一文解讀大腸癌輔助檢查

2020年，我國大腸癌（又稱“結直腸癌”）新發病例55.5萬人，死亡率為0.12%。留一個國家癌癥中心中國醫學科學院腫瘤醫院黨委書記張勇介紹，根據中國腫瘤登記年報測算，全國每年新發癌癥的病例數約406.4萬例。我國發病率位居前五位的癌種為肺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。

大腸癌在41～65歲年齡組人群中高發，其臨床表現在早期可無明顯癥狀，當進展到一定程度時可出現以下癥狀。

排便習慣改變：排便次數增加、持續腹瀉或便秘、里急后重感（患者的自覺感受，主要是感覺特別著急上廁所，去上廁所的時候會排出黏液樣大便，而且便后會感覺肛門墜脹）等。

糞便性狀改變：糞便變細變扁、出現黏液膿血便等。

腹痛或腹部不適：隱痛、鈍痛、絞痛、腹脹、痙攣等；腹部出現腫塊。

腸梗阻癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣減少等。

除上述癥狀外，還可能伴有貧血、消瘦、低熱、乏力等全身癥狀。其中，右半結腸癌癥狀以糞便隱血、黑便、腹部隱痛為主，全身癥狀明顯；左半結腸癌以鮮血便、腸梗阻癥狀為主，全身癥狀較輕。

然而，由于多數早期大腸癌的臨床表現并不突出，且易與其他肛腸疾病混淆，導致這類疾病患者未能得到及時、正確的診斷。同時，隨著現代醫療診斷技術的進步和發展，大腸癌的臨床檢測項目增多，檢測水平不斷提升，多項輔助檢查結果在患者眼中如同“密碼”一般，患者的困惑也會對其臨床診治過程產生負面影響。因此，本文針對大腸癌常用輔助檢查內容為讀者進行“解碼”，以期能夠減少醫患之間的信息壁壘，促進醫患認知同步，使大家對大腸癌的診斷有更加深入的理解。

一實驗室檢查

已有研究發現，高齡、營養風險高、右半結腸癌、T3和T4期腫瘤及發生遠處轉移是大腸癌患者貧血的危險因素。血常規結果中的血紅蛋白（HGB）、紅細胞計數（RBC）、紅細胞平均體積（MCV）等項目可反映人體的貧血情況。當腫瘤侵犯泌尿系統后，尿常規可出現紅細胞、白細胞計數升高。糞便常規檢驗和糞便隱血試驗可診斷消化道出血情況，并在大腸癌早期診斷中扮演著重要角色，但需要多次采樣，糞便隱血試驗結果呈陽性的患者為大腸癌高危人群，需及早進行結腸鏡檢查。

此外，外周血腫瘤標志物檢測在患者診斷、治療及療效評估和隨訪過程中有著指導意義。所謂腫瘤標志物，是指特征性存在于腫瘤細胞或由其分泌的特異性物質，能反映腫瘤的發生、發展，并能檢測腫瘤對治療反應情況。癌胚抗原（CEA）正常情況自妊娠期2個月起存在于胎兒消化系統中，出生后濃度明顯下降；在成人的結腸、胃、肺等癌組織中可表達，中晚期大腸癌患者中，CEA陽性率可達73%。雖然糖類抗原19-9（CA19-9，胃腸道腫瘤的標志物）的器官特異性不高，正常在胰腺導管、胃腸道、子宮內膜等細胞中也均有表達，但與CEA聯合檢測可顯著提高大腸癌的檢出結果。肝癌患者的甲胎蛋白（AFP）水平明顯高于正常值，當懷疑大腸癌患者發生肝轉移時建議檢測AFP。CA125是一種卵巢相關抗原，對疑有腹膜、卵巢轉移的患者，建議聯合檢測CEA與CA125。

二內窺鏡檢查

內窺鏡檢查因其不僅可以直接觀察腫物的大小、形態、距肛緣位置和局部浸潤范圍，還能對可疑病變進行病理活檢等優勢，處于大腸癌診斷手段中的首要地位。在臨床實踐中，除不能耐受檢查、出現急性腹膜炎、腸穿孔或肛周和腸道嚴重感染的患者，所有疑似為大腸癌的病人均被推薦進行全結腸鏡檢查。目前，內窺鏡檢查已從傳統的纖維結腸鏡檢查擴大到電子結腸鏡檢查、超聲內鏡檢查、全（環）景內窺鏡檢查等，與傳統檢查相比，這些檢查的失誤率顯著降低，提高了腫瘤TNM分期的判定。TNM分期是國際抗癌協會提出的專門用來在癌癥治療過程中確定腫瘤病變范圍的分類方法。其中，T表示原發腫瘤的大小和范圍，有T1、T2、T3、T4四個等級，數字越大表示腫瘤的體積和侵犯的范圍越大。同時還有Tis和T0兩種，Tis表示腫瘤只到上皮層（原位癌），T0表示所檢查的部位沒有發現腫瘤病灶；N代表區域淋巴結，反映與腫瘤有關的淋巴結轉移情況，有N0、N1、N2、N3四種。N0表示未發現淋巴結受侵犯，數字越大則表示局部淋巴結轉移越多，如果淋巴結轉移情況無法確定就用Nx表示。M表示遠處轉移情況，M0表示沒有轉移；M1則表示有轉移。在此基礎上，用TNM三個指標的組合劃分出不同的時期。

臨床絕大多數大腸癌患者的組織學分型為腺癌，特殊類型腺癌中的黏液腺癌、印戒細胞癌的預后較差。根據腺癌（普通型）中腺管形成比例分為高分化（>95%腺管形成）、中分化（50%～95%）、低分化（0～49%）和未分化4級，分化程度越低意味著腫瘤的惡性程度越高。

三影像學檢查

目前臨床常用的影像學檢查方式包括計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲檢查，以及正電子發射計算機體層顯像儀（PET-CT）。CT作為一種無痛且安全可靠的檢查手段被廣泛應用。在大腸癌檢查中，通過CT可觀察到腸道內腫物、腸壁及鄰近器官的侵犯情況，可為腫瘤的術前分期提供依據；增強CT在評估大腸癌的臨床分期、淋巴結浸潤及腫瘤遠處轉移等方面意義突出。MRI主要在直腸癌的術前、術后臨床分期的判斷，有無盆腔、肝、肺轉移，以及評估新輔助或轉化治療效果等方面具有診斷價值。超聲能對腫瘤進行多平面、多角度的檢測，在術前或術中進行超聲造影檢查可協助診斷有無轉移瘤，但由于受多種因素影響，其敏感性和特異性在大腸癌診斷中不高。

PET-CT指的是，基于腫瘤組織對葡萄糖攝取量明顯高于正常組織這一特性，在將放射性核素標記的葡萄糖（18F-FDG）注入體內后進行斷層掃描，從而提高對病灶的準確定位顯像。在大腸癌檢查方面，PET-CT具有敏感性和特異性均高于上述檢查手段的特點，在大腸癌早期診斷、遠處轉移、化療藥物的療效評估和復發轉移等方面起著關鍵作用。

四基因學檢測

隨著現代分子生物技術的進一步發展，多種基因突變與大腸癌的發生和發展之間的關系逐漸明晰，對確診、復發或轉移性大腸癌患者進行相應的基因檢測，可為遺傳性大腸癌的篩查、腫瘤的預后分層和靶向免疫治療提供指導。

林奇綜合征是最常見的遺傳性大腸癌綜合征，研究已明確其致病基因包括DNA錯配修復基因（MMR）家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，并且可利用聚合酶鏈反應（PCR）技術檢測微衛星不穩定以輔助診斷。KRAS和NRAS是屬于RAS原癌基因家族成員，參與表皮生長因子受體的信號轉導，具有調控細胞生長、分化和增殖的功能。數據顯示，在大腸癌患者中40%～50%存在KRAS突變，NRAS突變率在3%～4%。BRAF基因是RAF原癌基因家族成員之一，能夠影響細胞分裂、分化，BRAF突變多發生于低分化結直腸癌中，多數為BRAF V600E突變，與患者的預后狀態密切相關。相較于RAS/RAF野生型，帶有RAS/RAF突變型患者對于靶向藥物敏感性較差，無進展生存期和總生存期也較短。

提醒大家關注個人身體變化，特別在出現排便習慣改變、腹部腫塊、無原因性貧血、消瘦、腸梗阻癥狀等病癥時，應盡早進行檢查，如糞便常規檢驗和肛門指檢，必要時進行腸鏡檢查。而醫生應綜合分析患者病情，合理選擇輔助檢查手段為患者進行診治，動態監測患者病情變化，防止發生漏診和誤診的情況。

（作者單位系1.復旦大學附屬浦東醫院胃腸外科；2.南京醫科大學第一附屬醫院腫瘤科）

[基金項目]上海市浦東醫院學科建設計劃項目資助（Zdzk2020-10；Tszb2023-01）