連續性腎臟替代療法在重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者中的應用體會

【摘要】目的 分析連續性腎臟替代療法（CRRT）對重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者生命體征、腎功能指標的影響。方法 選擇廣州開發區醫院（25例）、暨南大學附屬第一醫院廣州華僑醫院（25例）于2020年3月至2022年11月收治的共50例重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者為研究對象，開展多中心前瞻性對照研究，按照隨機數字表法將入組患者分為兩組，各25例，對照組患者開展補低滲液、停用滲透性利尿劑、積極控糖、加強抗感染等常規治療，研究組患者在常規治療的同時開展CRRT治療。兩組患者均于治療后隨訪1個月。比較兩組患者治療后48 h的治療效果，治療前與治療后48 h生命體征和腎功能指標，以及治療后1個月預后情況。結果 治療后48 h研究組患者臨床總有效率高于對照組；與治療前比，治療后48 h兩組患者體溫、心率及血清鈉離子、血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研究組低于對照組，而氧合指數升高，且研究組高于對照組；治療后1個月研究組患者預后總優良率高于對照組（均Plt;0.05）。結論 對重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者在常規治療基礎上開展CRRT治療，有助于提高其臨床療效，穩定患者生命體征，糾正電解質紊亂情況，同時可改善腎功能，預后較好。

【關鍵詞】重型顱腦損傷 ; 高鈉血癥 ; 連續性腎臟替代療法 ; 生命體征 ; 腎功能

【中圖分類號】R651.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0010.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.004

顱腦損傷是一種由各類突發性暴力事件導致的神經系統疾病，病變部位、病情嚴重程度等均會存在較大的個體化差異。高鈉血癥是重型顱腦損傷常見并發癥，其中急性腎功能損害是高鈉血癥發生的主要原因，通過有效手段控制重要臟器組織損害，是該病治療的關鍵。臨床針對重型顱腦損傷伴高鈉血癥的治療以限鈉、補液、減少利尿劑等為主，對于早期、輕度的高鈉血癥患者治療有效，但對于中、晚期及重度高鈉血癥患者效果不明顯。連續性腎臟替代療法（CRRT）可結合患者實際情況制定治療計劃，通過專業腎臟功能替代療法，調節機體水、電解質與酸堿紊亂。顱腦損傷患者治療期間需要控制細胞內外液、血液之間滲透壓的平衡，以免發生腦組織水腫，CRRT的介入能夠快速維持三者動態平衡，同時，CRRT能夠代償腎臟功能，將水和電解質控制在平衡狀態，穩定血流動力學[1-2]。基于此，本研究旨在探討CRRT在重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州開發區醫院（25例）、暨南大學附屬第一醫院廣州華僑醫院（25例）于2020年3月至2022年11月共同收治的50例重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者為研究對象，開展多中心前瞻性對照研究，采取隨機數字表法將其分為兩組，各25例。對照組患者中男性14例，女性11例；年齡41～65歲，平均（56.06±4.47）歲；基礎疾病：糖尿病6例，高血壓6例，其他3例；BMI 19.44～29.21 kg/m2，平均（24.30±2.51） kg/m2。研究組患者中男性15例，女性10例；年齡40～66歲，平均（55.32±4.13）歲；基礎疾病：糖尿病5例，高血壓6例，其他3例；BMI 20.04～28.94 kg/m2，平均（24.19±2.37） kg/m2。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《實用顱腦損傷診療學》 [3]中關于重癥顱腦損傷的診斷標準，同時符合《內科學（第6版）》 [4]中關于高鈉血癥的診斷標準者；首次發病者；入院24 h內連續兩次檢測血清鈉離子水平gt;150 mmol/L者等。排除標準：既往非外傷性腦血管病史；伴心臟、肺、肝等重要臟器功能異常者；治療前有升壓、脫水等治療史者；伴休克、意識障礙者等。研究獲得廣州開發區醫院、暨南大學附屬第一醫院廣州華僑醫院醫學倫理委員會批準，且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者開展重型顱腦損傷伴高鈉血癥常規治療，停用滲透性利尿劑和糖皮質激素；補低滲液治療，需在48 h內完成低滲液攝入；鼻飼溫開水；積極控糖，強化胰島素治療；加強抗感染[5]。研究組患者在對照組常規治療的基礎上開展CRRT治療，治療儀器采用血透濾過儀[日機裝（上海）實業有限公司，型號：Aquarius V6 RCA]，選擇連續性靜脈 - 靜脈血液濾過透析（CVVHDF）模式開展治療。選擇股靜脈進行體外循環，血流量控制在150～200 mL/min，置換液為血液置換濾過基礎液（成都青山利康制藥公司，國藥準字H20080452，規格：4 000 mL/盒），設置置換液量為2 L/h，采用前稀釋方式輸入，并選擇無肝素抗凝或局部枸櫞酸抗凝治療，根據患者血鈉水平，于置換液中加入適量10%氯化鈉注射液來調整置換液中鈉離子濃度，10～22 h/次，1次/d，根據情況連續進行3～5次。兩組患者均于治療后隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ①治療效果。依據治療后48 h患者血清鈉離子水平改善情況進行治療效果的評價，血清鈉離子水平恢復正常，且患者意識清晰為顯效，血清鈉離子水平降低超過10%，且患者有意識為有效，血清鈉離子水平無改善且未恢復意識為無效[4]。總有效率=顯效率+有效率。②生命體征。治療前與治療后48 h使用生命體征監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：EP30）監測患者心率、體溫，并計算氧合指數，氧合指數=動脈血氧分壓/吸氧濃度，采集患者動脈血2 mL，采用血氣分析儀（雷度米特醫療設備有限公司，型號： ABL9）檢測患者動脈血氧分壓，吸氧濃度=21+氧流量×4。③血清鈉離子、血尿素氮、血肌酐水平。治療前與治療后48 h采集患者外周靜脈血5 mL，離心（15 min，3 500 r/min）取血清，采用離子選擇電極法檢測血清鈉離子水平，采用尿素酶法檢測血尿素氮水平，采用肌氨氧化酶法檢測血肌酐水平。④預后情況評定。治療后1個月依據格拉斯哥預后評分（GOS）評定患者預后情況，GOS評分標準：1分表示死亡；2分表示植物生存；3分表示患者意識清醒，但生活不能自理，且重度病殘；4分表示患者生活可自理，但中度病殘；5分表示患者預后恢復良好，可正常生活，但存在輕度神經障礙，其中GOS評分≤ 3分表示預后不良，GOS評分gt;3分表示預后優良[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療后研究組患者治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者生命體征比較 與治療前比，治療后48 h兩組患者體溫、心率均降低，且研究組低于對照組；而氧合指數升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清鈉離子、血尿素氮及血肌酐水平比較 與治療前比，治療后48 h兩組患者血清鈉離子、血尿素氮及血肌酐水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者預后情況比較 治療后1個月研究組患者預后總優良率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

高鈉血癥是重型顱腦損傷常見的并發癥，當患者體內血清鈉水平異常升高，可引發癲癇、腦損害等病癥。目前圍繞高鈉血癥的治療以停止利尿劑、脫水劑，給予葡萄糖與溫開水補液為主，逐步降低患者血清鈉離子濃度，但對于高鈉血癥的糾正速度很難做到良好控制，若糾正過快會導致腦細胞水分吸收速度超過聚集的電解質消散速度，從而引發腦水腫。

重癥顱腦損傷伴高鈉血癥患者會出現顯著的生命體征異常改變，主要表現為心率加快、體溫升高、氧合指數降低等，穩定生命體征是控制病情的關鍵。CRRT是臨床廣泛應用的腎臟替代療法，能夠代償腎臟功能，連續性是CRRT的主要特點，其可通過等滲性脫水的方式幫助患者緩解腦水腫，改善腦血液循環，平衡水鹽代謝，進而改善機體內環境，促進血流動力學的穩定，恢復心率與氧合指數[7]。有研究將CRRT應用于腦出血并高鈉血癥患者的治療中，結果顯示，CRRT能夠有效控制高鈉血癥，糾正機體電解質紊亂情況，恢復血流動力學[8]。本研究中，治療后48 h研究組患者臨床總有效率、氧合指數均高于對照組，而體溫、心率低于對照組，說明CRRT治療重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者，可提高臨床治療效果，促進患者生命體征的恢復。在CRRT治療過程中，會補充大量的置換液或透析液，可一定程度上降低患者體溫；但需注意的是，部分患者會出現低體溫現象，因此，在CRRT治療時需密切監測患者的體溫變化，必要時可采取置換液或透析液加熱的方式進行干預。

血清鈉離子處于高水平狀態是高鈉血癥的基本特點，血尿素氮與血肌酐的異常改變與急性腎功能損傷相關。CRRT能夠通過穩定、循序漸進地調節機體血鈉水平，在保障血容量穩定性的前提下逐步調整電解質平衡。在CRRT治療過程中能夠通過置換作用對血液中的炎癥介質、代謝廢物等物質進行清除，改善軀體炎癥狀況并清除多余水分，達到調節血鈉水平、減輕組織水腫、減輕炎癥反應等多種作用，可有效促進顱內壓降低，避免重癥顱腦損傷患者出現腦水腫情況[9]。此外，CRRT應用于重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者中，可改善患者內環境，使機體內鈉、鉀結合力處于穩定狀態，降低血尿素氮與血肌酐水平，改善患者腎功能[10]。本研究結果顯示，治療后48 h研究組患者血清鈉離子、血尿素氮及血肌酐水平均低于對照組，治療后1個月預后總優良率高于對照組，提示CRRT治療重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者，可糾正電解質紊亂情況，改善腎功能，同時預后較好。

綜上，CRRT應用于重型顱腦損傷伴高鈉血癥患者中，可提升療效，穩定生命體征，降低血清鈉離子濃度，糾正電解質紊亂，改善腎功能，同時預后較好，值得臨床推廣。

參考文獻

裴樹亮， 蘇春燕， 王珺， 等. 連續性腎臟替代療法救治腦出血合并高鈉血癥的臨床研究[J]. 中國藥物與臨床， 2014， 14（11）： 1552-1553.

惠亮亮， 章向成， 王敏， 等. 三種連續性腎臟替代療法對創傷性顱腦損傷及腦出血急性高鈉血癥的療效及預后分析[J]. 徐州醫學院學報， 2015， 35（12）： 833-836.

王繼軍. 實用顱腦損傷診療學[M]. 天津： 天津科學技術出版社， 2012： 89-92.

葉任高， 陸再英. 內科學[M]. 6版. 北京： 人民衛生出版社， 2004： 848.

黃鵬， 黃寨， 秦文波. 對重型顱腦損傷合并高鈉血癥患者進行連續血液凈化治療的效果觀察 [J]. 當代醫藥論叢， 2017， 15（24）： 44-45.

王小剛， 高丁， 李濤， 等. 院前應用格拉斯哥昏迷分級評分評估顱腦損傷患者與預后的相關性分析[J]. 中國臨床醫生雜志， 2015， 43（8）： 36-39.

尚秀榮， 魏廣賢， 谷傳蘭. 連續性腎臟替代治療顱腦損傷后高鈉血癥效果觀察[J].中國實用神經疾病雜志， 2013， 16（11）： 63-65.

張洪妹， 楊建雄. 連續性腎臟替代療法在腦出血合并高鈉血癥患者中的應用效果[J]. 臨床醫學研究與實踐， 2020， 5（12）： 45-46， 60.

段宇珠， 趙群遠， 陳安寶， 等. 高齡腦出血合并高鈉血癥經CRRT治療的臨床效果觀察[J].中國急救醫學， 2017， 37（10）： 929-931.

王芳. 連續性腎臟替代療法治療危重癥患者的效果及護理措施[J]. 實用臨床醫藥雜志， 2019， 23（16）： 117-120.