血清MLT、Klotho蛋白與原發性閉角型青光眼患者促炎癥因子和療效的關系*

丁 月,林 介,劉 洋,吳春容,易美超,馮 蕊

1.自貢市第四人民醫院眼科,四川自貢 643000;2.西安醫學院第三附屬醫院眼科,陜西西安 710068

原發性青光眼是一種常見的不可逆致盲性眼部疾病,據統計,我國青光眼發病率在4%～7%[1]。青光眼有閉角與開角之分(比例為3.7∶1.0),原發性閉角型青光眼(PACG)在臨床上最為常見[2]。藥物和手術為目前治療PACG的常用方案,但多數患者在就診時已處于疾病中晚期,藥物治療效果有限,通常無法達到“靶眼壓”要求,故手術成為主要的治療方式[3]。多數PACG患者術后在降低眼壓(IOP)、提高視功能方面得到改善,但手術療效存在個體化差異,仍有某些PACG患者手術治療效果不佳[3],故盡早明確PACG發病及療效相關的影響因素,對于臨床早期防治有重要意義。PACG發病機制較多,炎癥反應為其中之一,近年有研究表明炎癥反應參與了青光眼發病過程[4],白細胞介素-1β(IL-1β)是白細胞介素家族中重要的炎癥細胞因子,由單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等分泌,可誘導炎癥細胞活化,促進炎癥聯級反應[5]。白細胞介素-6(IL-6)也為白細胞介素家族中的重要成員,在炎癥過程中起重要作用[6]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)為一種具有誘導炎癥反應功能的生物活性物質,由巨噬細胞、單核細胞產生,可促進中性粒細胞黏附,視網膜損傷時其水平升高[6]。褪黑素(MLT)是一種由脊椎動物腦中松果體分泌的具有抗氧化功能的吲哚類激素,能夠參與調控視網膜功能,抑制炎癥反應[7]。Klotho蛋白是一種單向跨膜蛋白,除了具有抗氧化、調節鈣磷代謝、抗細胞凋亡作用外,還能拮抗促炎癥因子分泌[8]?；谏鲜霰尘?本研究擬分析血清MLT、Klotho蛋白水平與PACG患者促炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平及手術治療效果的關系,以明確二者與PACG發病和手術治療效果的關系,報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2021年6月自貢市第四人民醫院收治的PACG患者149例為病例組(149眼),另選取同期在該院體檢的健康者149例為對照組。病例組:男84例,女65例;平均年齡(48.77±3.32)歲;平均體重指數(22.56±1.78)kg/m2;有吸煙史30例,飲酒史32例;平均舒張壓(75.51±8.80)mmHg,平均收縮壓(125.11±9.02)mmHg;平均病程(5.13±0.81)個月。對照組:男89例,女60例;平均年齡(49.06±3.00)歲;平均體重指數(22.63±1.57)kg/m2;有吸煙史28例,飲酒史35例;平均舒張壓(75.42±8.71)mmHg,平均收縮壓(125.46±9.30)mmHg。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)PAGG診斷符合《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[9]中的相關標準;(2)擬行白內障超聲乳化+人工晶體植入術,無手術禁忌證;(3)精神正常;(4)臨床資料完整;(5)簽署知情同意書;(6)病程<6個月。排除標準:(1)繼發性青光眼;(2)合并惡性腫瘤、肝功能異常、腎功能不全、急性感染性疾病、自身免疫性疾病;(3)合并其他眼部疾病;(4)有眼部手術史或眼部外傷史;(5)中途退出研究;(6)凝血功能異常;(7)妊娠及哺乳期女性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 包括年齡、性別(男/女)、病程、術前最佳矯正視力(BCVA)、術前IOP、術前前房深度(ACD)、晶狀體核硬度分級(Ⅱ級/Ⅲ級)、PACG類型(急性/慢性)、術前房角粘連(<150°/150°～160°/>160°)、術前晶狀體厚度(4～5 mm/6～10 mm/>10 mm)。

1.2.2血清指標檢測 就診當日采集受試者外周靜脈血5 mL,以3 000 r/min行離心處理30 min(離心半徑8 cm),上層清液分離完畢后放置于-20 ℃冰箱下保存。應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、美國伯騰Synergy H1MFDG多功能酶標儀在450 nm波長下測定吸光度(A值),通過標準曲線計算血清MLT、Klotho蛋白、IL-1β、IL-6、TNF-α水平,試劑盒購自深圳市科潤達生物工程有限公司。

1.2.3手術方法 所有患者均行術前檢查,包括視力、IOP、裂隙燈等,IOP大于25 mmHg者應用降IOP藥物。手術前1天沖洗淚道(生理鹽水),采用左氧氟沙星滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司,國藥準字:H20173405,規格:5 mL)滴術眼。手術前1 h應用卓比安散瞳(沈陽興齊眼藥股份有限公司,國藥準字:H20055546,規格:5 mL),每次間隔10 min,鹽酸奧布卡因滴眼液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司,國藥準字:J20100128,規格:20 mL,每支80 mg)行術眼表面麻醉,沖洗結膜囊(生理鹽水)。常規鋪消毒巾,開瞼(開瞼器),在角膜緣3點處作1.5 mm透明角膜輔助切口,將彌散型黏彈劑注入前房內,角膜緣12點處作寬透明角膜3 mm切口,聚合型黏彈劑注入前房,而后虹膜拉鉤分離粘連,牽拉瞳孔直至患者瞳孔直徑大于5 mm,而后作連續環形撕囊,水分離,注入聚合型黏彈劑,囊袋內分裂晶狀體,超聲乳化吸除,注入聚合型黏彈劑,拋光,將黏彈劑注入囊膜、囊膜袋內,將折疊式人工晶狀體置入囊袋內,吸出前房和囊袋內黏彈劑。手術結束后將開瞼器取出,在結膜囊內涂抹地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司,國藥準字H20020496,規格3 g),包扎患者術眼。手術后給予地塞米松眼膏、復方托吡卡胺滴眼液等,而后定期復查。

1.2.4手術治療效果評估 術后隨訪12個月,到自貢市第四人民醫院復查,評估手術治療效果。判定標準[10]:完全成功,未應用抗青光眼藥物,IOP值在6～21 mmHg;部分成功:局部應用1～3種抗青光眼藥物,IOP值在6～21 mmHg;失敗:長期低IOP(<6 mmHg)引起眼球萎縮,或抗青光眼藥物應用后IOP值依舊>21 mmHg,或出現睫狀環阻塞性青光眼經保守治療無效而進行手術干預。部分成功與完全成功納入有效組,失敗納入無效組。

2 結 果

2.1兩組血清MLT、Klotho蛋白及促炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較 與對照組比較,病例組血清MLT、Klotho蛋白水平降低(P<0.05),IL-1β、IL-6、TNF-α水平升高(P<0.05),見表1。

表1 兩組血清MLT、Klotho蛋白及促炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較

2.2血清MLT、Klotho蛋白與患者促炎癥因子水平的相關性 Pearson相關分析結果顯示,血清MLT、Klotho蛋白均與促炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平呈負相關(P<0.05),見表2。

表2 血清MLT、Klotho蛋白與患者促炎癥因子水平的相關性

2.3手術治療效果的單因素分析 149例患者手術治療12個月后,手術治療效果無效患者30例納入無效組,占20.13%,手術治療效果有效患者119例,占79.87%,將其納入有效組。與有效組比較,無效組術前IOP、慢性PACG比例、術前BCVA、術前房角粘連>160°比例明顯升高(P<0.05),術前ACD、MLT、Klotho蛋白水平降低(P<0.05),術前晶狀體厚度、晶狀體核硬度分級、年齡、病程、性別比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 手術治療效果的單因素分析或n(%)]

2.4手術治療效果的多因素分析 建立非條件Logistic回歸模型,以手術治療效果為因變量,賦值:無效=1,有效=0。以上述單因素分析中P<0.10的因素為自變量,共7個,啞變量賦值設計見下表,回歸過程采用逐步后退法,以進行自變量的選擇和剔除,設定α剔除=0.10,α入選=0.05。

回歸結果顯示:共有術前IOP、PACG類型、MLT水平、Klotho蛋白水平等4個變量被保留入回歸方程(P<0.05)。結果表明,術前IOP升高、慢性PACG、MLT水平降低、Klotho蛋白水平降低是手術治療效果無效的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素分析結果

3 討 論

PACG患者因房水排出受阻或產生過多使IOP增大,視網膜血管被壓迫,而致視網膜缺血,視神經萎縮造成患者視力受損,甚至失明[11]。已有研究表明,炎癥反應與PACG發病和進展有關,炎癥介質釋放可促使大量視網膜神經節細胞凋亡,加快視神經損傷,促進青光眼疾病發展,甚至影響患者預后[4]。IL-1β、IL-6、TNF-α為常見促炎癥因子,研究顯示,IOP升高可使體內TNF-α水平異常升高,敲除TNF-α基因可預防高IOP所致的少突膠質細胞變性及視網膜神經節細胞(RGCs)損傷[12]。另有研究發現,IL-1β、IL-6與青光眼的RGCs損傷相關[13]。本研究顯示,病例組血清中促炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平較對照組升高,究其原因可能是:(1)PACG患者眼內缺血缺氧,而缺血缺氧的發生會引起體內促炎癥因子水平升高;(2)視神經或者視網膜發生神經炎癥,促炎癥因子大量分泌所致[14]。

MLT由色氨酸轉化而成,表達于視網膜、唾液腺、淋巴細胞、骨髓細胞、上皮毛囊、胃腸道等器官組織中,為重要的生物節律調節因子及抗氧化因子,能夠維持正常的生物節律,并參與維持視網膜功能,調節眼部多巴胺合成,還能控制IOP,在眼部組織氧化損傷中發揮一定保護作用[15]。竇新雨等[16]的研究提到,MLT具有抗炎作用,MLT可通過激活內源性抗氧化劑與清除自由基而對抗體內炎癥過程。本研究顯示,病例組血清MLT水平較對照組降低,提示MLT在PACG患者中水平降低,其水平與IL-1β、IL-6、TNF-α水平呈負相關,這可能與MLT的抗炎作用有關,高水平的MLT對炎癥反應具有一定抑制作用,而其低水平則不能充分發揮其抗炎作用。蕭文澤等[17]的研究提到MLT的抗炎功能與抑制炎癥小體Nod樣受體蛋白3(NLRP3)活化有關,而NLRP3異常激活,可使下游IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎癥因子水平升高,炎癥反應增強,而炎癥反應與青光眼發病和進展關系密切,佐證本研究所得結論。

Klotho蛋白廣泛表達于血管、腎、腦、神經、視網膜等組織中,可調節鈣磷代謝、保護心血管系統、抑制炎癥和氧化應激反應,抗細胞凋亡[18]。萬方等[19]報道,糖尿病視網膜病變患者血清Klotho蛋白水平降低,并與病情進展及預后不良相關。此外,Klotho蛋白還在炎癥反應中起負調控作用[20]。本研究結果提示,Klotho蛋白在PACG患者血清中水平降低,且與促炎癥因子水平呈負相關,說明Klotho蛋白與PACG發病有關。炎癥可增加核因子-κB(NF-κB)水平,而Klotho蛋白能夠阻止NF-κB磷酸化,下調IL-6、TNF-α等促炎癥因子表達,這可能是Klotho蛋白在PACG中低表達的原因[21]。

手術為臨床治療PACG的有效方式,本研究探尋影響PACG手術治療效果的相關因素發現,術前IOP升高、慢性PACG、MLT水平降低、Klotho蛋白水平降低是手術治療效果無效的獨立危險因素,因此,臨床對該類患者術前應積極控制IOP,并嚴格把握好手術時機。進一步分析原因[1]:(1)術前IOP升高可使患者晶狀體、睫狀體受到持續性壓迫,引起嚴重的視力功能受損,而手術治療無法修復不可逆性損傷,手術過程中多選擇清除,導致術后恢復不良,手術治療效果差;(2)慢性PACG患者在疾病早、中期時沒有特異性癥狀,大部分患者就診時已處于疾病晚期,加之某些患者不能準確描述病程,影響臨床預判,故預后較差;(3)MLT和Klotho蛋白水平可能通過影響PACG患者炎癥進展,進而影響其治療效果。

綜上所述,血清MLT、Klotho蛋白在PACG患者中水平較低,與促炎癥因子關系密切,MLT、Klotho蛋白是影響PACG手術治療效果的相關因素。