情景模擬教學在重癥醫學科住培中的應用研究

路 坤，汪華學

（蚌埠醫學院第一附屬醫院 重癥醫學科，安徽 蚌埠 233000）

重癥醫學科是醫院集中收治急危重癥患者的場所，患者往往病情緊急或復雜，且隨時可能有生命危險，其救治水平代表著醫院的整體水平和能力，是醫院綜合實力的重要體現，在現代醫學中具有極其重要的地位［1］。尤其是在突發事件、自然災難以及公共衛生事件中，重癥醫學科扮演著重要的角色［2-3］。新型冠狀病毒感染暴發后，全國有4.2萬醫務工作者參與支援武漢及湖北省其他地區的疫情防控工作，其中重癥醫學科醫務工作者比例高達45%，約1.9萬人，為守護人民的生命健康做出了巨大的貢獻［4-5］。正因如此，重癥醫學科的快速健康發展變得十分必要。2018年到2020年重癥醫學專業先后納入國家專科醫師規范化培訓（簡稱：專培）和住院醫師規范化培訓（簡稱：住培）基地，為重癥人才的規范化培養指明了方向。但由于急危重癥患者病情急、變化快，限制了重癥醫學專業住院醫師對疑難重癥診治的參與度，給臨床實踐教學帶來一定困難，導致理論教學和臨床實踐不能很好地結合，出現重癥醫師培養困難、周期較長等問題。我院重癥醫學科作為第一批國家重癥住培和專培基地，建有模擬重癥監護室（intensive care unit,ICU），將情景模擬教學引入日常教學活動中，很好地解決了這一難題［6］。在培訓過程中以六大核心勝任力為導向，著重培養學員的臨床思維、組織能力及溝通能力等［7］。我國重癥醫學模擬教學起步較晚，且存在內容單一、課程建設不標準、參與度低等問題［8］。通過對我院重癥醫學科模擬教學課程的介紹旨在為其他基地重癥醫師的培養提供參考。

一、模擬ICU建設

醫學模擬教育的基本模式是模擬，模擬的臨床場景越是逼真，教學效果越是理想［9］。因此模擬ICU的建設應該盡可能貼近臨床，打造真實ICU場景。本基地模擬病房內配備有呼吸機、搶救車、氣管插管車、除顫器、輸液泵、監護儀、吸痰器、供氧裝置、簡易呼吸器、各種常用及搶救藥品等，物品及設備應當滿足模擬教學需要并盡可能做到和臨床一致，同時根據臨床習慣將物品及設備歸類放置，處于備用狀態。此外，模擬ICU建設的重點是教學模型的選擇，本基地配備一臺由挪威laerdar公司生產的生理驅動型高端模擬人系統——SimMan3G，SimMan3G被稱為下一個世紀的模擬患者，模擬效果顯著［10］。SimMan3G模擬人可以模擬咳嗽、呼吸困難、大汗、發紺、呻吟、抽搐等臨床上常見的各種癥狀，以及呼吸運動、心肺聽診、瞳孔反射等各種生理及病理體征。同時，SimMan3G模擬系統還配備有可以顯示各種參數的監護系統，該監護系統不僅可以顯示心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、體溫等一般生命體征參數，還可以顯示呼氣末二氧化碳、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心輸出量、心指數、中心靜脈壓、外周血管阻力等各種高級生命支持的監測數據。除此之外，SimMan3G模擬人還以滿足臨床上常見的各種有創及無創治療，例如心肺復蘇、電除顫、電復律、氣管插管、氣管切開、血管穿刺、輸液等，并根據學員在訓練中的決策，通過計算機程序不斷地推進患者病情的演變過程。正因如此，SimMan3G模擬系統可以很好地模擬重癥醫學專業常見的各種急危重癥疾?。?1］。

模擬ICU還配備攝錄系統及學員觀察室。觀察室緊鄰模擬病房，由單向透明的玻璃墻隔開，方便學員觀察及減少培訓干擾。觀察室內配備多媒體教學，用于觀看錄像和對模擬教學進行反饋和總結。通過回放，學員可以相互學習并發現自身不足，教師可以據此對學員進行評價，指出問題并指導其改進。

二、模擬師資建設

情景模擬教學的實施需要一個教學團隊來完成，各自分工，有效銜接及配合。我院臨床技能中心配有專職人員對模擬ICU內的物品和設備進行定期檢查，對SimMan3G模擬系統進行調試，并協助模擬病例進行演練。教師需要根據教學目標使用SimMan3G模擬平臺進行病例編寫開發并展開培訓。病例開發以滿足臨床需求為標準，將ICU常見?。ㄈ缒摱景Y休克、急性呼吸窘迫綜合征、心跳呼吸驟停、急性胰腺炎、內分泌危象等）編制成案，病情變化符合臨床，診治過程符合規范，盡可能的融合ICU技能操作。（參照：急重癥醫學情景模擬案例訓練手冊［12］）

模擬教師需要考慮到情景教學實施的每個環節及細節，教學內容和目標明確，合理安排團隊成員，統籌全局。根據教師的臨床特長，將其分為不同的教學團隊，團隊成員需要集體備課，并對模擬病例進行試運行、論證及討論，必要時可進行合理修改，突出疾病特點、診療關鍵點以及教學重點，編寫情境狀態流程圖，為病例的進步編寫開發打下良好基礎。

三、標準化病人及家屬培訓

標準化病人（standardized patient,SP）是醫學模擬教育的一種特殊類型，最早是由Barrows和Abrahamson在1964年南加州大學首次提出的，是指經過特別培訓，能夠充分了解臨床病人的心理狀態和病史并恒定、逼真地模仿其癥狀，在臨床教學及技能考試中扮演病人、教學指導者和評估者等多種角色的人員。SP不僅可以有效提高學員的學習動機、臨床能力及醫患溝通能力，還可以用于評估和反饋教學效果，已廣泛用于國外臨床教學及考核。SP多用于模擬一些清醒的患者，但急危重癥患者常常會由于病情的急劇惡化而喪失表達能力，SP難以模擬其真實狀態。因此本基地在SP的基礎上將標準化家屬（standardized family members,SFM）引入模擬教學，結合臨床醫患溝通難點，培訓不同認知度和情緒的家屬，以此增加模擬情景的真實性。高級模擬人SimMan3G和SP/SFM在情景模擬教學中可以相互補充，SP/SFM可克服SimMan3G有限溝通的缺點，SimMan3G可彌補SP/SFM體征上缺陷，同時滿足各種臨床技能訓練，可以模擬更真實的臨床案例及教學環境，使學員能夠身臨其境。通過對SP/SFM的問診、體檢、診治及溝通過程，培養學員的核心勝任力，讓其轉換角色，真正變成“醫生”。

四、情景模擬課程實施

情景模擬教學根據教學目標設置臨床案例，還原患者臨床診治全過程，可以將患者的病程微縮，提取病情節點和診治關鍵點，是一種程序化的教學方式，一般包括事前簡介、案例推進與引導和事后復盤三個階段。

（一）事前簡介

事前簡介階段需要根據教學目標完成臨床案例的編寫，培訓SP/SFM，準備好教學活動中可能用到的患者資料，如胸片、彩超等影像學資料；血常規、尿常規等實驗室檢查結果。對模擬場景進行設置，教學團隊進行分工，檢查好物品及設備。根據病例設關鍵行為核查表，并使用迷你臨床演練評 估（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）工具從病史詢問、體格檢查、臨床判斷、組織效能、醫患溝通、人文關懷、整體表現等七個方面對學員臨床能力進行評估反饋。針對此次培訓中涉及的主要臨床技能，采用操作技能直接觀察法（direct observation of procedural skills,DOPS）進行評估。教學團隊需要對病例進行演練，確保無誤后通知學員參與培訓，每次培訓前先建立微信群，需要將學員分組及臨床案例提前3天發送給學員，并將培訓相關指南、相關技能知識發送至微信群，使得學員有充分時間討論、學習、分工。

（二）案例推進與引導

模擬開始向學員出示病例基本資料，包括患者性別、年齡、主要癥狀等，學員4人一組，組長負責向SP/SFM詢問采集病史，SP/SFM根據腳本向學員提供主訴、現病史、既往史、個人史及家族史。對于初級學員，若在采集病史時遺漏重要項目，SP/SFM可以主動提供，以保證教學可以順利進展下去。根據患者疾病的初始狀態，組長決定診治的程序，一般病例設置會在學員完成體格檢查后出現病情變化，但對于有生命體征不穩定的患者，需要學員采取邊搶救、邊詢問、邊檢查，確保患者生命安全。學員在進行體格檢查階段，模擬系統可以顯示的體征及參數將由學員自己收集，對于模擬系統不能模擬的癥狀或體征，在學員詢問時以提示卡的形式告知，保證學員能夠采集到足夠的信息用以判斷病情。此時，學員需要給患者完善檢查，做出初步診斷和診療計劃。相關檢查結果以照片傳遞至監護屏幕或紙質報告形式反饋給學員。

隨著情景的發展，患者病情可能對初步治療無效或者由于錯誤的決策導致進一步惡化，要求學員對病情的變化做出進一步處置，包括藥物的選用、技能操作、協調相關科室會診、組織搶救、醫患溝通等。根據學員的決策，教學團隊通過模擬系統控制患者病情演變，若學員對病情判斷不夠或處置不恰當，將會導致患者病程延長或惡化，若出現原則性錯誤，將最終會導致患者死亡。因此在設計病例時要考慮到各種可能性，同時在合適的時機切換患者的病情狀態。模擬過程中Mini-CEX和DOPS評分對學員臨床能力及技能進行評估。

（三）事后復盤

復盤被定義為“在醫學模擬教學活動結束后，由導師主持對教學情況進行反思討論的過程”。首先，由教師對本次教學活動進行評價，將本次教學考察的重點進行分析，主要圍繞診斷、鑒別診斷、治療原則進行分析，再次強化相關知識。其次，學員進行自我反思，指出自身問題，錯誤決策的原因，如何改進及優化診治過程，避免錯誤再次發生。然后，教師根據Mini-CEX和DOPS評分，發現學員薄弱項目，有針對性地進行討論強化，尤其是在日常培訓中容易忽略的人文關懷。最后讓學員再次復盤整個情景模擬教學過程，在實踐行動中糾錯，優化自身行為及職業素養。

五、教學效果評價

選取2019—2020級重癥醫學專業住培學員12人為研究對象，其中男性占比58.3%（7/12），女性占比41.7%（5/12），專業學位碩士研究生占比66.7%（8/12），單位委派學員占比33.3%（4/12），住培一年級占比25%（3/12），住培二年級占比75%（9/12）。對其進行3個月情景模擬教學，每個月模擬2次，每次4～6小時，共模擬6個案例，包括尿源性膿毒癥休克、重癥肺炎伴急性呼吸窘迫綜合征、急性肺栓塞、暴發性心肌炎、糖尿病酮癥酸中毒、多發性創傷的綜合救治。涉及的臨床技能包括中心靜脈穿刺、血流動力學監測、氣管插管、機械通氣、心肺腦復蘇、電除顫、連續性腎替代治療等。采用SPSS 22.0軟件配對t檢驗比較其培訓前后Mini-CEX和DOPS評分，可見情景模擬教學后學員評估成績明顯高于培訓前（p＜0.01），見表1。此外，對參與培訓的學員進行問卷調查發現，對此種教學方式，100%的學員（12/12）表示滿意并充滿興趣，91.7%的學員（11/12）認為可以提升臨床能力，83.3%的學員（10/12）認為可以提升激發學習興趣。由此可見，情景模擬教學在重癥醫學專業住培中可以顯著提升學員的臨床勝任力，并被學員接受和認可。

表1 我院12名重癥醫學專業住培學員情景模擬教學前后兩種量表評分比較

結語

情景模擬教學通過構建臨床真實案例，打造零風險的安全培訓模式，允許學員出錯，在教學過程中將臨床技能訓練、SP、病例有機結合，可以克服危重癥患者病情緊急、病種單一及病例數量的限制，滿足住培學員早臨床、多臨床、反復臨床的需求，進一步提高住培學員臨床實踐能力。同時在培訓過程中將基于團隊學習、問題導向學習及案例學習的教學方式優點吸納進來，使學員的臨床思維、團隊協作、醫患溝通、醫學知識、自主學習等各種能力均能得到很好地鍛煉，可全面提升學員的臨床崗位勝任力，值得推廣和借鑒。