一文帶你了解高血壓用藥知識(shí)

提起高血壓，大家并不陌生。它是一種常見的心血管疾病，在改變不良生活方式的同時(shí)，藥物治療是最主要的降壓方法。一旦診斷出高血壓，病友們通常需要終身服藥，藥物依從性是個(gè)大問題，此外也有病友擔(dān)心長(zhǎng)期服藥會(huì)有副作用。希望能幫助大家提高依從性，打消顧慮，科學(xué)用藥。

一高血壓及其危害

高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管疾病。未得到有效控制的高血壓就像洪水猛獸，持續(xù)不斷地沖擊、破壞著血管壁，久而久之，我們的腦血管、冠狀動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈都會(huì)遭到嚴(yán)重的破壞。

二選擇降壓藥的基本原則

降壓藥可從低到高逐漸增加劑量，獲得較好的療效；為降低對(duì)靶器官的損害，最好選擇長(zhǎng)效降壓藥，保證24小時(shí)內(nèi)血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合降壓，在提高降壓效果的同時(shí)能減少服用單一降壓藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

三五種常用的降壓藥

常用的降壓藥有五種，大家可以簡(jiǎn)單記憶為兩個(gè)A、一個(gè)B、一個(gè)C、一個(gè)D。

（一）兩個(gè)A分別是ACEI類和ARB類降壓藥

ACEI類藥物都叫某某普利，如卡托普利、依那普利、福辛普利。大家可以簡(jiǎn)單記作普利類。ARB類藥物都叫某某沙坦，如厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦，大家可以簡(jiǎn)單記作沙坦類。

兩個(gè)A的共同點(diǎn)除了具有降壓作用外都可以保護(hù)心腦血管、腎臟且有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，所以都適用于高血壓合并心臟病、腦血管病、腎功能不全、老年患者、高血糖、血脂異?；颊?。兩個(gè)A均會(huì)引起血鉀升高、血肌酐升高，故血鉀升高或腎功能不全患者服用前需要經(jīng)過醫(yī)生的評(píng)估，服藥后也需監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。因兩個(gè)A均會(huì)損傷胎兒，故孕婦不能使用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者，因兩個(gè)A均可造成急性腎缺血，腎小球灌注壓不足逐步發(fā)展到急性腎損傷，因此也要絕對(duì)禁忌。

ACEI類藥物常見的不良反應(yīng)是刺激性干咳，通常在服藥后1～3個(gè)月發(fā)生。如果能夠耐受咳嗽，就可繼續(xù)服藥。如果不能耐受，可以換用其他ACEI類藥物試試，還是不能耐受可換用ARB類藥物。

（二）一個(gè)B叫β受體阻滯劑

β受體阻滯劑的代表藥物有普萘洛爾、比索洛爾、卡維地洛。β受體阻滯劑最大的特點(diǎn)是減慢心率和心電傳導(dǎo)、減弱心肌收縮力，在讓心臟休息的同時(shí)，可增加冠脈血流量、增強(qiáng)心肌灌注，適用于高血壓合并冠心病、心肌梗死、心衰。

需要注意的是，β受體阻滯劑對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者療效確切。小劑量起始，逐漸增加劑量，一定要爭(zhēng)取達(dá)到最大的可耐受劑量后再長(zhǎng)期服用。監(jiān)測(cè)心率，心率控制在60次/分鐘左右適宜。長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑后如果需要停藥，一定要緩慢減量，如果突然停藥，可能造成心率突然加快、心肌收縮力突然增強(qiáng)、耗氧量增加，增加心臟的負(fù)擔(dān)且升高血壓。合并支氣管哮喘、有明顯支氣管痙攣、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者禁用。

（三）鈣離子通道阻滯劑（CCB）

CCB類藥物分為兩種。一種是二氫吡啶類CCB，代表藥物是硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平，大家可以簡(jiǎn)單記作地平類藥物。另一種是非二氫吡啶類CCB類藥物，代表藥物是地爾硫卓、維拉帕米。

地平類藥物是降壓常用藥，可以擴(kuò)張血管和抗動(dòng)脈粥樣硬化。地平類藥物不影響代謝，適用于代謝綜合征、糖尿病、合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者、高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病的患者，有良好降壓效果。地平類降壓藥常見不良反應(yīng)是頭痛、面部潮紅、牙齦增生、踝關(guān)節(jié)水腫。有些患者服用地平類降壓藥后兩頰皮膚泛紅，類似于喝過酒臉紅了的情況，停用后面部潮紅可恢復(fù)正常。

（四）利尿劑

強(qiáng)效利尿劑以呋塞米為代表，中效利尿劑以氫氯噻嗪為代表，低效利尿劑以螺內(nèi)酯為代表。常用于降壓的利尿劑是氫氯噻嗪。當(dāng)腎功能不全加重到一定程度，氫氯噻嗪降壓無效時(shí)就需要使用呋塞米這種強(qiáng)效利尿劑。螺內(nèi)酯治療高血壓往往是與其他降壓藥聯(lián)合使用。

四降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

（一）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證

Ⅱ級(jí)高血壓和（或）有幾種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或其他疾病的高危人群，初始治療選擇兩種降壓藥物，從小劑量開始。

（二）聯(lián)合用藥的方法

聯(lián)合用藥選擇降壓效果有互補(bǔ)性，增加降壓效果，減輕副作用的兩種或多種降壓藥。

1ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑

ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑聯(lián)合用藥，可通過藥物協(xié)同作用提高降壓療效。利尿劑能激活人體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，若該系統(tǒng)被過度激活可造成血壓升高。ACEI或ARB與利尿劑合用，會(huì)抵消過度激活該系統(tǒng)產(chǎn)生的升壓作用。

2二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加ACEI或ARB

D-CCB即地平類藥物能直接擴(kuò)動(dòng)脈，ACEI或ARB能阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，兩藥協(xié)同降壓。ACEI或ARB能消除D-CCB引起的踝部水腫。

3鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑

兩藥聯(lián)合可減少腦卒中的發(fā)生。

4二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可擴(kuò)血管，輕度升心率，可消除因服用β受體阻滯劑導(dǎo)致心率減慢產(chǎn)生的不良作用。

（三）聯(lián)合用藥方案

主要聯(lián)合用藥方案：D-CCB加噻嗪類利尿劑；D-CCB加ACEI；D-CCB加ARB；D-CCB加β受體阻滯劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；ARB加噻嗉類利尿劑。

次要聯(lián)合用藥方案：α受體阻斷劑加β受體阻滯劑；D-CCB加保鉀利尿劑；利尿劑加β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。

需慎用的聯(lián)合用藥方案：ARB加β受體阻滯劑；ACEI加β受體阻滯劑；中樞作用藥加β受體阻滯劑。

三種藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案：在上文提到的兩藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，加上一種降壓藥物，最常用的是ACEI（或ARB）、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑三種藥物聯(lián)合。

四種藥物聯(lián)合的方案：主要針對(duì)難治性的高血壓，上述三藥聯(lián)合后加用第四種藥物，如β受體阻滯劑、可樂定、螺內(nèi)酯或α受體阻斷劑。

五特殊人群的降壓治療

（一）老年人

老年人高血壓的特點(diǎn)是舒張壓下降、收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動(dòng)大、晝夜血壓節(jié)律異常，易出現(xiàn)直立性低血壓、餐后低血壓，假性高血壓、白大衣高血壓。血壓應(yīng)降至150/90毫米汞柱以下，收縮壓必須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。老年人應(yīng)避免降壓過快，血壓過低會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)頭暈、跌倒等情況。ACEI、CCB、β受體阻滯劑、ARB或利尿劑都可選擇。

（二）兒童和少年

兒童、青少年通常無明顯臨床癥狀，以輕、中度血壓升高為主，多與肥胖相關(guān)，約50%的兒童高血壓會(huì)持續(xù)到成人。血壓升高明顯的兒童多是繼發(fā)性的高血壓，首位病因是腎性高血壓。大多通過非藥物治療可控制。ACEI、ARB和CCB是兒科降壓首選藥；利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻斷劑多為聯(lián)合用藥。

（三）妊娠期高血壓

多通過控鹽、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、富鉀飲食、情緒放松等非藥物治療，如果血壓≥150/100毫米汞柱時(shí)，應(yīng)選擇藥物治療，目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90毫米汞柱。藥物有美托洛爾、硝苯地平、硫酸鎂、氫氯噻嗪、拉貝洛爾及甲基多巴；嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物為硫酸鎂。孕期禁用ACEI和ARB。

六高血壓合并其他疾病

雙側(cè)或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重體位性低血壓或老年患者應(yīng)緩慢、平穩(wěn)降壓，不減少腦血流量；合并慢性腎功不全者，目的為延緩腎功惡化。在腎功不全早期和中期，ACEI或ARB能延緩腎功惡化，晚期有可能使腎功惡化，避免使用；合并心肌梗死和心衰患者，首選ACEI、ARB和β受體阻滯劑，降壓目標(biāo)為低于130/80毫米汞柱；合并腦血管病者，降壓目的是減少腦卒中再發(fā)；2型糖尿病多伴有肥胖、血脂代謝紊亂，是心血管病高危人群。首選ACEI（或ARB），能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，降壓目標(biāo)為低于130/80毫米汞柱；伴同型半胱氨酸升高的高血壓者，應(yīng)適量補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12。

七結(jié)語

通過以上講解，我們了解到各種降壓藥的藥效、如何聯(lián)合用藥、特殊人群的降壓治療等相關(guān)知識(shí)，希望大家能正確使用高血壓藥物，實(shí)現(xiàn)高效、合理地降壓。

（作者單位系北京市順義區(qū)醫(yī)院藥劑科）