橈動脈遠端入路治療顱內動脈瘤98例的單中心研究

陳東陽 陳德鵬 王 猛

南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院 (河南 南陽 473000)

顱內動脈瘤屬于腦血管疾病，在臨床中具有較高致殘致死率[1]。該病發(fā)病原因當前尚不十分清楚，多數(shù)學者認為可能和創(chuàng)傷、感染、遺傳等因素有關[2]。現(xiàn)階段該病治療方式主要為血管內介入治療[3]，其中經(jīng)橈動脈入路在血管內介入治療中逐漸應用。相比以往經(jīng)股動脈入路，經(jīng)橈動脈入路的安全性更高，不僅有助于縮短患者住院時間，減少其穿刺點相關并發(fā)癥，促使患者舒適，提升其生活質量，還能避免經(jīng)股動脈入路中多種因素致使手術困難引發(fā)的失敗風險[4-5]。但目前臨床關于經(jīng)橈動脈遠端入路血管內介入治療的報道較少。為此，本研究收集2018年1月～2022年9月在本院行橈動脈遠端入路介入治療的98例顱內動脈瘤患者臨床資料，旨在探究其可行性，為臨床介入治療入路方式選擇提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2022年9月在本院行橈動脈遠端入路介入治療的98例顱內動脈瘤患者。其中男、女分別為44例、54例；年齡39～75(56.38±6.61)歲；47例前循環(huán)動脈瘤，51例后循環(huán)動脈瘤。

納選標準：經(jīng)影像學檢查確診為顱內動脈瘤；均行橈動脈遠端入路介入治療；年齡超過18歲；資料齊全。排除標準：假性動脈瘤；凝血機制異常；存在心肝等嚴重臟器病變；橈動脈穿刺或置鞘失敗。

1.2 方法全部患者均行全身麻醉，麻醉后利用橈動脈專用穿刺套裝經(jīng)橈動脈遠端進行穿刺，其中前循環(huán)動脈瘤常經(jīng)右側橈動脈入路，基底動脈及其分支動脈瘤常經(jīng)左側橈動脈入路，椎動脈動脈瘤常經(jīng)患側橈動脈入路。穿刺成功后將6F橈動脈鞘置入，將3000U肝素注入鞘內，為避免血管痙攣可注入硝酸甘油200μg。針對前循環(huán)動脈瘤，利用5F豬尾導管頭端“豬尾”或5F Simmon II超選擇插管至靶血管；針對后循環(huán)動脈瘤，利用6F指引導管插管至術側椎動脈V1或V2段，并于頸外動脈處將導絲留置。通過交換技術將6F指引導管送至頸內動脈，進行單純介入栓塞術或支架輔助栓塞術，術畢將動脈鞘拔除，利用紗布卷對穿刺點進行縱向加壓，并采用繃帶包扎。術后30min將繃帶放松至手部皮膚顏色無異常、能觸及橈動脈搏動為宜，并于術后24h將繃帶拆除，支架輔助栓塞者術后常規(guī)接受抗血小板聚集治療。

1.3 評價指標觀察并記錄全部患者手術中導管到達位置及手術成功情況。統(tǒng)計術后橈動脈(如橈動脈痙攣、穿刺點血腫)及心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 手術情況98例顱內動脈瘤患者均成功完成手術。其中2例患者椎動脈迂曲嚴重，最終采用橈動脈遠端入路，在左側椎動脈V1段將導引導管置入，以完成手術；1例患者患側左椎動脈纖細，無法行左側入路，最終通過翻山技術選擇右側橈動脈遠端入路，以完成手術。

2.2 并發(fā)癥經(jīng)橈動脈遠端穿刺后3例(3.06%)患者出現(xiàn)血管痙攣，其中2例患者在給予硝酸甘油200μg后得到緩解；1例患者血管痙攣可能是由于導管撤出時使橈動脈受刺激所致，在給予硝酸甘油200μg、利多卡因2mL后得到緩解。術后5例(5.10%)患者出現(xiàn)術側手腫脹，3例(3.06%)患者出現(xiàn)穿刺處皮下瘀血，均自行緩解。術后全部患者均未出現(xiàn)假性動脈瘤等嚴重并發(fā)癥。術后1周超聲顯示全部患者橈動脈血流通暢。

3 討 論

隨著近些年醫(yī)療技術不斷發(fā)展，顱內動脈瘤的診出率越來越高，接受血管內介入治療的患者亦日益增加。經(jīng)橈動脈入路在神經(jīng)外科血管內手術中應用廣泛，不僅可用于顱內動脈瘤介入術中[6]，甚至還在急性出血性卒中中應用[7]。該入路方式較傳統(tǒng)股動脈入路優(yōu)勢突出，除減少醫(yī)療費用及提升住院周轉率外，還能使動脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率下降，提高手術安全性[8-9]。然而，經(jīng)橈動脈入路中常規(guī)近端穿刺易發(fā)生穿刺處血腫等不良事件，甚至繼發(fā)嚴重術后并發(fā)癥，影響患者預后。Shinozaki等[10]選擇35例行血管內治療患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈遠端入路患者均成功治療，未出現(xiàn)動脈栓塞等并發(fā)癥。Rigatelli等[11]對7073例患者進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈遠端入路冠狀動脈造影或介入治療較近端入路的動脈閉塞風險更低。橈動脈遠端入路雖較近端入路操作困難，但不失為一種減少動脈穿刺并發(fā)癥的有效方式。

本研究中，98例顱內動脈瘤患者經(jīng)橈動脈遠端入路均手術成功，表明橈動脈遠端入路治療顱內動脈瘤的有效性確切。血管鞘口徑為臨床醫(yī)師選擇橈動脈遠端或近端入路的主要考慮因素之一[12]。本研究中，術后患者僅存在穿刺處皮下瘀血等輕度并發(fā)癥，且已自行痊愈，無橈動脈閉塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。因此，本研究認為橈動脈遠端入路治療中應用6F導管即可完成手術。相比常規(guī)導管，6F Envoy DA 105cm導管可在保留近端支撐力的前提下更接近病變，而其8cm柔軟段則能在顱內血管中錨定牢固，有助于穩(wěn)定支撐后續(xù)手術操作[13]。王歡歡等[14]指出，遠端橈動脈穿刺在冠狀動脈造影及介入治療中成功率較高，可減少術后出血及動脈閉塞等不良事件，存在一定安全性。Soydan等[15]對91例心肌梗死介入治療患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)橈動脈遠端入路較股動脈入路更能縮短患者住院時間，降低其死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)，6F導管除在少部分靶椎動脈起始段迂曲、源于主動脈弓等情況外，在后循環(huán)動脈瘤橈動脈遠端入路治療中可超選成功完成手術。因此，橈動脈遠端入路治療適合左側頸動脈瘤伴有牛角型或右側頸動脈主動脈弓者，椎-基底動脈瘤伴Ⅱ、Ⅲ型主動脈弓者，鎖骨下動脈變異者，椎動脈嚴重迂曲者，及存在股動脈入路禁忌癥者[16]。

相關研究指出，導管超選擇插管至目標血管為橈動脈遠端入路介入治療中的技術難點之一[17-18]。本研究認為針對前循環(huán)動脈瘤，需注意：(1)在治療左側頸內動脈瘤伴非牛角型Ⅲ型主動脈弓者時難度較大，不宜采用橈動脈遠端入路；(2)如需在頸外動脈處將導絲留置，則需采用交換同軸技術進行插管，有利于減少或避免血管栓塞，提升治療成功率；(3)在治療左側頸內動脈瘤伴非牛角型主動脈弓者時，需采用交換技術將6F Envoy DA 105cm導管插入，以提高成功率；(4)在治療左側頸內動脈瘤伴牛角型主動脈弓及右側頸內動脈瘤者時，可采用同軸交換技術使導管到位，增加手術成功幾率。針對后循環(huán)動脈瘤，需注意：(1)在治療椎動脈起源于主動脈弓等少見顱內動脈瘤時，需謹慎考慮是否使用橈動脈遠端入路；(2)若動脈瘤患者存在靶椎動脈迂曲情況，則可使用6F Envoy DA 105cm導管以最大限度接近病變處；(3)若動脈瘤患者存在椎動脈與鎖骨下動脈呈≤90°情況，則能采用同軸技術插管；(4)若動脈瘤患者存在椎動脈與鎖骨下動脈呈鈍角，則能選取常規(guī)導管插管。

綜上所述，橈動脈遠端入路治療顱內動脈瘤的技術成功率及安全性較高，可為臨床顱內動脈瘤介入治療入路選擇提供參考。但本研究尚存在一些不足之處，包括研究對象較少、僅為單中心研究等，結果可能存在偏頗，還有待后續(xù)大樣本、多中心的前瞻性研究證實橈動脈遠端入路治療顱內動脈瘤的可行性。