如何提高老年慢性心衰患者的自我管理能力

心力衰竭是臨床上最為常見的慢性心血管綜合疾病，尤其隨著我國人口老齡化程度不斷加深，老年群體中發病率逐年上升。慢性心力衰竭一般為心血管系統疾病晚期階段，如果治療不及時可能發生嚴重的心肌功能受損，影響患者的生命安全。特別是在老年人群中慢性心力衰竭患者更加常見。那么對社區老年心力衰竭患者來說，如何科學有效地提升自我管理能力，從而提高生活質量，減少住院頻率及降低死亡率尤為重要。

一慢性心力衰竭的定義

慢性心力衰竭不是一種單一的疾病，而是多種病因隨著病情變化導致心臟結構和心機功能改變導致最終結果，直接影響患者的心室功能發生障礙，間接的誘發一系列的臨床綜合征，臨床表現主要為呼吸困難、疲乏和液體潴留，可能伴有足踝腫脹等表現。隨著各種心血管疾病患者生存時間延長，最終引起慢性心力衰竭。

二老年慢性心力衰竭的特點

慢性心力衰竭的病因常見于冠心病、高血壓、心肌病、瓣膜疾病、免疫及炎癥介導的心肌損傷等。老年患者因為體質原因，可能存在多種基礎性疾病，因此老年心力衰竭的發生可能為多種因素共同作用的結果，具有多病共存、合并多種綜合征、多重用藥及機體功能的自然衰退等特點，在臨床中的診斷、治療、康復與長期管理與年輕患者不同，通常起病比較隱匿，進展緩慢，早期可能表現為活動耐量下降，比如說日常活動受限，在家里做家務的時候可能會出現一些力不從心的表現，病情進展后可能逐步出現胸悶、氣短、心悸、全身乏力等癥狀，嚴重時甚至走幾步就會出現氣急，需要端坐呼吸，夜間睡覺時不能平臥，尿量也逐漸減少，出現雙側下肢水腫，血壓、心率、體重升高等癥狀。

三社區老年慢性心力衰竭患者如何自我管理

老年慢性心力衰竭患者需要有自我防護和管理意識，這樣對提高患者的生活質量至關重要，但是往往因為老年人缺乏相關保健知識和技巧，自我保護意識不強，大部分患者錯過一些治療和康復機會。因此需要通過科普教育能有效提高患者的自我管理能力和藥物依從性，提高患者生活質量，降低再住院率及死亡率。

（一）一般治療

首先應了解老年慢性心力衰竭患者的基本癥狀及體征，知曉心力衰竭加重的臨床表現。推薦養成良好的習慣，每天記錄體重、血壓、心率、尿量、活動量及用藥情況，尤其對于患者心血管功能的檢測等指標，也可反映藥物療效、不良反應以及心臟病危險因素的控制情況。目前大部分血壓計可以在測血壓的同時獲取心率，推薦每日晨起后、夜間睡覺前測量血壓和心率并記錄。為精準劑量每日入量和出量，建議家中常備有刻度的杯子和尿壺，每次小便量一下，計算從早7：00至次日早7：00的所有尿量，病情穩定的患者每日出入量應相對平衡，如果入量明顯大于尿量，應限制飲水量或者增加利尿劑的劑量。建議每日清晨在如廁后、進早餐前稱體重，如在3天內體重突然增加2公斤以上，應考慮已有液體潴留等。

患者的日常飲食應特別注意，當吃的食物過咸時，體內攝入鈉量增多，導致血液的容量增加和血壓的升高，飲食清淡更為重要。建議低脂飲食，宜少食多餐，對于輕度或穩定期患者一般不主張嚴格限制鈉攝入，建議中到重度心力衰竭患者每天不超過2克，最多可攝入液體量為1.5～2升。有些食物本身也含有較高的鹽分，如香腸、咸魚、咸菜、火腿、豆腐乳、豆瓣醬、松花蛋和多種海產品等也含有大量的鹽分也需引起重視。

吸煙患者應戒煙，飲酒患者應限酒，酒精性心肌病患者戒酒，肥胖患者減輕體重，嚴重慢性心力衰竭患者及消瘦者應加強營養支持，保持大便通暢，臥床患者多做被動運動。

（二）常用藥物

每位慢性心力衰竭患者服用的藥物和劑量都有所不同，且老年并發癥較多、合并用藥多，藥物之間相互作用及不良反應相對較多，應由心內專科醫師根據病情制定個體化用藥方案。常用藥物主要有以下四種。

利尿劑：可明顯改善胸悶、呼吸困難及水腫癥狀，增加尿量，常用藥物有托拉塞米、呋塞米、螺內酯等，老年患者易發生水電解質及酸堿代謝紊亂。

ACEI：可有效改善心功能，降低患者的病死率，常用藥物有貝那普利、培哚普利、卡托普利、依那普利等。對于不能耐受的患者可選擇ARB，常用厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦及坎地沙坦等。長期使用需監測血壓變化。

β受體阻滯劑：可對抗交感神經，延緩或逆轉心肌重構，降低猝死率，常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛，長期使用需監測脈搏、心率及血壓變化，定期隨訪心電圖，如患者在家監測心室率低于55次/分應停藥及時就診。

此外，常用藥物還有地高辛、沙庫巴曲纈沙坦、伊伐布雷定等。

慢性心力衰竭患者常伴有多種并發癥，如高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、冠心病、心律失常、腦梗死及腎功能不全等慢性疾病，也需長期藥物治療，常用藥物有抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）、調脂穩定斑塊（阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片）、降壓藥物（氨氯地平、硝苯地平）等。患者應注意有無藥物不良反應，如有無皮膚出血、黑便、咯血、嘔血、肌肉酸痛等癥狀，定期檢查血脂、肝腎功能、凝血功能等。

（三）隨訪

為每位慢性心力衰竭患者依據情況制定個體化隨訪頻率及內容，動態評估病情變化，及時調整治療方案。對于病情不穩定的患者需進行藥物調整和監測，應適當增加隨訪頻率，建議隨訪初期每2周隨訪1次，病情穩定每1～2個月隨訪1次。病情和治療方案在社區醫院進行隨訪，建立個人檔案，通過家庭醫生上門隨訪、電話隨訪、微信小程序及公眾號、可穿戴式設備遠程監控等方式監測患者病情變化。

隨訪內容主要有癥狀、活動耐量變化、血壓、心率、體重等；β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物是否達到患者最大耐受或目標劑量，有無藥物不良反應；根據患者癥狀、水腫程度及尿量、利尿劑的種類和劑量；病因及并發癥的治療，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等慢性疾病的治療效果；嚴重心力衰竭患者經過3～6個月優化藥物治療后，需再次評估是否有ICD和CRT的手術指征；關注患者情緒變化，焦慮和抑郁評估；定期隨訪BNP或NT-proBNP、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、胸片、心臟彩超、動態心電圖等。

（四）加強健康教育

向患者及家屬介紹老年慢性心力衰竭相關的基礎知識及疾病風險，幫助全面綜合評估患者的總體狀況，盡早識別不典型心力衰竭患者。

幫助患者及家屬掌握基本的家庭急救措施。當患者呼吸困難明顯加重，持續的心跳加速，體力明顯下降，夜間常因憋氣而醒來，需要墊更高枕頭才能睡，體重迅速增加等情況時，應盡早來醫院就診。當出現持續胸痛且含服硝酸甘油無法緩解，嚴重且持續的呼吸困難，嚴重頭暈或暈倒等，應立即撥打120救護車來院就診。

（五）運動康復指導

運動耐量是維持老年人獨立生活能力的重要措施，老年患者根據自身的體質條件選擇有效的運功措施，最為常見的是走路，這樣有利于改善患者的心肺功能、負面情緒、生活質量，根據相關參考文獻對于穩定期、慢性心力衰竭患者可以給予合理的有氧運動。對于急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征早期、惡性心律失常、高度房室傳導阻滯、急性心肌炎、感染性心內膜炎、未控制的高血壓、嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病的患者暫不推薦。

老年慢性心力衰竭患者的伴隨疾病較多，常合并骨關節疾病、認知功能障礙等，運動風險明顯高于年輕患者。因此，運動康復應進行全面評估和運動風險分層，原則是量力而行、循序漸進。平時可進行適合自己的運動，從床邊小坐開始，逐步增加，如散步、太極拳、保健操、八段錦等，或在醫生指導和監測下進行專業的運動康復。有些社區醫院已開展心肺運動試驗，可精準指導個體化運動處方的制定和實施。推薦以有氧運動為主，強調肌力訓練和平衡協調訓練，對改善肌少癥和減少跌倒風險有重要作用。當患者因危險分層較高、長期臥床、高齡、失能等原因主動運動受限時，建議以被動康復為主。

（六）心理指導

由于慢性心力衰竭病程長、預后較差、長期服藥、需要反復住院，患者更容易出現焦慮、抑郁等心理問題。80歲以上的患者中約1/3合并認知功能障礙，譫妄在老年患者中更常見。應對患者的病情以及心理狀況進行綜合評估，根據評估結果實施心理指導，加深患者及家屬對疾病的認知，減少因了解不充分造成的恐懼感和焦慮情緒，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，保持樂觀的心態。

（七）預防感染

注意氣候變化，預防受涼感冒，保重充足的休息和睡眠，避免勞累。如無禁忌證建議老年人每年接種流感疫苗、定期接種肺炎疫苗。

（作者單位系上海市徐匯區中心醫院）