得了脂肪肝，我該怎么辦

引言

脂肪肝是由于大量脂肪組織在肝細胞內堆積導致的肝臟脂類的代謝紊亂。正常人的肝組織中含有少量的脂肪，其重量約為肝重量的3%～5%，如果肝內脂肪蓄積太多，超過肝重量的5%或在組織學上50%以上肝細胞有脂肪變性時，就可稱為脂肪肝。隨著能量密集但營養缺失的飲食結構盛行、久坐的生活習慣、缺乏鍛煉，以及人口老齡化，脂肪肝的發病率逐年升高。

目前，全球非酒精性脂肪肝的患病率已達到29.8%，成為近年來我國最常見的慢性肝病。長期營養過剩和肥胖可誘發脂肪組織功能障礙和代謝紊亂，導致脂肪組織代謝靈活性喪失和對脂肪蓄積的緩沖能力不足。來自脂肪組織的游離脂肪酸無抑制地大量釋放入血液、并引起慢性代謝應激，以及代謝性炎癥和脂肪細胞分子分泌異常，從而直接或間接破壞肝臟脂質代謝穩態，導致脂肪肝的發生和發展。早期脂肪肝往往在體檢時發現，此時由于并無不適，且肝功能基本正常，大部分人不重視這個早期表現。但是隨著患病時間的延長，肝臟脂肪變性可進行性加重，逐漸進展為肝纖維化，甚至肝硬化、肝癌。由于非酒精性脂肪肝與其伴隨的肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、血脂異常共病等作為代謝綜合征的組成部分，互為因果，相互影響。因此，國家專家小組建議將非酒精性脂肪肝更名為代謝相關脂肪性肝病。

一通過檢查判斷脂肪肝的嚴重程度

大多數脂肪肝患者早期無明顯癥狀，最常見的癥狀是乏力，部分患者會有右上腹輕度不適、隱痛或者上腹部脹痛等癥狀。嚴重的脂肪肝患者可能出現皮膚瘙癢、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，發展為肝硬化的患者可能出現腹水、出血等嚴重并發癥。

肝臟穿刺活檢（以下簡稱“肝穿刺”）是判斷脂肪肝患者肝組織炎癥和纖維化嚴重程度的金標準，但是由于肝穿刺是一項創傷性檢查，需要住院，存在一定的穿刺風險，因此很多患者對肝穿刺有一定的顧慮。而血清學檢測僅能了解肝臟的功能，腹部彩超和計算機斷層掃描（CT）、磁共振等影像學檢查僅能觀察到肝臟及其周圍臟器的形態學特征，無法看清其纖維化的程度。因此，無創肝硬化檢測（瞬時彈性成像技術）成為目前臨床上最常用的評估肝纖維化的方法。該檢查可以檢測肝臟硬度（E值），即可以反映肝纖維化的程度，E值越大，纖維化越嚴重；也可以檢測受控衰減參數（CAP），該參數反映脂肪變性程度，CAP值越大，肝脂肪變性程度越高。臨床上，可以通過肝臟硬度評估肝纖維化的程度，纖維化程度越高，肝組織越硬。另外，也可以采用磁共振質子密度脂肪分數或者磁共振彈性成像來定量診斷肝臟脂肪的含量，評估嚴重程度。

二如何預防脂肪肝

輕度脂肪肝屬于完全可以逆轉治愈的階段。通過低脂飲食、適當控制膳食熱量攝入可以延緩病情發展，建議每日減少500～1000卡熱量攝入，保證每日1500～2000毫升的飲水量。調整膳食結構，建議適量進食脂肪和碳水化合物，限制含糖飲料、糕點和深加工精致食品，增加全谷類食物、多元不飽和脂肪酸和膳食纖維的攝入。可選擇地中海飲食，即以種類豐富的植物食品為基礎，包括大量水果、蔬菜、五谷雜糧、薯類、豆類、堅果、種子等，烹飪時用植物油代替動物油，膳食纖維最多占膳食總量的35%，每周吃兩次魚或者禽類，一周吃不超過7個雞蛋，每月最多吃幾次紅肉，盡量選用瘦肉。且盡量不要久坐不動，可根據自身實際情況調整運動方式和運動時間。比如，可每日堅持進行中等力量的有氧運動，每次30分鐘，每周5次。

三脂肪肝的臨床管理

肝纖維化是脂肪肝患者疾病進展的主要表現之一，主要表現為肝組織內細胞外基質過度增生和沉積，從而導致肝臟組織結構異常改變，并影響肝臟正常生理功能。盡早發現肝纖維化或者早期肝硬化是進展期脂肪肝患者的治療關鍵。對于低風險患者（LSM<8kPa或肝活檢纖維化分期為F0-F1），主要采取生活方式干預；對于中高?；颊撸ㄖ酗L險LSM：8～12kPa，高風險LSM>12kPa或肝活檢提示肝纖維化分期為F2-F4）需要在生活方式干預的同時進行藥物治療。

此外，由于心血管疾病是脂肪肝患者死亡的最主要原因，因此，脂肪肝患者應當更關注自身發生心血管疾病的風險。根據患者不同的危險因素，對其進行心血管風險分層管理是脂肪肝規范化管理的必要措施。2022年，美國臨床內分泌學協會和肝病協會發表的非酒精性脂肪肝臨床實踐指南提出，根據年齡大于40歲、糖尿病、高血壓、高低密度脂蛋白、吸煙、慢性腎臟病3期或4期等主要危險因素，將非酒精性脂肪肝患者的心血管疾病風險分為3層。

高危：存在2種以上危險因素者10年內發生心血管疾病風險為10%～20%，糖尿病或慢性腎臟病3期及以上且無其他危險因素。

極高危：已存在心血管疾病或10年內心血管疾病風險高于20%，糖尿病且有1種以上危險因素，慢性腎臟病3期及以上，合并家族性高膽固醇血癥。

極端高危：進展期心血管疾病，心血管疾病合并糖尿病慢性腎臟病3期以上或家族性高膽固醇血癥，家族性早發性心血管疾病。

四脂肪肝患者日常飲食建議

（一）吃飯八分飽

要注意控制飲食，吃飯吃到八分飽，減少熱量攝入。

（二）增加膳食纖維攝入

適當增加膳食纖維攝入，如全谷物、豆類、菌類、蔬菜、薯類、水果等富含纖維素的食物。

（三）選擇優質蛋白質

一旦發現患有脂肪肝，大多數人開始戒肉。但其實有研究發現，肝細胞的再生功能主要依靠蛋白質，因此，適當多吃富含蛋白質的食物可以促進肝細胞再生和修復，達到預防和緩解肝臟病變的目的。例如，雞蛋、魚、牛奶、奶制品、瘦肉等都富含優質蛋白，但是雞蛋、牛奶不宜過多食用。

（四）少吃刺激性食物

要少吃辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、辣椒、洋蔥、姜、咖啡等，避免增加食欲，還要少喝雞湯、肉湯、魚湯等，以防增加體重。平時應以蒸、煮、燉、燴、汆為主，盡量少吃煎炸、干鍋類食物，最好減少吃外賣食品的次數。

（五）控制油脂攝入

脂肪肝患者要限制攝入油脂類食物，油脂類食物攝入量以每天按每公斤標準體重0.5～0.8克為宜。

（六）選擇低果糖的水果

已有研究發現，從蔗糖、高果糖玉米糖漿等果糖補充劑中食入果糖與非酒精性脂肪肝和肥胖等疾病關聯性很強。脂肪肝患者每日的低糖水果攝入量應控制在250克左右，低糖水果包括櫻桃、雪蓮果、檸檬、柚子、梨、番石榴、蘋果等。

（七）注意控制體重

一般來說肥胖的過程是先胖到肝，再胖到腰，最后是整體的體重超標。大部分的脂肪肝患者，都有一個特征，那就是“腹型肥胖”。就算整體看著不胖，也會有小肚腩或者大肚腩。因此，一定要重視運動，但不用特意去健身房。

（八）適當運動

以低強度、長時間的有氧運動為主。每周最好進行4次以上、累計約150～300分鐘的體育運動，如快走、打太極拳、騎車、打乒乓球和打羽毛球等。運動后可憑自身感覺簡單判斷運動強度：與安靜狀態相比，呼吸、心率微微加快，微微氣喘，能講話但不能唱歌。另外，每周最好進行2～3次輕度或中度阻力性肌肉運動，如舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等，兩次鍛煉間隔48小時或以上。聯合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。

（九）戒酒的同時少熬夜

就算是非酒精性的脂肪肝也建議戒酒。脂肪肝患者肝功能下降，酒精會加重肝的代謝負擔，對病情有害無益。此外，應堅持每天晚上十一點前入睡，熬夜同樣會加重肝的負擔，耽誤病情好轉。

總而言之，脂肪肝的防治是一個長期的過程，需要患者用積極的心態面對后續的防治工作，要堅持定期復查，復查內容包括血清學檢測、腹部彩超、肝硬度檢測等，及時了解干預結果和病情的發展情況。在整個治療過程中，即使檢查指標恢復了，也不能忽視不良生活習慣等行為的影響，要時刻保持良好心態，堅持適當的運動，減輕體重、平衡膳食、謹慎用藥，還要保持良好的生活習慣，為遠離脂肪肝打下堅實基礎。

（作者單位系復旦大學附屬中山醫院消化科）