氫嗎啡酮與地佐辛用于嚴重胸部創傷鎮痛有效性、安全性及經濟性比較*

熊 盟，唐中建，靳 鑫，舒艾婭

（重慶大學附屬涪陵醫院，重慶 408000）

胸部創傷較常見，多發傷中60%伴胸部創傷，直接致死因素中胸部創傷占全部創傷死亡的20%～25%，嚴重胸部創傷是致死的主要原因［1-2］。嚴重胸部創傷是指簡明損傷定級標準評分不低于3分，且威脅或潛在威脅生命安全的胸部損傷，多數僅需鎮痛、呼吸道管理等非手術處理及胸腔閉式引流等手術處理［1］。胸部創傷中肋骨骨折發生率約70%［3］，因胸廓穩定性受到破壞、呼吸幅度受限，加之疼痛影響，患者咳嗽排痰受限，易引起分泌物（痰或血性分泌物）潴留，導致呼吸衰竭和肺部感染，影響預后［4］，故適宜的鎮痛處理對于患者自主有效咳痰尤為重要。鎮痛治療存在呼吸循環抑制等相關風險，且嚴重胸部創傷常因呼吸和循環功能衰竭而危及生命［5］，故臨床需積極尋求更有效、安全、經濟的鎮痛藥物。本研究中比較了氫嗎啡酮與地佐辛鎮痛治療嚴重胸部創傷的有效性、安全性和經濟性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡18～70歲；胸部簡明損傷定級標準評分不低于3分［1］。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號：2022CQSFLZXYYEC-018），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：格拉斯哥昏迷量表評分<14 分；精神障礙或神經疾病；認知障礙且無法正確表達；肝硬化；慢性腎臟病；嚴重慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘；慢性心功能不全；轉入重癥監護室（ICU）前及之后24 h 內行氣管插管；需行全身麻醉插管急診手術。

病例選擇與分組：選取醫院重癥醫學科2021年4月至2022 年9 月收治的嚴重胸部創傷患者30 例，根據鎮痛方案的不同分成氫嗎啡酮組和地佐辛組，各15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。詳見表1，其中APACHEⅡ為急性生理與慢性健康狀況評分表，NRS為數字評定量表。

表1 兩組患者一般資料比較（n=15）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n = 15）

1.2 方法

兩組患者入科后均采用NRS 進行評分，氫嗎啡酮組患者予鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20120100，規格為每支2 mL∶2 mg）4 mg，加入0.9%氯化鈉注射液46 mL靜脈泵入；地佐辛組患者予地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格為每支1 mL∶5 mg）25 mg，加入0.9%氯化鈉注射液45 mL 靜脈泵入；初始泵速均為4 mL/ h。兩組患者均每隔5 min 評估NRS 評分1 次，直至評分降為3 分或以下，此后每間隔1 h 動態評估疼痛情況1次。

根據躁動情況予鹽酸右美托咪定注射液［揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格為每支2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定計）］鎮靜治療，采用Richmond 躁動- 鎮靜表評估，鎮靜目標為評分- 1～0 分。根據患者的呼吸情況予無創機械通氣或經鼻高流量吸氧，若呼吸情況無好轉或存在排痰障礙行氣管插管，發生失血性休克時及時予輸血、擴容、升血壓處理，針對創傷情況行相應處理（包括清創縫合、胸腔閉式引流、骨折固定等）。

1.3 觀察指標

1）呼吸功能監測指標。記錄患者鎮痛前及鎮痛后2，12，24 h 的呼吸頻率、氧合指數、二氧化碳分壓。2）循環系統監測指標。記錄患者鎮痛前及鎮痛后2，12，24 h的心率和平均動脈壓。3）鎮痛起效時間、預后及并發癥發生情況。其中鎮痛起效時間為鎮痛起始至首次NRS評分≤3分時所需時間；并發癥包括呼吸抑制、惡心、嘔吐及譫妄，呼吸抑制定義為呼吸頻率≤8次/分［6］，譫妄通過ICU 意識模糊評估法診斷［7］。4）鎮痛藥物用量及費用和右美托咪定用量。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析。計量資料，符合正態分布的以表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，組內比較行重復設計方差分析；非正態分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 呼吸功能監測指標

兩組患者鎮痛后2，12，24 h的呼吸頻率、氧合指數、二氧化碳分壓比較，差異均無統計學意義（P> 0.05）。與鎮痛前比較，兩組患者鎮痛后2，12，24 h 的呼吸頻率均顯著改善（P<0.05），氧合指數的差異均無統計學意義（P> 0.05）；氫嗎啡酮組患者僅鎮痛后12，24 h 的二氧化碳分壓顯著升高（P<0.01），地佐辛組患者鎮痛后各時間點的二氧化碳分壓均顯著升高（P< 0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者呼吸功能監測指標比較（，n=15）Tab.2 Comparison of respiratory function monitoring indicators between the two groups（，n = 15）

表2 兩組患者呼吸功能監測指標比較（，n=15）Tab.2 Comparison of respiratory function monitoring indicators between the two groups（，n = 15）

注：與本組鎮痛前比較，*P < 0.05。表3同。Note：Compared with those before analgesia，*P < 0.05（for Tab.2 - 3）.

指標呼吸頻率（次/分）t值0.637 0.782-0.349-0.045 P值0.530 0.441 0.730 0.964氧合指數（mmHg）-0.160-0.885-0.043 0.728 0.874 0.384 0.966 0.472二氧化碳分壓（mmHg）時間鎮痛前鎮痛后2 h鎮痛后12 h鎮痛后24 h F值P值鎮痛前鎮痛后2 h鎮痛后12 h鎮痛后24 h F值P值鎮痛前鎮痛后2 h鎮痛后12 h鎮痛后24 h F值P值氫嗎啡酮組27.40±4.31 22.47±3.91*20.27±3.15*20.07±4.30*22.142<0.001 243.33±75.19 262.40±79.27 291.60±99.52 277.40±83.69 2.297 0.124 33.73±4.42 36.07±4.25 40.93±4.11*39.67±3.66*14.914<0.001地佐辛組26.13±6.39 21.33±4.03*20.67±3.13*20.13±3.74*10.265 0.001 247.60±71.02 290.87±96.13 293.00±77.50 257.53±64.45 2.299 0.091 35.20±5.20 37.93±4.95*39.67±4.91*39.33±5.37*6.547 0.001-0.833-1.108 0.766 0.199 0.412 0.277 0.450 0.844

2.2 循環系統監測指標

兩組患者鎮痛后2，12，24 h 的心率、平均動脈壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與鎮痛前比較，兩組患者鎮痛后2，12，24 h 的心率差異均無統計學意義（P>0.05）；氫嗎啡酮組患者各時間點的平均動脈壓差異均無統計學意義（P> 0.05），地佐辛組患者鎮痛后12，24 h 的平均動脈壓均顯著升高（P< 0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者循環系統監測指標比較（，n=15）Tab.3 Comparison of circulatory system monitoring indicators between the two groups（，n = 15）

表3 兩組患者循環系統監測指標比較（，n=15）Tab.3 Comparison of circulatory system monitoring indicators between the two groups（，n = 15）

指標心率（次/分）t值-0.385-0.207-1.307-1.463 P值0.703 0.838 0.202 0.158平均動脈壓（mmHg）時間鎮痛前鎮痛后2 h鎮痛后12 h鎮痛后24 h F值P值鎮痛前鎮痛后2 h鎮痛后12 h鎮痛后24 h F值P值氫嗎啡酮組94.93±14.90 91.87±10.11 88.07±11.84 87.93±11.09 2.085 0.117 77.67±13.30 81.07±6.19 84.13±4.88 86.27±5.98 3.378 0.063地佐辛組97.73±23.89 93.00±18.59 95.60±18.93 97.00±21.29 0.636 0.526 75.60±8.81 80.20±6.05 82.73±5.51*87.53±6.76*11.049<0.001 0.502 0.388 0.737-0.543 0.620 0.701 0.468 0.591

2.3 鎮痛起效時間、預后及并發癥發生情況

治療后，兩組患者均好轉出院；鎮痛起效時間，ICU住院時間，氣管插管發生率（鎮痛后24 h 內），惡心、嘔吐發生率及譫妄發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；均未發生呼吸抑制。詳見表4。

表4 兩組患者鎮痛起效時間、預后及并發癥發生情況比較（n=15）Tab.4 Comparison of analgesic onset time，prognosis and incidence of complications between the two groups（n = 15）

2.4 右美托咪定用量、鎮痛藥物用量及費用

鹽酸氫嗎啡酮注射液單價為每支86.3 元，地佐辛注射液單價為每支118元。氫嗎啡酮組鎮痛藥物日均用量、日均費用、總費用均顯著低于地佐辛組（P<0.01）。詳見表5。

表5 兩組患者鎮痛藥物用量及費用、右美托咪定用量比較（n=15）Tab.5 Comparison of analgesic drug dosage，cost，and dexmedetomidine dosage between the two groups（n = 15）

3 討論

氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，作用于μ阿片類受體和部分δ受體，不良反應少于嗎啡，同時可避免致命的呼吸抑制［8］，但國內對于該藥的研究較少、臨床應用有限［9-10］。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體完全激動，對μ受體具有部分激動、部分拮抗作用，其對呼吸系統抑制輕，對血壓和心功能影響小，臨床已廣泛用于全身麻醉誘導、術后鎮痛、超前鎮痛等。研究表明，地佐辛在胸部創傷中鎮痛效果確切、安全性高［11］，氫嗎啡酮可安全用于行開胸手術老年患者的術后鎮痛［12］，但兩者對于嚴重胸部創傷患者的鎮痛治療尚未見報道。本研究結果顯示，氫嗎啡酮組和地佐辛組患者預后均良好，均未發生呼吸抑制，且均可在短時間內獲得良好的鎮痛效果，故氫嗎啡酮和地佐辛用于嚴重胸部創傷患者的鎮痛治療安全、有效，但氫嗎啡酮的治療費用更低。

本研究結果顯示，氫嗎啡酮和地佐辛對嚴重胸部創傷患者呼吸功能監測指標的影響存在差異。阿片類藥物呼吸抑制主要與激動μ受體有關，κ受體對呼吸功能影響較小，但δ受體可通過調節或拮抗μ受體所致呼吸抑制發揮呼吸調節功能［13］。本研究中，氫嗎啡酮組和地佐辛組患者鎮痛后呼吸頻率無明顯差異，且均未發生呼吸抑制，表明兩藥的呼吸抑制作用均較輕；且患者的呼吸頻率增快和二氧化碳分壓降低均得到了有效緩解，但地佐辛可更快地恢復二氧化碳分壓，表明其改善過度通氣癥狀更有效。由于靜脈給予地佐辛的藥物代謝動力學無確切數據，故通過對比肌肉注射發現，地佐辛［14］相較于氫嗎啡酮［9］起效更快、血藥濃度達峰時間更短，從而能更快地緩解患者的疼痛癥狀，改善過度通氣，但需更多的臨床研究進一步證實。

由于本研究中超過半數患者因嚴重胸部創傷（血胸）和/或全身傷情（骨折）而發生了失血性休克，故未記錄鎮痛后的低血壓發生情況。梅林等［15］的研究證實，μ受體和κ受體激動劑具有心血管抑制作用，可降低模型大鼠血壓；GUEDES 等［16］的研究表明，氫嗎啡酮的降壓作用可能與激活中樞或外周迷走神經的μ受體有關；ZIA等［17］通過動物實驗研究發現，靜脈注射氫嗎啡酮可能會誘導肥大細胞釋放組胺，從而導致血管擴張。地佐辛除鎮痛和鎮靜作用外，還有較弱的α受體激動作用，可引起外周血管收縮，發揮穩定循環的作用［18］，同時治療劑量的地佐辛對心臟功能與血壓無明顯影響［19］。本研究結果顯示，氫嗎啡酮組與地佐辛組鎮痛后各時間點的平均動脈壓差異無統計學意義，但地佐辛組鎮痛后12，24 h 的平均動脈壓明顯高于鎮痛前，故地佐辛對嚴重胸部創傷患者的循環系統監測指標影響更小。

綜上所述，氫嗎啡酮和地佐辛均可安全地用于嚴重胸部創傷患者的鎮痛治療，前者相對經濟，但后者能更快地緩解呼吸癥狀，且對循環影響更小。本研究的不足之處為納入病例較少，尤其是2 種藥物對ICU 住院時間及氣管插管的影響需更大的樣本量進一步驗證；且納入的多為中青年患者，排除了有心肺基礎疾病患者，故對于老年及存在心肺基礎疾病患者的安全性仍有待進一步研究。