醫療護理工作的“護士+護工”服務模式

［摘要］ 隨著家庭結構的變化、女性就業的增加、老齡化程度的加劇，照料市場化已經成為一種普遍的趨勢，這在醫療護理服務領域的反映便是“護士+護工”的新照料模式。在這種組合中，護士主要負責與醫療相關的護理工作，而護工則主要承擔非醫療性的生活護理工作，且其與護士除了密切的合作，也往往接受后者的指導和管理。由此，護士職業既可以保持支配性，又在相當程度上擺脫了那些社會評價較低甚至帶有骯臟性質的工作內容。這樣一種分工安排確保了護士相比于護工的高階地位和護工對護士在事實上的從屬狀態，使護士保有了既定的管轄權。而這根植于護士與護工在體制身份上的差別。這一研究促使我們思考照料市場化背景下如何更好地滿足日益增長的醫療護理服務需求。

［關鍵詞］ 護理照料護士護工管轄權

一、問題提出：照料市場化背景下的醫療護理服務

照料是我們每一個人的生命歷程中不可或缺的事項，不但生老病死時需要照顧，而且除此以外的日常生活中亦不能缺少關懷和幫助。而對病人來講，專業護理和日常照料的作用就更為凸顯。長期以來，我國的醫療護理服務①多由護士和家屬共同承擔，護士提供較為專業的服務，如注射、抽血、檢查、用藥等，而（女性）家屬則承擔除此之外大量的住院生活護理任務。可見，家庭實際上在醫療護理服務的供給方面扮演了重要角色。

不過，由于當代中國正在經歷的深刻的社會轉型——城鎮化進程不斷推進，現代生活方式正在擴散，家庭規模日益核心化，家庭功能亦發生明顯轉變，同時女性就業率日漸提高，老齡化程度逐漸加深，照料逐漸成了一個社會問題：一方面，因為患病住院而發生的醫療護理服務需求可能隨著老齡化的加劇而增加；另一方面，因為家庭結構、孝道觀念、婦女地位等的變化，家庭醫療護理服務的供給卻可能落入“短缺”狀態，而與此同時，公共的照料資源亦沒有及時跟進[1]。在此背景下，照料市場化便應運而生，病房中的醫療護理服務亦出現了服務外包的現象。不同于過去護士與女性家屬“合作”共同照顧病患的情形，今天我們在大醫院住院部中經常看到的是“護士+護工”②這樣的組合。最近三四十年來，護工似乎逐漸替代了醫療護理中家屬的角色，在住院照護中承擔了日益重要的職責。相比于目前相關文獻集中于對照料赤字[2]、服務外包[3]、職業化[4]、性別不平等、照料中愛與金錢的矛盾[5]等議題的諸多討論，護士與護工究竟如何分工合作照顧病患卻甚少成為研究對象。因此，我們的研究問題包括：何以會形成這樣一種分工組合以照顧同一個病人的模式？在共同照顧病患的過程中，護士和護工是如何分工合作的？我們該如何理解這種護理工作的分化與組合？

本文基于田野調查嘗試回應上述問題。田野調查由兩位作者共同完成。第二作者于2017年7月至2018年8月在四川省某三級A醫院中進行了數次長短不一的田野調查，前期主要采用深度訪談與非參與觀察收集資料，后期則借由進入該醫院進行醫務社工實習的機會進行參與式觀察。期間調查者跟隨科室主任及護士長一同查房，在病房中觀察護士和護工的日常工作內容以及他們之間的互動。前期第二作者對14位受訪者進行了深度訪談，其中各層級護士10名，均為女性，護工4名，包括2名男性2名女性；后期的資料搜集主要憑借參與式觀察與工作時間內即時的詢問及記錄。第一作者則通過線上與線下的形式，在2021年上半年訪談了護士、護理專業在讀學生、護工培訓人員、護工管理公司派駐醫院人員等共10余位，其中多半來自上海，小半正在或曾在長沙、蘭州、寧波、溫州等地從事護理工作。此外，我們還利用了既有的研究成果以及政府政策文本作為補充說明或佐證。

二、護理職業中的管轄權之爭

護士與護工共同處理護理事務，實際上牽涉的是職業之間的管轄權問題。安德魯·阿伯特將管轄權簡單定義為“職業與其工作之間的聯系”，其意味著職業對其工作和業務的排他性掌控權。他指出，職業與其工作之間的聯系并非自然存在，且無時無刻不經歷著挑戰與變化，甚至可以說，管轄權之爭貫穿于一個職業的始終。這種對管轄權的掌控，一方面立基于自身對專業知識的壟斷，以及由此而來的對某個領域問題的解釋權，另一方面則源于社會對這一掌控狀態的承認[6]。

管轄權的確立并非一勞永逸，許多因素會導致管轄權的變動。首先，需求的增加就是一個關鍵原因。一旦原有的職業無法滿足這些需求，這一工作領域必然會發生變化——不是新的職業興起，就是原有的職業構造出一個新的職業，以滿足增加的需求[6]。但無論如何，這些新興的職業通常處于輔助或從屬地位，換句話說，是在保證既定支配地位的前提下，這些新興職業才有合法立足的可能性。

另一個重要的影響因素是，在具體的工作場所中，管轄權之間的邊界也有可能變得模糊甚至消失。于是便出現了工作場所的同化（assimilation）現象，即從屬專業人士、非專業人士等掌握了“既定職業知識系統中的技藝環節”。“在工作場所的管轄權系統中，關鍵在于個體實際上做了什么，而不在于他是否有資格去做[6]。”這種情況尤其容易發生在組織當中。由于在組織中所承擔的正式崗位的要求，專業人士常常需要承擔許多非專業事務，甚至為此放棄自己的專業事務。盡管崗位說明等規章制度形式上確立了職業之間的邊界，但“實際的勞動分工是磋商的結果，或者是出于習慣形成的，是職業管轄權的規則在具體情況下的體現”，當然這種分工是極不穩定的[6]。也因此，職業會千方百計維持既定的管轄權邊界，否則其管轄權和職業地位便岌岌可危。

解決管轄權之爭的具體策略多種多樣。根據上述可知，實際上職業不太可能掌控或長期掌控完全的管轄權——這更像是某種理想狀態。于是就有了限制性的解決方案。比如常見的方式是從屬管轄權，使某個職業從屬于另一個職業，從屬職業“既能夠擴大主導職業的支配力，又不會分割其支配特權。主導職業也能把那些危險的日常工作委派給這些群體去做。更重要的是，這些群體從一開始就在占據者和從屬者之間解決了公共的和法律的關系。這一點非常關鍵，因為從屬群體承擔著復雜的勞動分工，工作場所內廣泛的同化作用會產生模糊的工作場所管轄權。如果不提前牢牢確立公共的和法律的關系，這種情況就可能造成危險”[6]。除此之外，還有知識管轄權，即職業只需在認知層面保持對某個工作領域的控制，而在實踐層面則可以在某種程度上放任其競爭者進入該領域[6]。

現代護理職業的發展歷程就是上述管轄權理論的一個例證。眾所周知，弗洛倫斯·南丁格爾（Florence Nightingale）在19世紀創立了現代護理職業，使得原來由家屬、修女等非專業人士所承擔的護理工作逐步“移交”給了護士[7]。但護士職業并未即刻形成成熟的知識體系，其職業合法性因而并未穩固，為此，南丁格爾采取了將護士置于近代醫學體系中的策略[8]。在其對這一職業的設想與安排中，護士被訓練為完全遵循醫生安排的角色。同時，南丁格爾也建立起根植于近代醫學的護理學知識體系。可見，護士通過醫學而非宗教的知識體系解釋并控制了護理領域的業務，但其付出的代價則是服從于醫生的權威，遵照醫囑對病人進行護理，導致其無法獨自決定工作內容和工作方式，護士通常只能擔任“辦事員”的角色，難以獲得更高的職業地位，從而成為一個典型的“輔助醫學”（paramedical）職業[9]。

為此，從西方護理職業誕生之日起，護士職業便一直試圖尋求較高的職業地位并維持之。后續的研究指出，護理是為中產階級女性“量身定制”的職業，這樣一個職業的創設，正因應了當時中產階級女性走出私人領域、參與社會事務以及通過某種手段榮耀上帝等一系列需要。但與此同時，護理職業始終不乏下層階級的女性參與其中，甚至她們才是護理工作的主力。在南丁格爾的實踐中，這種分層赤裸裸地反映在其護理教育之中：來自中產階級家庭的女性要被培養成護士長，而下層階級的女性則被培養成護士[10]。換言之，在護理職業誕生伊始，我們便看到了這一職業內部的階層分異和教育差別，也看到了護理工作內部的邊界劃分。這一現象實際上源自中產階級護士對職業地位的追求。

同樣出于這種對職業地位的考量，護士職業一直有調整其職業結構的動力以擺脫來自于醫生職業的約束。比如，護士可能通過“職業退守”（regression）——職業通過放棄一部分原本所要求的管轄權，借此找到一個新的業務領域，以使得其職業的合法性得以重構[10]。艾略特·弗萊德森（Eliot Freidson）就發現，護士為了向上流動，所采取的措施是摒棄以往全然依賴于醫學權威所建立的職業合法性，轉而將醫院中的管理業務納入到自身的工作之中并以此重建其職業的合法性。在這個過程中，獲得管理地位的護士得以成為“專業人士中的專業人士”。護士的專業性由醫學的權威轉為維持醫院正常運轉的管理權威，而以往從事臨床護理的護士則轉變為“輔助護理”（paranursing）的角色[10]。基于這種內部分層，護士形成了一個具有內部流動性的職業結構，在科室、手術室及病房等環境中從事具體護理業務的護士在整個護理職業中被視為層級較低的輔助性角色，而在如醫院感染管理科、辦公室及行政部門工作以及從事護理管理的護士則具有較高的層級。由此，護士職業中原本較為均質的圍繞著具體護理業務而形成的職業分層結構轉為一種內部分層。

美國護理職業體系的變遷正好為此做了一個詳實的注腳。在20世紀30年代，醫院日益強調成本收益的比較，護理工作從此前的中產階級家庭事務形象逐步轉變為“專業性”形象。醫院也開始采取當時風靡的“科學管理”，將計劃和技術工作與執行和體力工作相區別。于是，護理勞動被制度化為高、中、低三等即專業護士（從專業護校畢業，監督和計劃護理工作）、實踐護士（接受一年培訓項目，進行病房清掃和日常護理）、護士助理（經過十周培訓，承擔病患生活照料、清潔衛生等工作）。顯然，這其中不但有專業知識的差異，亦有明顯的階層區別：高等護士以白人女性為主，而中低等護理崗位則更多地被非裔女性所填補。專業護士為了確保自身的職業地位，于是采取了種種策略：招收輔助性工作者打掃衛生和處理各種事務，以便自己能從事更為技術性、專業性的工作；同時積極限制中低等護士的發展，比如壓縮她們的培訓時間。與高等護士積極“合作”的還有院方：他們限制其他護理從業者的職業流動和薪資待遇，從組織層面保障了專業護士的身份和地位。這就導致了女性勞動力群體的分裂，維系了建基于族群和性別之上的勞動分工。因此，“專業護士的工作乃至職業地位依賴下屬護理工作者從事低薪、缺乏上升空間的‘臟活’；與此同時，通過維系相對于下屬護士的職業地位，專業護士得以維系自身的地位，由此轉移了之前護士與醫生之間的權威之爭，從而使她們屈從于醫療系統內的性別分隔。顯而易見，此間最受益的是作為盈利機構的醫院和作為醫院權威的男性醫生。換言之，種族分化維系了醫院內的資本收益和性別分工”[5]。

以上的管轄權理論視角和西方護理職業的發展歷程給予我們極大的啟發。盡管我國護士職業并未發展出制度化的內部分層，但從整個護理工作領域而言，護士和護工的分工合作與西方的護理職業的地位尋求和內部分層具有一定的可比性。

三、中國的護士與護工的發展歷程

19世紀中后期，護理職業傳入我國，至20世紀20年代前后就已經形成了較為成熟的行會[11]，并建立了一套較為統一的培養、考核、準入、監督和管理的職業體系。據我國最早的護理職業行會“中華護士會”的首倡者信寶珠（Cora E. Simpon）記錄，其曾于1910年倡導建立全國性護理行會，并自行于福州馬高愛醫院創辦看護學校——此時的護理教育尚且屬于“各自為政”的分散狀態。1915年，全國性護士行會“中國看護組織聯合會”（即中華護士會的前身）正式成立。該行會的核心職責之一便是制定全國統一的規范性護理培養和準入制度：原本由個人籌辦、分別經營的護士學校須經過行會登記注冊，同時護理學校的培訓流程也經過了行會的統一制定，包括課程內容、培養時間、理論及實踐結合方式等；同年，在行會的統一組織下，首次護士職業會考成功舉辦，這種全國性質的職業認證考核此后也逐漸演變為護理執業資格認證的職業準入途徑以及監督手段[12-13]。

職業協會的一項重要任務便是有關護理工作內容的知識構建。在這套護理知識中，基礎護理、生活護理、專業護理等概念得以區分和界定。基礎護理指的是為了達到治療目的，必須完成的生活方面的護理和相關基礎醫療措施[14]。顯然，生活護理屬于基礎護理中輔助治療措施的基礎操作，包括口腔護理、頭發護理、皮膚護理、床位整理以及晨晚間護理等護理操作中直接對病人身體的護理及醫療環境的整理與清潔等。專業護理則涉及醫囑中有關治療手段及其輔助護理和用藥操作等，也包括各種采樣檢查、化驗、手術、搶救、病案記錄、管理等，屬于依賴于基礎護理進行的專業護理操作[15]。歷史上，無論是作為基礎護理的主要組成部分的生活護理，還是與醫療操作密切相關的專業護理，都是護士的工作領域。在目前護理學教學中實際應用的教科書中，這二者也都是護士的工作職責。

但歷史的事實卻并非如此。有研究指出，西方傳教護士來到中國創辦護校、招收學生，但面對的卻是中國人的普遍冷遇。“在中國文化中尚無與南丁格爾所傳播的護理概念相對應的概念——一個高尚的、適合未婚女性的、敬畏上帝的職業。在中國傳統的治病系統中，‘看護’（總是與‘伺候’不加區分），是一個家庭的責任，有著根深蒂固的性別規定和地位等級限制，看護（特別是照顧身體）只能由同性且比病人地位低的家庭成員承擔。在十九世紀晚期的中國，由‘良家婦女’去照顧病人，或者男病人由女性看護簡直無法想象。”[16]于是，通常只有貧苦家庭或者被教會育嬰堂收養的孩子才會去學護士。而傳教護士為了保障護士的社會地位、吸引高階層女性加入這一職業，開始雇傭傭人（servants）接手卑微的（menial）工作[17]。而相反的一個做法是，1958年護理教育“大躍進”后，“速成的中專護理教育不強調護士的科研能力和分析能力的培養，把護理教育降低到具體的技能的培訓，導致護士只會打針、發藥，面對病人的疑問往往直接轉述給醫生，因此病人對護士的知識水平與能力缺乏信心，護士的地位也相應下降。護士缺乏繼續教育機會，而同時，由于護理專業發展的不明確性，護士只能成為醫生的助手，只能單純地執行醫囑，加之生活護理也是護士的職責，所以‘打針輸液端便盆、鋪床疊被運東西’，‘醫生的嘴、護士的腿’成為當時中國護理現實的生動寫照”[17]。如果說清末民初的護士職業通過業務劃分、將卑微工作轉嫁給傭人以提升自身的職業地位的話，那么新中國早期的實踐則恰恰將護士去專業化，使其忙于具體的照料工作，實際上鞏固了其對醫生職業的從屬地位。

值得一提的是，盡管護理職業在我國生根發芽已逾百年，但我國護士卻長期處于短缺狀態。根據衛生部1978年發布的《綜合醫院組織編制原則（試行草案）》規定，病床與護士比應為1∶0.4，醫護比為1∶2。根據表1，自中華人民共和國成立伊始，我國護士數量已經有了大幅增加。就醫護比而言，1950年為8.66∶1，醫生數量遠超護士，這似乎也說明當時的生活護理工作多由家人完成。此后70年間，醫護比逐漸減小。盡管至2019年，醫護比已達到0.72∶1，但仍與1978年所制定的1∶2的指標有一定差距。而從病床與護士比這一指標來看，1950年全國范圍內的粗略比值為3.15∶1，床位數遠多于護士。其后這一比值有波動，但總體在逐步減小，至2019年達到1.98∶1，也尚未達到1978年設定的標準。而如果看國別比較，我國2019年每千人擁有的護士人數為3.18名，同一時期美國為14.55名（2017），英國8.17名（2018），法國11.47名（2018），德國13.24名（2017），俄羅斯8.54名（2017），日本12.15名（2018），韓國7.3名（2018），世界平均水平為3.82（2018），可見我國與發達國家均有較為顯著的差距[18]。

許多文獻都指出，護工的出現是護士人手短缺的必然結果。的確，這在直觀上解釋了如今護工為何出現在病床邊。但護工作為一個行業的出現時間較難確定。有學者認為，護工行業遲至20世紀90年代才出現[19]。但也有學者指出，上海市的護工行業出現較早，早在20世紀六七十年代，上海部分醫院中就出現了專門的陪護人員，這便是護工的雛形。到80年代，護工行業發展迅速。近40年來，護工行業的雇傭方式也逐漸從醫院雇傭（與醫院簽訂勞務合同）轉變為醫院“外包”護工服務而護工由護工管理公司雇傭。據不完全統計，至2015年底，上海市共有護工約3萬人，其中女性占95.2%，護工管理公司約100多家[20]。

醫院護工逐漸受到了學術界的廣泛關注，不過其中多數是從醫學的視角出發。其中有對某醫院中護工從業者的調查，描述其社會人口學基本特征、工作與勞動保障現狀與問題，由此探討醫院如何更加有效地進行支持和管理等；也有從防止醫院內部感染的角度，指出護工作為外包人員，其防護知識和防護意識薄弱，相比于醫護人員也缺乏相應的職業防護條件支持，因此容易成為防止醫院內部感染的薄弱環節，需要引起醫院和護工管理公司的注意。社會學目前對護工的研究為數寥寥，例如涂炯和梅笑從情感勞動的視角出發，探討了大病照護中的護工的積極情感勞動和消極情感勞動[21]。有關護士的勞動過程研究方面，馬冬玲將護士的護理置于一個文憑崇拜構造的知識權力關系之下進行考察，指出存在護士因為知識和性別特征而受到較低社會評價，以及護士勞動的技術性無法得到承認等問題[22]。總體而言，護士與護工如何共同護理病患，我們又該如何理解這一現象，目前尚缺乏相關研究。

四、護士與護工在護理中的工作界分

如今在一家高端私立醫院工作、獲得護理學士學位的小陳說，自己在大學學習護理的基礎知識時，生活護理是護理知識體系當中的一塊重要內容。她學過疊被子、鋪床、擦身、翻身等——這些在我們許多護士被訪者口中，都是護士的“基本功”，而且是護理起始的學習內容。但畢業參加護理工作后，完成這些工作的卻一般是護工（訪談21010701）。充其量，這些基本功是剛入行的護士需要完成的任務，但護士很快就與這些生活護理不再產生聯系（訪談21020801）。同樣獲得護理學士學位、目前從事護工培訓的小沈說道：“所以比如說像換床單，還有鋪床，還有老人的一些衛生護理，這些很多都是讓護工去解決，護士就專門專注在她的技術，比如打針、給藥這些操作。像在ICU的話，心電監護護工肯定做不到的。還有導管的護理、各種管子，這都是（護士和護工）一起來做。”所以，當我們問及在上海類似鋪床的生活護理是不是多由護工完成時，他表示了肯定（訪談21022801）。

事實上，護工與護士在護理工作中的這種分工早于1997年就已經出現。原衛生部于1997年曾發布《關于進一步加強護理管理工作的通知》，明確提出醫院可以使用護工分擔護士的非技術性工作。護工工作的主要內容可以包括“外送患者（途中無危險者）進行各種檢查，送取各類檢查檢驗標本、報告單及病房用物，規定物品的清洗、消毒，在護士指導下對病人進行簡單生活護理和床單位的清潔消毒等工作”。通知還特別強調，護工須經過培訓，持證上崗，由護理部統一管理，且“不能從事護理技術性操作及對危重病人的生活護理”，“嚴禁以護工代替護士從事護理工作”[23]。基于此，有學者干脆將護工視為“護理工作的延伸”[24]。于是，護理工作被重新界分，非醫療性的生活護理工作（如洗臉、喂飯、協助大小便等）和一部分與疾病相關的護理工作（如翻身、排痰、疾痛部位的按摩等）被從原來的護理工作中分割出來，“轉交”給了護工；而衛生行政部門對此則予以確認，并強調護工作為護士的補充和輔助地位，但在聘用上并不構成對護士的威脅，因為護工是“臨時工作人員”，“可以由醫院統一選聘”。

這種劃分在1997年經原衛生部通知明確后，在2010年開始的《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》中再次得到強化。所謂優質護理服務，顧名思義即對護理服務中衛生部門認為存在問題的部分進行改進以使得護理達到“優質”的程度。衛生部印發這一文件提出了對全國優質護理服務的試行標準，其中涉及護理員（即護工）的管理使用的條文如下[25]：

護理員管理使用（適用于有護理員的病房）。

1.建立完善的護理員管理制度，嚴格限定崗位職責。

2.護理員必須經過專業培訓，協助護士完成非技術性照顧患者工作。

3.護理員不得從事重癥監護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術工作。

而在文件末尾，其又提及對于護士在臨床護理的要求：

完善支持保障系統。

……

采取有效措施盡可能減少病房護士從事非護理工作，為患者提供直接護理服務。

可見，這些條款明確地劃定了護工與護士的業務邊界：護工是要協助護士提供非技術性的照料，而護士則要盡量減少非護理工作，為患者提供直接的、專業的護理服務。換言之，在政策制定者的設想中，實際的優質護理應該是由護士進行病房內的直接護理，而護工則是在經過專業培訓后對護士做補充。而從政策表述來看，護理的“優質”與否存在兩方面標準：其一是在基礎護理層面，護理人員應該以病人為中心、替病人著想，以此達到護理服務上的“優質”。正如一位在心內科工作長達二十年的主管護師（護士的中級職稱）所言：

優質護理嘛，你說優質怎么體現，其實吧就是說要求我們以病人為中心，多考慮病人的實際感受嘛。其實也沒有一個特定的標準，說怎么樣才是優質的護理。這些都是自己在平常工作的時候自己發現了什么，比如說可能對病人來說比較好的措施，那么就建議一下科室里面可以做。比如說吧，以前你知道手術室的病床是沒有電熱毯的，那病人剛上去的時候，特別是冬天吧，就肯定會特別冷。那后來也就在病床里加了電熱毯，這樣就好多了。類似于這樣平時在工作里面可能對病人有幫助的措施吧，大家就提，然后看能不能推廣，就是這樣。（訪談17070101）

其二則是從醫院和科室層面來看，對護理人員的管理應該更為有效和規范以達到組織管理的“優質”。簡言之，護士被要求提供優質護理服務，而護工則需要被更加“優質”地管理。

然而，有關部門對護理工作的內容界分并不等于現實。正如我們上文所說，目前護工在對病人的生活護理中已然成為必不可少的角色，而護士在生活護理中的實際操作卻在減少。我們參與觀察的四川省A醫院于2014年前后開始開展優質護理。當問及這些優質護理的措施是否涉及對護工的要求時，這位主管護師表示：

護工啊，不會啊。護工都不歸科室里面管的，這個事情主要還是說要科室里面來發動嘛，比如說你想到了什么好的點子，那看看能不能實施。護工可能有些時候也會跟我們提到吧，但是對他們是沒有要求的。你不能說，噢你不優質護理，我就不給你發錢，他的錢本來就不是醫院給的，他都是跟病人，是吧，拿錢做事的。科室里的事情跟他們關系不大的。（訪談17070101）

可見，優質護理幾乎不涉及護工，這一點在與護工的訪談中也得到證實。當問及是否被科室要求“優質護理”時，已經在內一科做了10年但并未受雇于醫院或者任何公司的護工王阿姨就說：

（優質護理）沒有說讓我們干過什么。我們在這邊就是照顧病人嘛，這邊老師們（醫生和護士）的事情和我們關系不大的。平時只是可能護士長，有些時候會找我們開個會，大概就是說一下最近病房里面要注意的，清潔打掃一下，或者是別的什么事情。嗯，醫院里面也不會怎么管我們。像他們在公司做的，那比如說還有公司可能說，培訓一下什么的，但是說實話，照顧病人這種事情都是做久了，熟悉了就會了。哪有說培訓一下就行了的是吧，像之前有一個（受雇于公司的護工）吧，你說病人尿在床上了也不處理，半天也不給人家翻身都起褥瘡了，也是有的。（訪談18020301）

盡管A醫院中優質護理只是針對護士而并沒有對護工提出要求，但這并不能抹殺護工一直護理病患的事實。在為數不多的護工訪談中，這位護工的講述透露了幾點信息：第一，她稱病房中的醫生和護士為老師，而且常常接受護士長的“指令”，協助做好清潔衛生等工作，這隱隱透露出護工與護士之間不平等的等級關系；第二，雖然護工公司有專門的培訓，但在這位護工看來，照顧病人“熟悉了就會了”，培訓不管用，實踐才能出“真知”——這正是阿伯特所說的工作場所中的“同化”效應。

為了應對同化和確保自身的管轄權，職業就會采取各種策略以維持職業之間的“邊界”和彰顯“主從關系”：其可能動用復雜的符號秩序，包括使用尊稱、制服和其他權威符號；也可能訴諸許多“排他性行為”和“強制行為”，即允許其他職業做什么和不做什么。在護士與護工的分工合作中，這些現象也比較普遍。首先，剛剛談到，護工稱護士為“老師”，而護士經常稱呼護工為“阿姨”。其次，護工的工作在護士看來并不被納入所謂“優質護理”甚至是“護理”的范疇，在日常交流中，護士會將護工的工作表述為“照顧病人”或者“看病人”，而幾乎不會用到“護理”一詞。在護士看來，護理指的是具有一定專業性（或文件中所提到的“技術性”）的操作，如打針、抽血和套尿等，但并不包括護工對病人的身體和日常生活照料，即“生活護理”。因此在涉及優質護理的問題上，鮮有護士會認為護工需要參與。最后，盡管護士在實際工作中較少參與生活護理，但有關生活護理的理論知識和技術標準卻是每一位護士在校期間的必學內容，換言之，護士事實上通過“知識管轄權”這一方式指導和把控護工的生活護理事務。

正如我們前文所述，盡管現實中護士已經逐步退出生活護理領域，但在目前護理專業學生的培養中，生活護理仍然是重要的必修課程。根據被訪對象提供給我們的護理學教材，生活護理，如鋪床、病房衛生、病人的起居等護理都占到了非常大的篇幅，還是作為基礎護理的重要構成部分[26-27]；而且，目前護理領域中仍然會強調生活護理在護士職業以及治療過程中的重要性[28-30]。當被問及關于護士職業培訓中生活護理如何體現時，一位21歲中專畢業并在A醫院實習的護士提到：

（生活護理）會涉及的呀，比如鋪床就是專門要考的，一般實踐課程都會考核基本護理的操作技術，比如怎么輸液打針這樣的。病房衛生也是，都會提到的，這些我們書里都會有。但是這些工作其實在醫院里面做得會少些了，所以在教的時候也就是稍微提一下吧。（訪談18020201）

顯然，護理學專業的學生只是“學習”生活護理，但她們都有非常確定的預期，即畢業后并不會從事生活護理工作。另一位本科護理在讀的學生亦確證了這一點：

我今年剛到醫院實習嘛，其實像是身體護理一般都不會要求我們做的。你知道就像現在更多還是護工做得多一些，要不就是家屬也會照顧病人的起居。現在科室里都是責任（制護理）的，平時要做的事情太多了。像是我們科室，現在要完全實行責任（制護理）基本上是不可能的，一般就是一個人負責比如說1到20床輸液、配液這些，另一個人負責20到40床這樣……總的來說就是醫院里面人手那么缺，不可能對每個病人真的做到責任護理的。（訪談18020202）

但不參與生活護理并不代表護士對這一業務沒有干預和控制。曾經在ICU做護士的劉女士就在訪談中呈現出護士與護工的類似于指導與被指導的權力關系。她回憶說，因為臥床的病人無法動彈，因此護士會跟護工說，某天要給他洗頭，或者剪腳指甲，或者擦身、翻身等。談到這里，劉女士補充道：“其實這個屬于生活護理，翻身的話，對于那些臥床病人來說，我們也是有標準的，比如說你必須得要兩個小時翻身，這也是護理的一個工作內容。”（訪談21020801）可見，在ICU當中，護工即使做生活護理，也是在護士的指導下。

如果說ICU比較特別，那么一般科室的病房又如何呢？曾經做過14年護士的季女士就此說道，在病房的護工有專門的管理者，而非由護士來管理。“我想我們也沒有權力去指揮她們。”但隨即她說，在照料同一個病人時，“一個是在照顧，一個是在做比較專業的護理”，因此二者可能會有些交集（訪談21031101）。在其看來，護工所提供的只是“照顧”，大概與家人給予的照顧無異；而只有護士所提供的才是“比較專業的護理”。這種潛意識當中對護工和護士所做工作的差別的看法，很明顯地反映了她感知到自身所具備的“專業優勢”。

因此，我們看到了護士群體對護理工作內容的清晰界分，而在這種界分的基礎之上，還有她們對不同工作內容的價值判別：自己目前所從事的護理是專業性較強的工作，其對病患的意義不言而喻，護工則限于較為匱乏的專業知識和技能而無法擔當這些任務，只能做一些“普通人”都能做的生活護理事務。因此，其價值與護士提供的專業護理不可同日而語。所以，在護士們看來，由護工來從事病人的日常生活和身體護理是正常的、合理的、沒有問題的。而基于這樣的認知與意義賦予，在護理工作中，護士與護工也構成了一種隱形的權力關系。那么，護士與護工這樣的一種工作分工和管轄權邊界是如何維系的？

五、工作意義的區分與體制身份的差異

雖然護士的短缺從結構意義上解釋了護工的出現，但這并未解釋二者在具體的護理服務中工作內容的界分和管轄權的分割。我們認為，這一問題的答案一方面需要從護理工作本身的社會意義中去尋找，另一方面則隱含在二者不同的專業知識與體制身份之中。

就護理工作本身的社會意義而言，社會賦予這一工作的意義和價值并不很高，這在護士的職業聲望上可以得到清晰的反映。在我們的訪談中，大部分護士和護理學生都表示自己當初并不想報考這個專業或從事這個行業，這一點在擁有護理本科學位的學生那里更具張力。他們在高考后，滿懷憧憬報考的是臨床醫學專業，但令他們措手不及的是被調劑到了護理專業。在系統中看到自己被錄取到護理學專業的那一刻，她們幾乎都是難以置信和震驚。例如，目前在蘭州某醫院做護士的小朱回憶自己被錄取到護理學專業時“落差超級大”：

“（得知被護理學錄取的時候）就是一個晴天大霹靂，因為我想象過，當時我覺得XX大學我可以選擇的專業很多，然后我當時填了三個專業，我想的是即使調劑了，那么多專業都不可能調劑到護理去的，然后抱著僥幸的心，結果被錄到護理專業的，還是我同學告訴我的，我當時心情特別失落，我想復讀，復讀，但是我又覺得我復讀，第一壓力很大，而且我覺得我再復讀也得消耗一年的時間，年紀到時候也就大了，然后我就很糾結，然后最后就想通了就去讀了，也沒有復讀。”（訪談20210228）

小朱面對自己要學護理的現實，這種失落的心情在我們的被訪者中較為普遍。而當周圍的人獲知這一錄取結果時，多半也是不解，尤其不解的是，都要去讀本科了，為什么還要學護理？護理不是伺候人的工作嗎？護士不就是打針發藥嗎？諸如這種疑問，其背后實際上折射出護士的職業聲望較低，這與醫生的職業地位存在巨大的差別。

不但社會中許多人仍然認定護士是伺候人或照顧人的低級行業，而且護理工作中還不可避免涉及骯臟之物的處置，例如大小便、病體、醫療廢物、甚至尸體等，這些東西被認為是污染源，這不但是指在生物學意義上，也是指在社會意義上，社會中對這些事物乃至于接觸這些事物的人諸如“晦氣”“霉運”的評價便是一個證據。由此，護理工作在某種程度上也是一種“臟活”（dirty work），此間的骯臟兼有客觀性（physical taint）和社會性（social taint）的意義。吳心越在對養老院中的照顧工作的研究中指出，機構中的照顧常被視為一種骯臟工作，因為護理員長期接觸患病、衰敗和瀕死的照顧對象以及處置排泄物等。而避免惡心和被污染的常用策略之一，便是某種“屏蔽”或“隔離”，例如掩蓋氣味、避免直視、佩戴手套，或者表現出勇敢、自嘲等排解社會壓力和負面情緒，抑或重塑工作的意義，賦予其高尚的道德意涵，以擺脫社會污名[31]。而沿著這樣的邏輯，我們會發現，護工的出現在某種意義上緩解了這一緊張。因為她們包攬了很多骯臟之物的處置工作，從而在關涉病患的臟活與護士之間起到類似“緩沖帶”的作用，使得護士得以擺脫這些臟活而從事更專業的事務。

與此同時，護士+護工的組合模式不免令人想起醫生+護士的模式，類似護士相對于醫生的輔助角色，護工在面對護士時亦扮演了此種角色。而且，護工的出現并未從制度上對護士職業的管轄權帶來挑戰，相反，這樣的一種分工安排確保了護士相比于護工的高階地位和護工對護士在事實上的從屬狀態，在這種組合中，護士職業既可以保持支配性，又在相當程度上擺脫了那些社會評價較低、甚至帶有骯臟性質的工作內容。

那么，這樣的一種從屬性管轄權和知識管轄權如何維系的？我們認為，護士與護工在專業知識和體制身份方面的“天然差異”是背后的結構性因由。許多有關護工的調研結果顯示，護工從業者多為中年女性，小學與初中文化水平占其多數[24]，這顯然無法與“科班出身”的護士相提并論。根據《中國衛生健康統計年鑒2020》的數據，2019年，我國注冊護士中，中專占比26.3%，大專占比34.8%，本科與研究生占比23.8%[18]。專業知識與技能上的這種差別，導致了護工的從屬地位。而同樣重要的是，二者的體制身份有根本性的差別。根據我們的調查，多數護士雖然沒有醫院的正式編制，但卻有醫院院聘員工的身份，這使得護士的收入和福利待遇均能得到較好的保障。相比之下，護工則是外包服務的工作人員，雖然在病房工作，但實際上并不是“醫院的人”。如涂炯等研究所言，護工是“不可或缺的局外人”[32]，她們只是在醫院工作而已。醫院對護工而言只是工作場所，而對護士來說卻是有一定歸屬感的單位。這種體制身份上的根本差異也反映在衛生行政部門的政策文件中，護士的權益在這些文件中不斷得到重申：一方面，輔助護理人員（護工、護理員等）要在專業護士的指導和管理下，為患者提供生活照護，從事輔助護理活動；另一方面，嚴禁這類人員從事專業護理工作。二者合而為一，保證了護士在轉移部分護理工作內容后，仍然保有在護理職業系統中的權威地位。

六、結論與討論

本文基于田野調查，描述了我國當下醫院病房中護士與護工在護理工作中的分工與權力關系，并且剖析了此種職業分工得以實現和維系的原因。我們發現，在醫療護理中，護士將生活護理的內容“轉移”給了護工，而自己則從事更為“專業”的護理工作。護工與護士在護理過程中形成了較為清晰的工作界限，同時二者又存在較為隱形的指導與被指導、管理與被管理的權力關系。

我們認為，理解這樣一種職業系統內部的工作內容界分的狀態，并不能僅僅訴諸護士短缺這樣簡單的因素，而要考慮到背后更為復雜的文化和制度因由。眾所周知，護士的職業聲望依然較低，而護理工作又包含了許多“臟活”。護工的出現剛好幫助護士職業在某種程度上與骯臟之物區隔開來。而護工與護士在專業知識與體制身份兩個維度上的根本性差別，使得護士對護工的指導和管理變得“順理成章”。這也促使我們進一步思索：倘若護士不再短缺，生活護理的市場化趨勢是否就會終止？看起來，這個問題的答案是否定的。照料市場化帶來了生活護理的質量層次不齊、病患和護工的權益常常“雙輸”的結果，這似乎并不能以簡單的增加護士或護工的數量來解決。

當然，護工的出現、對家屬照護的替代以及與護士的分工合作，確實在相當程度上滿足了社會轉型之下社會對護理和照護的巨大需求。然而醫療護理服務的這種分工與合作也隱含著女性內部的不平等。一方面，家庭中的女性因為護工的出現得以擺脫照料病患的職責而不影響自己的工作，由此減輕自身的照料負擔；另一方面，這種分工組合的社會安排并不威脅護士既有的管轄權，甚至使得其有機會擺脫繁雜的、低專業性的、骯臟的照料內容，從而確保了其職業地位。但以上兩個方面實質上都是照料責任在不同階層地位女性之間的轉移。而且，對于本文集中討論的護士職業而言，這似乎使護士在面對醫生權威時的從屬地位，從相對于護工更高的職業地位中找到了某種程度的補償，由此維系了醫院內護士相對于醫生的“輔助醫學職業”的地位結構。

本文是對護士和護工職業關系的初步探索，許多議題尚有待進一步的挖掘和討論。一方面，護工從事生活護理似乎存在地域和醫療機構層級的差異。比如，我們在對蘭州某三甲醫院護士的訪談中發現，蘭州并沒有此種現象，護士還是需要從事大量生活護理的工作。這可能與所處地域的家庭照料觀念和照料市場化程度有關。另一方面，護士本身亦存在差異，目前我們訪談的護士多為大專和本科學歷，她們感受到的學歷與職業之間的地位不一致的張力更甚；但護士群體中也有相當一部分只有中專文憑，這部分護士實際的工作內容如何，也有待進一步考察。

［參考文獻］

[1]吳小英.照料的問題化及其政策選擇——一個家庭變遷視角的探討[J].杭州師范大學學報（社會科學版），2020，42（6）：80-90.

[2]岳經綸，方萍.照顧研究的發展及其主題：一項文獻綜述[J].社會政策研究，2017（4）：38-56.

[3]吳心越.市場化的照顧工作：性別、階層與親密關系勞動[J].社會學評論，2019（1）：75-86.

[4]梁萌，呂游，劉萬麗.嵌入與消弭：中國家政業職業化實踐研究[J].婦女研究論叢，2020（5）：28-41.

[5]肖索未，簡逸倫.照料勞動與社會不平等：女性主義研究及其啟示[J].婦女研究論叢，2020（5）：12-27.

[6][美]阿伯特.職業系統：論專業技能的勞動分工[M].北京：商務印書館，2016.

[7]FREIDSON，E. Profession of Medicine： A Study of the Sociology of Applied Knowledge[M]. Chicago： University of Chicago Press，1988.

[8]ABEL-SMITH， B. A History of the Nursing Profession[M]. London： Heinemann，1960.

[9]馬冬玲.進步與妥協：西方護理職業化中的性別建構[J].婦女研究論叢，2011（4）：84-91.

[10][英]瓦丁頓著，李尚仁譯.歐洲醫療五百年（第二卷：醫學與分化）[M].臺北：左岸文化，2014.

[11]王琇瑛.護理發展簡史[M].上海：上海科學技術出版社，1987.

[12]信寶珠.環游中國記[M].上海：上海廣學書局，1929.

[13]施德芬.護病歷史大綱[M].上海：上海廣協書局，1946.

[14]余愛珍.基礎護理學（第2版）[M].南京：江蘇科學技術出版社，1996.

[15]李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012.

[16][美]蓋艾帕瑪，甄橙.現代護理在中國的發展[M]//吳章，布洛克編，蔣育紅譯.中國醫療衛生事業在二十世紀的變遷，北京：商務印書館，2016.

[17]LIU， CHUNG-TUNG. From San Gu Liu Po to “Caring Scholar：” The Chinese Nurse in Perspective[J]. International Journal of Nursing Studies，1991，28（4）：315-324.

[18]國家衛生健康委員會.中國衛生健康統計年鑒[Z].北京：中國協和醫科大學出版社，2020.

[19]劉靜影.試用“護工”制度加強病房管理[J].護理研究，1988（2）：65.

[20]王燕，賈同英，袁蕙蕓.上海市護工行業市場現狀的調查與分析[J].中國醫院，2016（7）：22-31.

[21]梅笑，涂炯.效率與溫情：大病照護中的情感勞動何以可能[J].婦女研究論叢，2021（4）：53-67.

[22]馬冬玲.“軟”技術的社會建構及其不滿：對護士勞動過程的質性研究[J].武漢理工大學學報（社會科學版），2019（5）：33-40.

[23]關于進一步加強護理管理工作的通知[EB/OL].[2022-09-11].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/200804/223ae1b438a241c18366e976b3c17ad5.shtml。

[24]王靜，李秀云.醫院陪護模式現狀及其影響因素的研究進展[J].護理學雜志，2011，（1）：88-90.

[25]醫院實施優質護理服務工作標準（試行）[EB/OL].[2022-09-11].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/201012/5a2b0edd7cd449e8ae281e3ad73bbfa0.shtml。

[26]吳之明，余劍珍.護理學基礎（第2版）[M].上海：同濟大學出版社，2013.

[27]郭麗.基礎護理學[M].濟南：山東科學技術出版社，2015.

[28]劉蘇君.基礎護理——護士的專業內涵[J].中華護理雜志，2015（4）：243.

[29]成翼娟.基礎護理與專科護理是護理專業發展的雙翼[J].中國護理管理，2010（3）：11.

[30]王寶珠，付瑜.開展優質護理服務深化基礎護理內涵[J].護理研究，2010（28）：2614-2615.

[31]吳心越.“脆弱”的照顧：中國養老院中的身體、情感與倫理困境[J].臺灣社會研究季刊，2018，（110）.

[32]TU JIONG MEI XIAO， FANG CHAN.Indispensable Outsiders： A Qualitative Study of the Working Experiences of Hospital Care Workers in China[J].Journal of Nursing Management，2021，29（2）.

（責任編輯 余敏）