CEA聯合CABG術式應用于頸動脈狹窄患者對其腦血流動力學、認知功能及預后的影響研究

苗統，周國平，王飛，翟書鵬，魏康康

（南陽市中心醫院 神經外科二病區，河南 南陽 473000）

既往調查研究顯示，我國冠心病患者人數呈逐年遞增趨勢，患者受機體內冠狀動脈管腔狹窄/閉塞影響，很容易出現胸痛、胸悶等不良癥狀，嚴重影響到患者的身體健康和生活質量［1-2］。隨著病情進展，動脈管腔狹窄/閉塞程度加劇，多數患者需要通過手術方式干預以改善頸動脈狹窄。既往手術干預方式多采用冠狀動脈旁路移植術（coronory artery bypass grafting,CABG）完成，該術式也被認定是實現心肌再灌注的有效方式［3］。需要注意的是，既往臨床應用該術式治療冠心病合并頸動脈狹窄患者，患者術后并發腦卒中的概率可達5%以上［4］。因此，探討更安全有效的手術方式進行干預也成為當前臨床關注的重點。有學者研究發現，患者接受CABG 后并發腦卒中的危險因素與其頸動脈狹窄程度息息相關，而頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy,CEA）可減輕患者頸動脈狹窄程度［5］。目前針對冠心病合并頸動脈狹窄患者所采用的CEA 聯合CABG 術式包括同期手術和分期手術兩種，為了進一步明確上述兩種手術方式對患者的臨床治療效果和安全性，本研究納入了冠心病合并頸動脈狹窄患者，分析CEA 的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年12 月期間在南陽市中心醫院就醫并確診為冠心病合并頸動脈狹窄的患者共104 例，按照手術干預方式的不同分別建立同期手術組和分期手術組，每組52 例。

納入標準：①納入的研究對象臨床癥狀及相關診斷結果等均符合冠心病診斷標準［6］；②患者均通過影像學檢測手段確診為單側或雙側頸動脈狹窄；③所有患者無手術相關禁忌證，均具備CABG 適應證；④可收集到準確、完整的臨床資料數據。排除標準：①合并其他器官病變；②合并惡性腫瘤；③合并精神疾病或具有意識障礙征象；④中途各種原因退出本研究。本研究經醫院倫理委員會審查通過（倫理批號：TJ-IRB20210519）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），證實組間對比具有科學性、合理性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=52）

1.2 方法

同期手術組患者經一次麻醉之后先行CEA 后直接予以CABG 治療；分期手術組患者先行CEA，術后擇期行CABG，根據患者合并疾病史對應給予藥物干預方案。CEA 具體步驟：患者處于仰臥位狀態下予以靜吸復合麻醉，明確手術部位，對應肩部進行墊高，頭部轉至非手術側后完成固定。沿患者胸鎖乳突肌前緣處肌表做一長10 cm 的切口，游離并剪開頸動脈鞘并對頸動脈進行游離，之后使用阻斷帶輔助完成阻斷。將患者動脈外膜切開并剝離內膜，剝離過程中保持內膜的完整性，對管壁殘存的內膜片等進行清除，應用肝素鹽水完成沖洗。對術中創面進行修整并縫合切口，完成排氣后關閉切口，之后依次開放頸外、頸總、頸內動脈。創口常規放置細塑料管引流。

非體外循環下CABG：取患者仰臥位，在患者胸骨正中部位做一切口，明確橈動脈、乳內動脈或大隱靜脈，應用肝素維持全血激活，之后采用固定器對目標血管進行固定，切開血管并置入分流栓，根據血管實際位置和長度等情況選擇使用單支、序貫、T 形、Y 形血管旁路。完成遠端吻合后，暴露并處理升主動脈，完成橋血管近端吻合。

1.3 觀察指標

①對比兩組術中及術后相關指標水平：包括手術用時、單支頸動脈阻斷用時、橋血管血流量、ICU 停留時間、住院時間。②對比兩組腦血流動力學指標水平：對比兩組術前、術后1、3、6 個月患側大腦中動脈（middle cerebral artery,MCA）的收縮期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）、阻力指數，頸內動脈狹窄管徑、PSV、搏動指數及腦血管反應性（cerebrovascular reactivity,CVR）。③對比兩組術前、術后1、3、6 個月生活質量評分和認知功能評分：根據日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale,ADL）評分評價機體預后狀況，量表總分值56 分，每一條目1～4 分，評分越高證實患者生活能力越差［7］。認知功能：使用簡易智力狀態量表（Mini-mental State Examination,MMSE）對兩組患者各時間點認知功能進行評估和對比，量表總分值30 分，患者認知功能隨著評分的升高而升高［8］。④對比兩組患者術后6 個月內并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后相關指標水平比較

兩組術中指標包括單支頸動脈阻斷用時、橋血管血流量對比均差異無統計學意義（均P＞0.05）；同期手術組手術用時明顯高于分期手術組，同期手術組ICU 停留時間、住院時間均明顯低于分期手術組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中及術后相關指標水平比較（n=52,）

表2 兩組術中及術后相關指標水平比較（n=52,）

2.2 兩組不同時間點腦血流動力學指標水平比較

術前兩組腦血流動力學指標包括MCA-PSV、MCA 阻力指數、頸內動脈CVR、頸內動脈狹窄管徑、頸內動脈PSV、頸內動脈搏動指數對比均差異無統計學意義（均P＞0.05），兩組術后1、3、6個月的腦血流動力學各指標水平與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05），同期手術組術后1、3 個月MCA-PSV 均明顯高于分期手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點腦血流動力學指標水平比較（n=52,）

表3 兩組不同時間點腦血流動力學指標水平比較（n=52,）

注：?與術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組不同時間段生活質量評分和認知功能評分比較

術前兩組ADL、MMSE 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1、3、6 個月兩組ADL 評分較術前均明顯降低，MMSE 評分較術前均明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間段生活質量評分和認知功能評分比較（n=52,,分）

表4 兩組不同時間段生活質量評分和認知功能評分比較（n=52,,分）

注：1）與術前比較，P＜0.05；2）與術后1 個月比較，P＜0.05；3）與術后3 個月比較，P＜0.05。

2.4 兩組術后6 個月內并發癥發生情況比較

術后每3 個月對患者進行1 次門診復查。術后6 個月內同期手術組并發癥總發生率明顯低于分期手術組（χ2=4.308,P=0.038），見表5。

表5 兩組術后6 個月內并發癥發生情況比較［n=52,n(%)］

3 討論

冠心病合并頸動脈狹窄的發生與患者頸動脈粥樣硬化息息相關，且該類患者并發腦卒中的風險更大，嚴重影響到患者的生命安全。既往針對該類患者所采取的CABG 術式雖然在一定程度上能夠改善患者不良癥狀，但術后患者并發不良心血管事件的概率仍較高［9］。相關數據顯示，冠心病患者中發生頸動脈狹窄的概率可達10% 以上，針對冠心病合并頸動脈狹窄患者圍術期間防控心肌梗死、腦卒中等不良事件發生是當前臨床關注的重點問題［10］。目前針對頸動脈狹窄的治療方案包括分期手術和同期手術。此前針對具有頸動脈疾病的患者多予以分期手術，但受患者自身冠狀病變程度的影響，手術效果難以達到預期，圍術期間患者并發其他不良事件的風險較高，且增加了二次手術之間的住院費用［11］。

為了進一步明確CEA 與CABG 同期介入的療效，本研究納入冠心病合并頸動脈狹窄患者并對比CEA 同期介入和分期介入對患者術后的影響，結果顯示兩組術中指標包括單支頸動脈阻斷用時、橋血管血流量比較均差異無統計學意義（均P＞0.05）；同期手術組手術用時明顯高于分期手術組，CEA同期介入CABG 在一定程度上會延長手術時間，這也從側面證實術式在臨床應用中更具復雜性，臨床在應用該術式的同時，負責手術操作的醫師需密切關注患者體征，明確其耐受情況；同期手術組患者ICU 停留時間、住院時間較分期手術組均明顯縮短，提示同期行CEA 對促進患者快速恢復具有積極意義。分析出現上述結果的原因可能是分期手術需要行兩次麻醉和兩次手術才能完成，給患者機體帶來的損傷較大，一定程度上影響了患者術后康復效率［12］。另外，本研究比較了兩組患者手術前后腦血流動力學指標水平變化情況，術前兩組腦血流動力學指標包括MCA-PSV、MCA阻力指數、頸內動脈CVR、頸內動脈狹窄管徑、頸內動脈PSV、頸內動脈搏動指數比較均差異無統計學意義（均P＞0.05），兩組術后1、3、6 個月的腦血流動力學各指標水平與術前相比均差異有統計學意義（P＜0.05），同期手術組術后1、3 個月MCA-PSV 均明顯高于分期手術組（P＜0.05），證實了術后患者心腦血管血流量增加，臨床癥狀改善，可能的原因是腦血流動力學變化所致。患者治療期間受到外科手術干預及相關器械、藥物等刺激，一定程度上促進了頸動脈血管內部活性物質大量釋放，對提高血流量和灌注壓具有積極效用［13］。

既往研究顯示，冠心病合并頸動脈狹窄一定程度上會給患者的認知功能帶來不良影響，可能是患者出現頸動脈狹窄后腦灌注不足，進而誘發腦白質病變，損害患者的神經元，造成認知障礙［14］。本研究結果顯示無論是同期行CEA 和CABG 還是分期行CEA 和CABG，患者術后認知功能均得到了明顯提升，可能是患者接受治療后有效改善其腦灌注狀態，進而提高其認知功能。本研究結果與既往學者研究結論基本一致［15］。另外，本研究結果顯示，術前兩組ADL 評分比較均差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、3、6 個月兩組ADL 評分較術前均明顯降低（P＜0.05），提示后續臨床可考慮針對冠心病合并頸動脈狹窄患者的生活狀況進行監測，以明確患者術后不同時間點的生活能力，進一步預測和評估患者的預后情況，針對具有預后不良風險的患者予以針對性干預以改善其預后［16］。

此前有學者對接受同期行CEA 的冠心病合并頸動脈狹窄患者進行回顧性研究并展開隨訪調查工作，發現接受CEA 同期介入CABG 的患者術后并發癥發生率更低，本研究也獲得了同樣的研究結果，證實該術式具有較高的臨床應用安全性，該術式在臨床實踐中雖具有復雜性，但在保證臨床治療效果的前提下，有效降低了圍術期腦卒中等并發癥發生風險［17］。

綜上所述，同期行CEA 聯合CABG 治療方式對冠心病合并頸動脈狹窄患者具有較好的臨床治療效果，安全性較好，亦可促進患者快速康復，但術中用時較長，需針對性注意患者手術適應證，且后續還需要納入大樣本、多中心和隨機臨床實驗來進一步佐證研究。