基于需求方的養老機構醫養結合服務現狀質性研究

黃瑞瑜，許 靜，劉 燕，王 麗，朱 珠*

（1.貴陽康養職業大學，貴州 貴陽 550081；2.貴州省林業學校，貴州 貴陽 550201）

人口老齡化已成為我國面臨的重大挑戰之一，《2018 年民政事業發展統計公報》指出，截至2018 年末，我國60 歲及以上的老年人口達到2.4 億，占人口總數的17.9%。由于老人群體抵抗力下降，具有患病率高、失能率高的特點，嚴重影響其日常生活及其質量，從而導致其醫療費用劇增，消耗了大量醫療資源[1]。為有效滿足老年群體對健康養老服務的迫切需求，自黨的十八大以來，相關部門出臺了一系列關于完善醫養結合服務的政策。2013 年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》明確了養老機構可按相關規程在機構內設置醫務室或護理站。2019年，《促進健康產業高質量發展行動綱要（2019—2022 年）》指出，要增加具備長期照護能力的康復、護理和養老機構數量，提高長期照護人員和床位的占比。這一系列政策的出臺皆是國家針對養老機構開展醫療服務的有力支持。如今醫養結合養老模式正在全國如火如荼推廣，這一養老形式的補充完善了傳統養老模式，促進了生活照料與醫療護理的有效銜接[2]。然而，目前國內針對養老機構醫養結合服務的研究多為開展模式和服務質量評價的研究[3-4]，以需求方為對象的質性研究報道較少。因此，本研究選取貴陽市開展醫療服務的養老機構的入住老人為研究對象進行質性研究，以期深入了解養老機構入住老人對醫養結合服務的體驗和期望，為更好地滿足養老機構入住老人的醫療需求、提高養老機構醫養結合服務質量提供可行性參考。

1 對象與方法

1.1 對象

在2020 年貴陽市13 家開展醫療服務的養老機構中隨機抽取5 家進行調查，根據養老機構老人入住編號，采用Excel 軟件在每家養老機構中隨機抽取兩名入住老人作為訪談對象。第一輪抽取結果中有1 名老人因處于阿爾茨海默病進階期無法有效回答問題，故重新隨機抽取一名老人參與訪談。最終抽取10 名老人進行面對面半結構式訪談。

1.2 方法

本研究于2020 年6—7 月開展。兩位研究者在訪談前向訪談對象進行自我介紹，逐一解釋并說明訪談目的、過程、信息匿名保密原則等，并告知訪談對象在訪談過程中可選擇隨時終止和退出訪談。在征得訪談對象口頭知情同意后，預約訪談時間。兩名研究者按照約定時間到各個養老機構進行訪談，訪談地點選擇養老機構內安靜、適宜談話的房間或小花園，注意保護被訪者談話隱私，訪談期間無關人員回避。訪談開始前，向訪談對象說明現場錄音的目的，獲得訪談對象同意后正式開始一對一、面對面的半結構式訪談，每次訪談時間控制在30～45 min。一位研究者現場提問并采用田野筆記的方法記錄訪談對象的回答，另一名研究者在訪談期間專門負責記錄，若現場記錄不完全的，后期根據錄音材料補充完善。另外，對訪談過程中含糊不清的內容及時追問和復述，研究者在訪談期間應保持語言中立，不作評判。收集資料以信息飽和為止，即訪談內容不再出現新信息，概念、數據開始重復和冗余[5-6]。

1.3 訪談內容

通過前期文獻研究和研究團隊成員多次討論，形成訪談提綱第一稿；向醫養結合領域的3 名專家征詢意見，根據專家反饋意見修改訪談提綱，形成訪談提綱第二稿；隨機選擇已抽取的10 名老人中的2 名進行預調查，依據預調查結果再次修訂訪談提綱，最終形成正式訪談提綱。訪談提綱主要包括訪談對象基本信息（性別、年齡、婚姻狀況、機構入住時間等）。采用日常生活活動能力量表（Basic Activities of Daily Living，BADL）評估老人日常生活活動能力[7]。訪談提綱包括以下4 方面：（1）請問影響您選擇養老機構的三大主要因素是什么？（2）您覺得為您提供醫療服務的團隊怎么樣？提供的醫療服務有哪些優缺點？（3）您覺得提供的醫療服務哪方面不夠滿意需要改進；（4）您希望養老機構能為您提供哪些醫療服務項目？

1.4 資料整理與分析

現場訪談結束后，研究者通過口頭總結的方式請訪談對象確認訪談內容[8]。訪談結束后24 小時內將訪談錄音資料及時轉錄為文本資料，并采用Colaizzi 現象學資料七步分析法對訪談資料進行分析[9]。通過反復閱讀轉錄資料，標記出反復出現且具有代表性的詞句，提煉出訪談對象回答與研究問題相吻合的陳述，總結相同的主題觀點，歸納出養老機構入住老人接受醫養結合服務現狀及存在的問題。

1.5 質量控制

（1）本研究采用文獻查閱、專家咨詢和預調研等方法，反復修訂和論證了訪談提綱的可行性，形成第三稿作為最終的訪談提綱。（2）訪談結束后24 小時內及時將現場訪談錄音轉錄為文本，閱讀文本反復校對，以保證訪談內容的完整性。（3）兩名研究者組織實施訪談，增加了核實訪談內容環節，可提高訪談結果的可信度。

2 結果

本研究采集了10 份養老機構入住老人的有效訪談內容，10 名老人均能明白訪談問題，并能對訪談內容做出有效回答。

2.1 基本情況

訪談對象平均年齡（75.8±6.4）歲；男性4 人（占40%），女性6 人（占60%）；有配偶2 人（占20%），喪偶8 人（占80%）；日常生活活動能力量表得分（79.4±6.7）分；機構入住時間（26.7±11.6）月。

2.2 訪談主題

2.2.1 醫療服務是影響老人選擇養老機構的主要因素 訪談結果顯示，醫療服務、專業照護人員和適老布局是影響老人選擇養老機構排名前3 位的因素。其中，被訪老人認為養老機構是否提供醫療服務是影響他們選擇養老機構最主要的因素。個案3：“當初來考察這里的時候就看到這里24 小時都有醫護人員值班，身體上的一些小毛病在這里也能得到治療，不用跑大醫院去折騰，最主要的還是看重這一點，看病方面比住在單純只提供養老服務的養老院方便多了。”個案5：“我覺得現在這種把醫療服務和養老服務相結合的方式對我們老人真的特別適合，特別是養老院中有醫療服務的這種特別好。畢竟年紀大了，基本上大家身體都有些大大小小的毛病，這種服務方式讓我們覺得很安心，醫療服務離我們這么近，有醫療保障。”個案8：“這里基本上每半月都會安排三甲醫院的副主任醫師及以上的專家來給我們義診或巡診，每年還會為我們老人免費開展一次體檢服務，可以幫助我們盡早發現身體的毛病，也好早點去治療，后面也比較好控制一些。”

2.2.2 養老機構醫療團隊服務質量和水平有待提高 老人提及養老機構內的醫療團隊及醫療人員經常更換，影響他們的醫療體驗。個案1：“這邊每天都會有醫生護士過來查房，因為我有20 多年的高血壓了，所以他們會每天來幫我測血壓，給我送降壓藥過來，可是我發現為我檢查的醫生護士經常在換，我希望有固定的醫生護士來為我檢查身體，我的病情他們更熟悉一些。”個案7：“以前這里的護士小李對我非常好，因為我中風后手腳不好使，小李經常來我的房間教我一些簡單對我有用的康復動作，她還經常過來提醒我堅持做康復動作，經過一段時間的鍛煉，我胳膊腿腳感覺比以前靈活多了。可是上個月小李離開這里去大醫院上班了，我很舍不得她走，她是一個好護士。”另外，被訪老人希望養老機構的醫療服務項目和服務質量能夠增加和提高。個案9：“現在我們這里有內科、老年病科、中西醫結合科，我希望科室能再齊全一些，比如康復科，我們希望通過康復醫生的指導能讓我們自己做些力所能及的事情。外科也應該有，前陣子我隔壁有個走路不太穩的老太太摔傷了，那天還送到醫院去縫針，你看多折騰。我們女性往往會身體不舒服，我們還希望能有個婦科醫生來幫我們看看毛病。”個案6：“我希望中醫科可以增加推拿項目，但不知道是不是醫生覺得老人推拿風險比較高，所以推拿項目遲遲沒有開展。”個案10：“我希望能在洗手間扶手處安裝報警器，如果洗澡或上廁所摔倒了，可以按報警器求救。”

2.2.3 對養老機構入住老人心理健康和自我照護能力的重視程度有待提高 提高對老人心理健康早期干預的重視程度，定期對養老機構工作人員開展培訓，增設老人心理健康指導相關課程，鼓勵工作人員給予老人真情陪伴和心理疏導，預防老人心理疾病的發生[10]。個案4：“我經常想起隔壁床老張走時的樣子，他那會兒吃不了東西，連水都喝不下去，還發著高燒。常常回憶起那個場景，覺得他很可憐。我希望自己能走得干脆點，不要受那樣的苦。”個案7：“小李護士離開養老院后，就沒有誰能像她那樣有耐心地來教我做康復訓練了。還記得有一次我的手沒有力氣握勺子，我本想請醫生護士給我一些建議怎么通過訓練讓我能自己握勺子，后來照顧我的阿姨直接喂我吃飯，其實我想自己握勺子吃飯。”個案2：“醫生每天來查房就是給我量個血壓就走了，沒有過多地詢問和關心我的身體狀況，感覺醫生每天過來就是完成任務似的，我希望能和醫生多一點交流溝通的時間。”

2.2.4 養老機構醫養結合服務特色品牌有待進一步打造 個案8：“這里的中醫養生保健對我們還是挺有用處的，每逢季節變化，這里的工作人員就給我們送中藥茶包，喝了好像真有些作用，以前我初冬就咳嗽，近幾年在這兒堅持做些艾灸治療、喝送來的中藥茶飲，冬天嗓子不好這老毛病好像也沒以前那么嚴重了。”個案5：“我母親患有癡呆癥，我擔心不久后我也會得這個病。前段時間，有一些專門的工作人員給我們做了檢查，還教我們一些預防老年癡呆的方法，比如手指操、做手工、大家一起玩記憶游戲。我希望我不要得我媽那個病。”個案10：“這里每個月都會有一些從醫學院校過來的學生，他們會給我們講一些關于老年病預防和康復的小知識，還會做成小冊子發給我們，我覺得非常實用，我非常歡迎他們過來。”

3 討論

3.1 探索多樣化醫養結合途徑，增強養老機構入住老人就醫體驗感

研究顯示，醫療服務是影響老人選擇養老機構的主要因素，這與馬麗麗等[11]的結論一致。各養老機構應探索多樣化醫養結合途徑，以滿足老人健康和養老服務的雙重需求，可根據老人實際情況選擇不同的醫養結合服務途徑。（1）對開展醫療服務的養老機構，可通過增加護理型床位和醫療設施、引進專業醫養人才來提升其醫療服務能力；（2）鼓勵養老機構主動“走出去”，如與周邊具備醫療條件的養老機構、護理院或社區衛生服務中心（站）、二級或三級醫療機構簽訂合作協議，從而達到既能滿足入住老人醫療服務需求，又能維持養老機構正常運轉的目的。此外，政府各部門應不斷簡化醫養結合機構審批流程，這為推動養老機構結合現有資源探索醫養結合服務的最佳路徑提供了政策上的保障[12]。

3.2 多管齊下，提升養老機構醫療服務質量

目前，因養老機構工作人員面臨著工作量大收入卻較低，養老職業資格認證、職稱評聘等相關制度不完善的現狀，導致其職業發展和晉升通道不通暢，養老機構存在“人難招、人難留”的問題，專業醫養人才的短缺在很大程度上也制約了養老機構的可持續發展[11，13]。嵌入醫養結合服務的養老機構因受專業人員、設施設備和投入資金的限制，設置的科室較單一，大多數養老機構僅開設了內科，若老人患有非內科類疾病則無法處置。此外，目前尚無醫養結合相關的國家規范和行業規范，不同類型養老機構為老人提供的智慧養老服務有差異[14]。智慧養老作為現代化醫療服務的要素，已成為新時代健康養老的必然發展趨勢。因此，相關政府部門應加大資金支持力度，協助養老機構向老人提供信息化醫療管理模式，如通過在老人居室、衛生間、洗浴室安裝緊急呼叫裝置，為老人配備可穿戴的生命體征監測設備、緊急呼叫設備、GPS 定位裝置，電子化管理老人個人健康數據等的方式，以達成豐富養老機構醫療服務內容、提高養老機構醫療服務質量的目標。

3.3 滿足入住老人心理需求，促進入住老人心理健康

醫養結合型養老機構應評估入住老人的心理健康狀況，安排心理咨詢人員定期對老人進行心理疏導，開展多種形式的文娛活動、親人陪伴活動等增加與老人互動交流的機會，促進老人心理健康。工作人員在為老人提供醫療服務的同時，要重視醫患、護患溝通，以及時發現老人心理問題并進行干預。養老機構應重視老人自我價值實現的需求，為老人提供實現自我價值的機會，使其最大限度發揮主觀能動性[15-16]。養老機構應在評估老人需求的基礎上為其提高獨立生活能力提供幫助，創造機會讓老人嘗試改變被照顧的角色，由此增強老人的自我價值感[16]。另外，養老機構入住老人在面對自己的老年朋友去世時，往往會產生負面情緒。多數老人受傳統思想的影響忌諱談論死亡話題，養老機構工作人員可適時開展死亡教育，如和老人共同探討生前預囑，讓老人有自己的臨終偏好和安排，從而幫助老人樹立正確的死亡觀[17]。

3.4 提高養老機構醫養結合服務能力，打造醫養結合服務特色品牌

養老機構的醫療服務除了要滿足老人基本醫療需求外，還應主動評估老人實際需求，打造多樣化的醫養結合服務特色品牌。（1）充分發揮中醫藥在慢病管理、治未病、疾病治療和康復中的作用，從飲食起居、運動情志等方面開展中醫護理服務，如進行推拿、艾灸、拔罐、藥膳調養等；通過教授老年人太極拳、八段錦等中醫養生保健鍛煉方法，從而提升老人健康水平、促進疾病康復、提高生活質量[18]。（2）針對老年人群常見的疾病，如癡呆癥等，養老機構可提供專業指導，通過體力鍛煉、認知干預、飲食指導等方式提升老人認知能力，進而提高其遠期生活質量[19]。（3）充分發揮醫學院校的社會服務功能，組織養老服務專業學生定期到醫養結合型養老機構開展老年健康促進志愿服務活動，在為老人做健康宣教的同時也提升了學生的專業認知度。

4 結語

本研究通過質性訪談了解到貴陽市開展醫療服務的養老機構存在醫養人才隊伍不穩定、醫療服務質量不高、對老人心理健康關注度不夠、醫養結合服務特色品牌有待進一步打造等問題。提出了探索多樣化醫養結合途徑，增強養老機構入住老人就醫體驗；多管齊下，提升養老機構醫療服務質量等的建議，為更好地滿足養老機構老人醫療需求、實現“養中有醫”、提高養老機構醫養結合服務質量提供了借鑒。本研究的不足之處在于研究地點僅限于貴陽市，訪談對象來自開展醫療服務的養老機構，希望今后的研究能針對以上不足進行探討。