外科學的重要組成部分，同樣具有較強理論性和實踐性，傳統教學方法無法滿足其教學需求。本文根據中醫皮膚科的學科特點，對臨床教學方法進行改革和創新，將PCMC 教學法、Sandwich 教學法與醫學人文教育相融合，探索醫學生在中醫皮膚科的臨床實習效果。研究發現，PCMC 聯合Sandwich 教學法緊密結合了中醫皮膚科的學科特點，提供了更多臨床實踐的機會，學習模式從以老師講授為主的被動學習轉變為醫學生自主思考和討論的主動學習，更顯著地提升醫學生的理論水平、醫療技術及醫學人文素養，培育皮膚科實用型人才。

綜上，融入人文教育的PCMC 和Sandwich 兩種教學方法優勢互補，可應用于中醫皮膚病學的臨床實習中，教學效率顯著高于單一的傳統教學方法。但PCMC聯合Sandwich 教學法對醫學生體格檢查的提升并不理想，進一步推廣時建議相應地增加體格檢查部分的教學時長，給予醫學生更多的實操機會。此外，筆者認為PCMC 聯合Sandwich 教學法不僅適用于皮膚科臨床實習，具有相似特點的其他學科在理論教學及臨床實習中亦可參考此教學方法，為其他學科的教學改革提供新思路與新方案。