為什么會吞咽困難？如何安全進食

吞咽困難是食物從口腔運送到胃里的過程中出現障礙的表現，是由下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構或食管功能受損導致的攝食障礙，會造成營養不良、誤吸、窒息、心理疾患、吸入性肺炎甚至死亡，嚴重影響患者及其家屬的生活質量。

一導致吞咽困難的疾病

自然老化、神經系統疾病、顱腦外傷、退行性變、自身免疫性疾病、全身系統疾病、頭和頸部腫瘤、慢性反流性喉炎、外科手術，放射治療和化學治療等都會導致吞咽困難。吞咽困難使患者的日常活動能力明顯下降，影響患者的生活和工作，同時還會給其家庭帶來沉重的負擔。

二吞咽困難癥狀的簡單識別

若患者發生流口水的情況，或者患者出現進食時食物從口角漏出，飲水或進食后反射性咳嗽，進食哽噎、費力，聲音嘶啞、進食量減少，食物反流等情況，或患者自己感覺到有食物滯留在口腔和咽部時，表示已經發生吞咽困難，應盡快到醫院進行相關檢查。

三吞咽困難造成的危害

（一）誤吸

由于氣道和食道相鄰，吞咽困難會導致液體或固體食物進入聲帶以下的氣管，導致患者咳嗽、氣短、呼吸困難甚至死亡。

（二）吸入性肺炎

吞咽困難與肺炎密切相關，主要是食物、口腔分泌物或者胃食管反流進入肺內造成感染。

（三）營養不良

營養不良在老年人中常見。吞咽困難會使老年患者無法經口進食，以致不能滿足人體攝取營養的需求，導致營養不良。

（四）脫水

脫水指水的喪失或因鈉丟失而導致的水丟失，造成水、電解質失衡。吞咽困難患者常因害怕喝水造成嗆咳和誤吸而減少水分的攝入，導致身體缺水，尤其是夏天大量出汗后。

（五）心理和社會交往障礙

吞咽困難患者因無法經口進食和需要管飼等原因，不能或不愿意參與正常社交活動，對誤吸和嗆咳的恐懼和不安易導致患者出現社交隔離等心理障礙。特殊的膳食（如增稠劑、營養液等）價格偏高，也會給患者造成經濟負擔。

四吞咽困難患者安全進食注意事項

食物性狀的選擇：食物性狀選擇對于吞咽困難患者非常重要，因為選擇合適性狀的食物可以預防誤吸的發生。對吞咽困難患者來說，糊狀食物和布丁狀食物較為安全。

糊狀食物和布丁狀食物的調制要點：糊狀食物不能在餐盤中獨立成形，不能用叉子插住，不會在叉子上有殘留食物，因此患者只能選擇用勺子進食，無需牙齒切割和口腔咀嚼，可以直接吞咽；布丁樣食物在餐盤中可成形，重力流動緩慢，無法用吸管吸食，無需咀嚼，沒有固體和液體分離。在調制食物時，應保證食物的密度均勻、黏性適當、不易松散，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。

進食體位：鼓勵患者坐位進食。不能保持坐位的患者至少取軀干30°仰臥位。保持頭部前屈，以增大舌骨肌的張力，提高喉部位置，使食物容易通過食道。進食后避免劇烈活動，保持坐位至少1小時。

進食速度：為了保障患者進食安全、減少誤吸，應注意控制進食速度，前一口吞咽完成后再進食下一口，避免兩次食物重疊入口的現象。

進食環境：提供安靜、明亮的就餐環境有助于保證吞咽困難患者的進食安全。因此，協助患者完成就餐前準備工作，如洗手、取適合體位等，至關重要。還需要注意的是，就餐過程中避免分散患者的注意力，盡量不講話、不看電視，防止因注意力不集中發生誤吸。

保證患者攝入足夠營養：早期的營養干預能夠提高患者的吞咽功能，改善營養狀況，增強抵抗力。對患者的營養狀態進行監測，若監測指標低于正常值，要尋找原因，確認是否有營養不良的風險。定期到醫院參加體檢，關注血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等化驗值，在醫護人員指導下進食。必要時到醫院留置胃管或進行靜脈營養支持。

注重患者口腔清潔：吞咽困難患者往往伴有口咽部、舌頭和腭裂肌肉的痙攣，導致咀嚼和磨碎食物困難、吞咽困難、口腔清除能力受損。患者口腔中如有大量斑塊和細菌積聚，會增加吸入性肺炎的風險。可用牙刷刷洗口腔，增加刷毛對牙齒的摩擦力，能有效清潔口腔。牙刷刷洗法還可以鍛煉病人的口腔顏面肌功能，刺激唾液分泌，促進患者口腔功能的恢復，以及預防口咽部病原菌誤吸入造成肺部感染。若有口腔感染（如鵝口瘡、口腔潰瘍等），應適當使用抗菌護理液，以減少或控制口咽深部細菌的定植、繁殖及向下呼吸道移行的機會。

保證患者安全用藥：吞咽困難的患者不可避免會服用藥物，無法整片吞服的藥物需要研碎后服用。應在密閉的藥袋中將藥壓碎，避免出現藥物劑量損失，同時還要評估與碾碎藥物一起食用的食物或液體對藥物的影響。瀉藥會改變腸道傳輸速度，可能會影響對藥物中活性物質的吸收，因此不適合與碾碎藥物同服。高糖的口腔環境會加重齲齒的發展和致病口腔細菌的增殖，不利于患者進行口腔護理，因此不建議黏稠的高糖食物與藥物同服。

五吞咽困難患者發生噎食時的急救方法

進食時，照護者應識別患者有無噎食窒息癥狀，如呼吸困難、呼吸帶有雜音、欲用力咳嗽但無法咳出、表情痛苦、嘴唇發紺、意識喪失、二便失禁等。一旦發生窒息，要立即采用海姆立克急救法進行急救，爭取縮短窒息時間，保證及時到醫院就診。

采取海姆立克急救法時，不同體位方法略有不同。當采取坐位或站位時，照護者需一手握拳，站在患者身后，雙臂環抱患者，用拇指掌指關節突出點頂住患者臍上腹部正中，另一手掌壓在拳頭上，連續快速向上、向內沖擊，直至異物被排出。需要注意的是，沖擊時避免傷害患者肋骨。

針對臥床患者應采取俯臥位，照護者協助患者趴于床邊，頭低腳高，進行大力度叩背。如果無效，間隔幾秒后重復叩背。

六吞咽困難患者的康復訓練方法

面頰部訓練：患者面對鏡子對自己或照護者對患者面頰部進行對稱性和規律性的按摩，反復多次，每次10分鐘。

口唇部訓練：通過練習“b、p、m”等音節的發音，進行口唇閉合訓練。也可利用吹氣、張口、閉口、齜牙等動作進行口唇訓練。對于不能自主練習的患者，照護者可以協助進行。

下頜部訓練：使下頜有規律地上、下、左、右移動，并主動利用臼齒咬合壓舌板或纏布的勺子，強化雙側咬合肌的肌力。

舌操：指導患者伸出舌頭至口唇外進行有規律的上、下、左、右、環圈運動，提高舌部的靈活性和攪拌能力。不能自主完成舌部運動訓練的患者，應由照護者戴好手套協助完成舌部運動訓練。

空吞咽：每吞咽一次食物后，再重復做一次吞咽動作，使掩藏在梨狀窩處的食物全部咽下。

點頭樣吞咽：會厭骨是食物容易殘留的部位，吞咽動作無力時，食物不能一次被咽下而殘留在口腔和咽部。點頭樣吞咽是一種把咽部殘留食物去除的訓練方法。具體方法：吞咽時頸部后伸，會厭骨變窄，擠出殘留物；接著頸部盡量前屈，形似點頭樣，同時做空吞咽動作去除殘留食物。

側方吞咽：咽部兩側梨狀窩是最容易殘留食物的地方。吞咽動作無力時，食物不能一次被咽下而殘留于口腔兩側的梨狀窩。此時，側方吞咽訓練可以防止梨狀窩處食物殘留。具體方法：讓患者分別左右轉動或傾斜頸部，頭轉向側方時做吞咽動作使同側梨狀窩變窄擠出殘留物。

呼吸訓練：呼吸訓練不但能增強肺部肌肉的力量，還能防范噎食、及時清除呼吸道，避免食物吸入氣道導致窒息。呼吸訓練主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸和咳嗽呼吸法。盡可能在安靜的環境中進行訓練，建議患者穿著輕便舒適的衣服，盡可能保持全身放松的體位。

七患者發生吞咽困難或并發癥時應選擇的就診科室

現在醫院的科室劃分越來越細致，吞咽困難癥狀涉及的科室非常多，如神經科、耳鼻喉科、消化科、老年科、腫瘤科等。總體來說，吞咽困難的發生絕大多數與腦神經損傷和咽喉部的病變有關，推薦患者先到神經科和耳鼻喉科就診。如患者同時有發熱癥狀，高度懷疑是肺部感染，應及時到醫院就醫。建議平時加強吞咽困難相關知識的儲備，有利于減少或預防肺部感染的發生。

（作者單位系北京博愛醫院神經康復科）