哪些病可用華法林防治血栓

華法林主要作用為抗凝，用于預防和治療血栓形成的相關疾病，常用于術后需要抗凝或近期心肌梗死、心房顫動等疾病患者的治療。但是，在使用華法林的過程中容易出現其他影響治療效果的因素和出血等不良反應，對療效會產生影響。多數患者對影響華法林治療效果的因素、不良反應的相關知識了解較少，導致在用藥時容易出現治療失敗，增加不良反應發生風險，對預后造成影響。對此，本文對華法林的藥理作用、不良反應、服用注意事項等進行講解。

一華法林的藥理作用

華法林的化學結構與維生素K相似，可競爭性抑制維生素K環氧化物還原酶，妨礙維生素K的循環再利用。華法林使得人體肝臟細胞產生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前體，產生抗凝作用。華法林對已經羧化的凝血因子無影響，所以在體內的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子耗竭后才能起效，所以需經幾天才能達到良好的抗凝作用，用藥早期可與肝素并用。

二華法林的適應證

（一）心臟瓣膜置換術后

接受心臟瓣膜置換術者，尤其瓣膜為機械瓣者應在術后永久服用抗凝藥物治療。因為在手術過程中，需要在患者心臟里面植入人工成形環，或者生物瓣膜或者機械瓣膜，包括通過線縫合，補片、異物。這些組織如果不通過抗凝會產生血栓、卡瓣風險、系統栓塞。華法林可讓血液不容易凝固、不容易形成血栓。生物瓣置換術后發生血栓栓塞的風險相較于機械瓣置換術的風險要小，一般術后進行3個月的抗凝治療即可。若生物瓣置換術患者同時合并發生房顫，或者在手術過程中發現房內血栓時應長期服用華法林，接受抗凝治療。

（二）房顫

房顫的全稱為“心房纖顫”，房顫患者心房內容易形成血栓，且發生脫落，導致栓塞發生，常見病發部位為腦、腿、內臟血管，嚴重時會引發小腿壞死。此類患者應遵醫囑長期服用適量華法林，進行抗凝治療。

（三）肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥是指肺動脈栓塞與深靜脈血栓，表現為一種疾病在發展過程中的兩個階段，在發生深靜脈血栓后若治療不及時就容易引發肺動脈栓塞。因此，患有血栓栓塞病者及術后發生血栓并發癥的患者可使用華法林，預防疾病發生。

（四）心肌梗死

心肌梗死是指患者因冠狀動脈缺血、缺氧所引起的心肌疼痛、心律失常、心衰竭，甚至是休克、壞死現象。心肌梗死患者接受溶栓治療后需要長期進行抗凝治療，預防血栓形成，使血管保持通暢。而華法林的主要適應證是血栓性疾病，同時也可用作心肌梗死的輔助治療用藥，并且對患者手術后或創傷后預防靜脈血栓形成有一定的作用。

三華法林的服用方法

華法林起始劑量一般在2～3毫克，但不同患者體質、病情嚴重程度存在差異性，服用華法林需在主治醫師指導下進行，嚴格遵循醫囑。華法林的服用劑量應根據個體情況進行調整，可在2～4周達到抗凝的目標范圍。若在服用藥物期間出現忘記用藥的情況時，當天可盡快補服，若在第二日想起來，應按照原有劑量服用藥物，避免補服增加藥物劑量，并且禁止隨意調整藥物用量或停止用藥。不同廠家的華法林規格與片劑顏色存在差異性，應盡量服用同一廠家生產的華法林，若要更換不同廠家的華法林應詢問醫生，正確用藥。

四華法林的不良反應與處理

從藥代動力學分析華法林服用安全性，該藥物屬于一種消旋混合物，是有兩種具有光學活性的同分異構體R型與S型等比例構成，其生物利用度較高。消旋華法林的半衰期長達36～42小時，通過與血漿蛋白相結合在患者機體內循環。該藥物由肝臟代謝，代謝產物由腎臟排泄，很少進入膽汁，只有少量華法林會以原形經尿液排出患者體外，因此其安全性相對較高。但華法林劑量反應關系變異較大，容易受多因素影響，因此在服用華法林期間應對其用量及抗凝效果進行嚴密監測。華法林服用后主要引發的不良反應為出血，且出血的發生風險與抗凝強度有緊密聯系，此外與患者相關的出血危險因素有出血病史、合并用藥尤其是抗血小板藥物、年齡、腫瘤、肝腎功能不全、卒中、酗酒等。

華法林相關性出血常見類型包括便血、子宮出血、牙齦出血、傷口及潰瘍處出血、皮膚瘀斑等。若服用華法林后出現輕微出血，如INR在目標范圍內，應明確出血原因，及時聯系主管醫師就診與處理。患者若出現嚴重出血情況，醫生應立即停止用藥，并予以患者凝血酶原復合物，進行轉抗凝處理，同時可經靜脈注射方式使用維生素K1，劑量控制在5～10毫克。患者若出現突發性出血，且與此同時需要接受抗凝治療時，醫生應明確出血原因，降低抗凝強度，或對適應證符合的患者改用抗血小板治療。患者若出現INR異常升高或出血時也應根據前者升高水平及出血嚴重程度醫生采取相應處理措施。如當INR水平大于3～4.5，且沒有出血并發癥時，醫生應適當降低華法林服用劑量，降低幅度控制在原有服用劑量的5%～20%，或者停止用藥1次，在1～2天后復查INR水平，若其恢復至正常區間內可調整華法林服用劑量重新進行治療。同時醫生應對導致INR水平升高因素進行分析，并針對性采取預防措施。若INR水平大于4.5，小于10，且沒有出血時醫生應停止使用華法林，并以肌內注射方式使用維生素K1，劑量控制在1～2.5毫克，在6～12小時后進行復查，若INR水平小于3后，可以小劑量華法林繼續進行治療。若INR檢測值大于等于10，且沒有出血并發癥時，醫生應停止華法林使用，以肌內注射方式使用維生素K1，劑量控制在5毫克，6～12小時后進行復查，若INR水平小于3后，可以小劑量華法林繼續進行治療。若患者存在出血高危險因素，應提前做好預防措施，考慮注射新鮮冰凍血漿等，降低出血風險。此外，患者在服用華法林后除出血外，還會出現皮疹、脫發等不良反應，但其發生風險相較于出血要低。

五華法林不良反應的預防措施

第一，患者熟悉監測INR的重要性。華法林的使用劑量不具有固定性，其服用劑量受多種因素影響，包括飲食、藥物、遺傳因素等，需要根據上述因素在不同階段對不同患者的華法林用量進行調整與控制，避免引發出血或降低華法林預防血栓栓塞的作用。INR是標準化的凝血酶原時間，也是國際標準化比值，其能夠反映華法林抗凝強度。通過對INR水平持續監測能夠輔助臨床醫師判斷華法林使用劑量是否達到最佳范圍。華法林的最佳抗凝強度一般為2～3，若超出此范圍會導致血栓形成及栓塞發生風險升高，且大劑量使用華法林容易引發出血等并發癥。當TTR（在目標范圍內的時間）在65%～70%提示INR控制水平良好。TTR大于60%，提示能夠改善房顫患者的結局。若TTR水平小于60%，提示獲益消失。因此，對INR水平嚴密監測并采取相應處理措施是預防華法林服用后不良反應發生風險的重要措施。一般門診患者在劑量穩定的前提下應每周進行一次INR水平檢測，若其檢測值穩定在正常區間內，可調整檢測時間，如一個月或三個月一次或按醫囑定時監測INR。

第二，避免與部分食物合用。食物因素會對華法林的抗凝作用產生影響，因此應避免食用可能增加或減少華法林的食物，預防增加出血風險或降低血栓阻塞預防作用。可能增加華法林作用的食物主要包括葡萄柚、大蒜、柑橘、番石榴、姜、草莓、菠蘿及櫻桃等。可能減少華法林抗凝作用的藥物主要包括蘿卜、人參、卷心菜、動物肝臟、芥藍菜、菊花茶、西蘭花、菠菜、花菜、生洋蔥、綠茶等。

第三，避免與存在相互作用的藥物合用。藥代動力學因素會對華法林的抗凝作用產生影響，藥物之間的相互作用也會對華法林的作用產生影響。

部分藥物與華法林使用后會增強其抗凝作用，包括以下幾種情況。首先，與華法林對血漿蛋白親和力相比要強的藥物，競爭結果游離的雙香豆乙酯增多，如阿司匹林、羥基保泰松、保泰松、磺胺類藥、丙磺舒等藥物。其次，對肝微粒體酶有抑制作用的藥物，會導致華法林代謝降低而增效，如氯霉素、甲硝唑、別嘌醇、西咪替丁、單胺氧化酶抑制藥等。然后，能夠對維生素K的吸收產生抑制作用，以及對凝血酶原合成有影響的藥物，如各類廣譜抗生素等。最后，對血小板功能會產生干擾的藥物以及增加抗凝作用的藥物，如大量阿司匹林、苯海拉明、水楊酸類藥物及氯丙嗪等。

部分藥物與華法林使用后會減弱其抗凝作用，包括以下幾種情況。首先，對肝微粒體酶有誘導作用的藥物會導致華法林代謝增強而減效，如巴比妥類、利福平、卡馬西平等藥物。其次，長期服用增加血液凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平的藥物可降低華法林的抗凝效果。最后，影響華法林吸收的藥物，如果同時使用，應間隔一段時間再服華法林，如考來烯胺、硫糖鋁。

六結語

綜上所述，在服用華法林時應嚴格遵循醫囑正確服用藥物劑量、頻次，避免出現隨意調節藥物用量及停止用藥的情況，且應定期檢查INR水平，避免服用或食用影響華法林抗凝效果的藥物及食物。

[作者單位系陽泉市第四人民醫院（陽泉市婦產醫院）]