多囊卵巢綜合征的中西醫發病機制與治療研究進展

【摘要】多囊卵巢綜合征（PCOS）是青春期、育齡期婦女最常見的內分泌紊亂綜合征，該病以月經不規則、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等為典型特征，已成為育齡期女性排卵障礙、不孕不育的主要原因。近年來隨著各項研究的深入，臨床研究者認識到PCOS并非是單一疾病，而是多病因、表現不均一的臨床綜合征，明確PCOS的發病機制對于治療方案的選擇尤為重要。現就PCOS的發病機制及治療進展進行綜述，為臨床診治PCOS提供參考依據。

【關鍵詞】多囊卵巢綜合征 ; 發病機制 ; 中醫 ; 西醫 ; 治療效果

【中圖分類號】R711.75 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0130.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.043

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS）是以月經不規則、高雄激素為典型特征的內分泌疾病，B超下可觀察到卵巢呈多囊樣病理性變化。近年來，中西醫對PCOS的認知均有一定突破，西醫從遺傳、肥胖、胰島素抵抗、精神心理等多方面對疾病的發生、發展進行了闡述，中醫則是從疾病的病因病機出發，遵循辨證施治[1]。隨著對疾病機制的認識推進，臨床也衍生出多種治療手段，均在改善患者癥狀、恢復卵巢功能等方面有突出效果。現就PCOS的中西醫發病機制與治療研究進展進行綜述，報道如下。

1 西醫對PCOS發病機制的認識

現代醫學認為，PCOS是多因素、多基因共同作用引發的疾病，該病具有遺傳性與家族聚集性特點。在發病及病情進展中，肥胖、胰島素抵抗、生活、精神心理因素、炎癥反應、高雄激素等均發揮促進作用。

1.1 遺傳因素 PCOS是遺傳性疾病，目前已識別出多種與疾病發生有關聯的基因變異和標志物。董家英等[2]研究指出，PCOS的發生與抗苗勒管激素G146T基因型TT及等位基因T有關，另外抗苗勒管激素G146T及其Ⅱ型受體基因多態性也影響女性卵巢儲備能力及激素的變化，是導致患者不孕的原因之一。梁雪飛等[3]分析壯族與漢族基因多態性與PCOS的相關性，結果顯示，PCOS患者rs13429458位點G等位基因、rs13405728位點T等位基因，rs12478601位點C等位基因頻率較健康婦女更高，提示PCOS的發生與rs13429458、rs13405728、rs12478601基因多態性有關，是壯族、漢族患者的3個易感基因位點。

1.2 肥胖和胰島素抵抗因素 肥胖是PCOS發生與發展的關鍵因素，隨肥胖加重，PCOS發病風險也會輕度增加。周振環等[4]選擇非PCOS人群及PCOS患者作為研究對象，結果顯示，PCOS患者體質量、BMI、腰圍、臀圍均高于非PCOS人群，且肥胖、多毛月數、生殖激素水平有明顯差異。楊淑嫻等[5]將160例PCOS患者納入研究，以胰島素抵抗指數gt;2.69為分界，胰島素抵抗組空腹血糖、空腹胰島素水平高于非胰島素抵抗組，Pearson相關系數法分析顯示，空腹血糖（r=0.544）、空腹胰島素（r=0.987）與胰島素抵抗呈正相關，提示胰島素抵抗與PCOS的發生、發展密切相關。另外，肥胖與胰島素抵抗之間存在關聯，BMI的升高會引發代謝綜合征，加重胰島素抵抗，也會加重月經紊亂程度，進而導致PCOS發生。董夢姣等[6]采用單因素與多因素Logistic回歸分析進行研究，結果顯示，BMI升高是PCOS患者發生胰島素抵抗的危險因素[OR值（95%CI值）=1.29（1.18～1.42）， Plt;0.05]，BMI預測胰島素抵抗的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.76，最佳臨界值26.25 kg/m2。

1.3 生活和精神心理因素 夏宛廷等[7]將302例PCOS與300例健康女性進行對照，結果顯示，睡眠時間與PCOS的患病呈正相關[OR值（95%CI值）=2.512（1.380～4.575）， Plt;0.05]，揭示了晝夜節律紊亂與PCOS之間存在的潛在病因學聯系。宋佳怡等[8]隨機對天津市18所大學在校女學生開展調查，問卷調查顯示，壓力大[OR值（95%CI值）=0.26（0.11～0.64）， Plt;0.05]、喜食油膩[OR值（95%CI值）=0.34（0.12～0.95）， Plt;0.05]是PCOS發生的影響因素，進一步證實不良生活習慣是導致PCOS發生的重要原因。孟憲芹等[9]將北京市大興區婦幼保健院門診收治的1 781例女性納入研究，處于焦慮狀態的女性PCOS發生率較正常女性更高，且多因素Logistic回歸分析顯示，焦慮狀態女性PCOS發生率是非焦慮狀態女性的2.884倍，提示負性情緒是影響PCOS發生的危險因素。

1.4 炎癥因素 機體炎癥反應同樣影響女性生殖功能，白細胞介素-6、C-反應蛋白、腫瘤壞死因子-α等都在其中發揮重要作用，炎癥因子可通過影響雄激素代謝以促進雄激素水平升高，同時擾亂下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸功能，使得卵泡生長發育受到影響。謝美群等[10]的調查結果指出，1 031例PCOS患者中有362例存在慢性炎癥，占比35.11%，顯著高于正常人群的6.33%，多因素Logistic回歸分析顯示，慢性炎癥是PCOS發生的獨立影響因素[OR值（95%CI值） = 1.593（1.391～2.964）， Plt;0.05]。

1.5 高雄激素分泌和腸道菌群譜改變因素 正常女性的卵巢和腎上腺是分泌雄激素的主要器官，PCOS患者體內過量雄激素主要來自于卵巢分泌的睪酮；同時腎上腺會在高胰島素的刺激下提高對促腎上腺皮質激素的敏感性，產生過量脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮，這會進一步導致睪酮分泌增加，雄激素水平提高。過高的雄激素會持續性刺激下丘腦，致使女性性激素分泌紊亂、排卵異常。近年來已有報道提示，神經 - 內分泌變化在PCOS的發生發展中發揮重要作用，ESPARZA等[11]將使用來曲唑誘導的PCOS雌性小鼠與去卵巢小鼠進行對照，研究結果顯示，PCOS雌性小鼠黃體生成素水平是去卵巢小鼠的4倍，黃體生成素脈沖分泌頻率則增加了2倍，由Kiss1、Tac2、Pdyn編碼的吻素、神經激肽B、強啡肽基因表達水平升高，其中吻素、神經激肽B升高能夠增強促性腺激素釋放激素脈沖輸出，增強垂體對其敏感性，從而提高促黃體生成素的分泌頻率，提高卵泡膜細胞雄激素合成效率。

內分泌代謝性疾病、炎癥的發生與發展中均存在腸道菌群紊亂，而部分腸道共生菌群則可通過不同通路影響雄激素代謝酶，進而參與雄激素代謝，而高雄激素分泌是PCOS的典型表現，因此腸道菌群改變與疾病存在病因學聯系。程麗琴等[12]選擇40例PCOS患者設為觀察組，40例健康女性設為對照組，采用聚合酶鏈式反應 - 變性梯度凝膠電泳法觀察兩組受試者腸道菌群分布，觀察組患者擬桿菌屬、布勞特菌屬、糞便桿菌屬相對豐度較對照組更低，而霍氏真桿菌相對豐度更高。

2 中醫對PCOS發病機制的認識

PCOS在中醫并無病名，基于其病理表現，中醫將該病歸于“癥瘕”“不孕癥”“閉經”等范疇。中醫古籍即對此證有所記載，認為其與腎虛、肝郁、脾虛、痰濕、血瘀等多種病因有關，以腎虛為本，痰濁為標，《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎。”《婦科玉尺》有言：“氣郁肝傷，故月來衰少。”《竹林寺女科》記載：“痰氣盛者體必肥，肥則下體過胖，子宮縮入，難以受精。”《普濟本事方·婦人諸疾》中記載：“蓋陰氣乘陽，則胞寒氣冷，血不運行……故令乍少而在月后。”人體的“先天之本”為腎，腎主藏精，腎精不足則氣血化生能力下降，從而導致女子出現月經不調甚至不孕等癥狀。人體的“后天之本”為脾，脾主運化、主統血，為氣血化生的源頭，脾虛運化水濕能力下降，則易形成痰邪之實，久之可郁而化熱，導致胞宮功能失調，出現月經失調、不孕等癥狀。現代醫家總結經驗，認為PCOS以腎虛為本，腎 - 天葵 - 沖任 - 胞宮軸功能紊亂，則致月經失調、不孕。另有見解認為，腎虛血瘀為疾病根本病機，腎精不足，元陰虧虛，氣血乏源，無以下注胞宮，故表現為閉經；腎陽虛弱，氣化不利，水濕內停，則肝郁氣滯，痰濕血瘀壅塞胞脈，表現為一系列虛實夾雜癥狀[13]。

3 PCOS的西醫治療

西醫治療PCOS有藥物保守治療與非藥物治療兩種手段，一般情況下患者可以使用促性腺激素、非甾體化合物、芳香化酶抑制劑等藥物治療，超聲引導下卵泡穿刺術、腹腔鏡下卵巢打孔術也是臨床常用術式。而高齡、反復促排卵治療失敗、有輸卵管問題的患者，則需要進行宮腔內人工受精、體外受精 - 胚胎移植等輔助生殖技術治療。

3.1 藥物治療 抗雌激素藥物治療是PCOS臨床一線治療方法，來曲唑是常用芳香化酶抑制劑，其可能通過兩種途徑促卵泡發育，一是通過抑制芳香化酶活性，減少雌激素生成，降低雌激素水平，從而減輕促性腺激素對下丘腦的負反饋作用，實現促卵泡發育作用。二是來曲唑與內源性底物競爭抑制雌激素合成限速酶的活性位點，抑制雄激素底物轉變為雌激素，提高卵巢局部雄激素水平，刺激內分泌和旁分泌因子發揮作用，改善卵泡生長環境。非甾體化合物在臨床也有廣泛應用，其是人工合成的選擇性雌激素受體調節劑，可促進促卵泡生成素和黃體生成素分泌，刺激卵泡生長。目前有報道證實兩種藥物聯用療效更優，MEJIA等[14]分別將PCOS患者分為實驗組（來曲唑聯合克羅米芬治療）、對照組（來曲唑治療），結果顯示，實驗組患者排卵率較對照組更高，兩組患者均無多胎妊娠及嚴重不良事件發生。

促性腺激素可以結合促卵泡刺激素受體促進雌二醇分泌，加速卵泡生長，但促性腺激素穩定性差，且不耐熱，長期使用效果較差，其更多是聯合芳香化酶抑制劑治療。促性腺激素可以增加卵巢對芳香化酶抑制劑的敏感性，同時也能降低藥物用量，避免卵巢受到過度刺激。郝培培等[15]研究證實，采用來曲唑聯合人絕經期促性腺激素治療的患者臨床妊娠率高于單獨用藥者，且生殖激素水平改善效果更優，不良反應發生率更低。

3.2 非藥物治療 得益于微創理念的推行與相關技術的發展，超聲引導下卵泡穿刺術、腹腔鏡下卵巢打孔術成為PCOS可以選擇的手術治療手段。超聲引導下卵泡穿刺術通過穿刺抽吸卵泡細胞，破壞顆粒細胞功能，從而抑制雄激素合成，使機體雌激素水平恢復正常，降低對下丘腦 - 垂體的不良刺激。腹腔鏡下卵巢打孔術可以破壞部分卵巢組織，降低卵巢源性雄激素水平，減少對垂體分泌黃體生成素的正反饋作用，使卵泡發育恢復正常，同時手術還破除了增厚卵泡，也有助于患者排卵。柴國這等[16]對比兩種手術治療PCOS的療效，其將行腹腔鏡下卵巢打孔術治療的患者歸入甲組，行B超引導下經陰道卵泡穿刺術治療的患者歸入乙組，結果中兩組患者性激素水平均較術前降低，而甲組性激素水平明顯低于乙組，且妊娠率、排卵率更高，這可能是因為腹腔鏡能夠細致地觀察卵巢情況，避免損傷卵巢組織，且其能徹底清除微小病灶，更有利于術中及時處理，造成的創傷小，患者恢復速度更快。需要注意的是，無論何種手術其效果都不持久，對于雄激素的影響只是暫時性的，疾病存在復發可能，因此手術治療僅為二線治療手段，仍需要考慮配合藥物方法治療才能提高療效。

輔助生殖技術包括宮腔內人工受精、體外受精 - 胚胎移植、未成熟卵體外成熟培養等，由于PCOS患者代謝功能特點，在采取輔助生殖技術治療前需要充分評估患者身體狀況、輸卵管及卵巢功能狀態，篩查代謝并發癥。隨后指導患者控制體質量，養成良好生活習慣，改善代謝異常。基于患者個體情況選擇合適的促排卵方案，并做好卵巢過度刺激綜合征等并發癥的防治。輔助生殖技術治療PCOS不孕患者效果良好，但采用該技術治療者早產率、流產率、并發癥發生率也有一定幅度升高。吳耀球等[17]的研究報道指出，83例PCOS患者中，共有26例發生宮頸機能不全，發生率達31.33%，高于健康女性組宮頸機能不全發生率6.79%，PCOS疾病狀態[OR（95%CI）=3.91（1.533～9.973），Plt;0.05]及子宮平均徑線小于4 cm [OR（95%CI）=4.323（1.699～11.002），Plt;0.05]是輔助生殖技術治療后發生宮頸機能不全的高危因素。

4 PCOS的中醫治療

中醫治療PCOS是基于整體觀念和辨證論治理論指導，在確定患者證型的情況下遣方用藥，調和機體氣血，恢復正常月經，使卵子正常發育并排出。目前已有中藥序貫療法、針刺法等治療方法，在臨床取得良好療效。

4.1 中藥治療 中藥治療PCOS講求針對病因病機入手，如腎虛血瘀證患者，治療以活血化瘀、滋補肝腎、益氣健脾、濡養沖任為主，可予以歸芎地黃湯、益腎活血消癥湯等方藥促進卵泡發育。痰濕內阻證患者治療原則是化痰祛濕、苦降辛開、消痞散結，可采用半夏瀉心湯、蒼附導痰湯緩解疾病癥狀，調節代謝指標，改善生殖健康。腎虛肝郁證患者可補腎調肝、行氣活血，使肝氣條達、沖任通盛，則更易受孕，常用方藥有多囊飲、當歸芍藥散等。單珂等[18]選擇痰濕內阻證肥胖型PCOS患者作為研究對象，觀察蒼附導痰湯的治療效果，研究中將患者分為觀察組和對照組，予以觀察組患者蒼附導痰湯治療，予以對照組患者二甲雙胍治療，結果顯示，觀察組患者臨床治療總有效率為88.33%，較對照組的70.00%更高。近年來中西醫治療已經成為PCOS的研究熱點，中西藥聯用在誘導排卵、提高子宮內膜容受性和卵子質量、改善卵巢功能恢復方面都有顯著效果。朱美文等[19]就加味芎歸二陳湯聯合西藥的療效進行探究，研究將100例痰濕型PCOS患者隨機分為兩組，對照組患者采用二甲雙胍治療，觀察組患者在西藥治療的基礎上聯合加味芎歸二陳湯治療，方中選用法半夏、澤瀉、陳皮、枳實、淫羊藿、大黃、川貝母、膽南星、茯苓，其中法半夏可燥濕化痰；澤瀉可利水化濕；陳皮可理氣燥濕；枳實可消積化痰；淫羊藿可補腎除濕；大黃可活血化瘀；川貝母可化痰止咳；膽南星可清熱燥濕；茯苓可健脾利濕；全方合用共奏化痰除濕、補腎利水之效，觀察組患者治療后頭暈頭痛、經行延后、帶下量多、喉間多痰癥狀消失時間均短于對照組。

4.2 針灸治療 針灸是傳統中醫療法，其治療PCOS的機制是從多方面進行的。針灸對下丘腦 - 垂體 - 性腺軸有刺激作用，可以改善低性激素狀態；同時能調節中樞β- 內啡肽的產生，而其與下丘腦 - 垂體 - 性腺軸的功能調節密切相關，調節β-內啡肽分泌節律，可以調節下丘腦促性腺激素釋放激素水平。其次，針灸還作用于下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸，能促進促腎上腺皮質激素釋放，提高雌激素的水平，間接影響垂體激素分泌。另外，針灸對內分泌代謝系統亦有一定影響，其可改善胰島素抵抗，降低胰島素水平，從而實現降低促性腺激素和雄激素水平、提高卵泡刺激素水平的作用。張云鋒等[20]將針灸與補腎化痰活血方聯用，其選擇子宮、中極、足三里、三陰交等穴，其中子宮穴為補血活血要穴；中極穴有養血補氣、充實胞脈之效；足三里穴有活血益氣、通絡止痛之效；三陰交穴則能調血益腎，結果顯示，采用該方法治療的患者黃體生成素、總睪酮水平較常規治療者更低，且雌二醇水平、子宮內膜厚度更大。

4.3 耳穴貼壓 中醫經絡理論提出，耳穴與人體各器官組織具有密切聯系，《靈柩·口問》有云：“耳者宗脈之所聚也。”陽根平等[21]將中醫五步護理與耳穴貼壓聯合應用，選取腎、脾、子宮、卵巢、內分泌等耳穴，其中腎、脾耳穴可以補腎益氣，補脾生血；子宮穴可調經止痛，保證經脈的正常運行；卵巢穴與內分泌穴可調節垂體前葉，改善卵巢功能，有效緩解PCOS患者的臨床癥狀。萬幸等[22]選擇腎穴、下丘腦穴、垂體穴、卵巢穴、神門穴、枕穴、內分泌穴、交感穴，治療后患者中醫證候評分顯著降低，治療有效率可達94.29%。耳穴貼壓治療利用醫用膠帶將藥籽精確貼在耳部相應穴位，配合手法按壓，使患者感到酸麻脹痛，從而發揮治療效果。常用的藥籽有白芥子、王不留行籽、中成藥丸等，王不留行籽因材質硬、藥效佳使用更多。通過藥籽長時間持續刺激相應穴位，可以調節臟腑沖任、氣血運行，同時有效調節患者的卵巢功能。

5 小結與展望

PCOS是涉及多系統、多因素的復雜病理改變，遺傳、易感基因的提出為從分子及基因方面認識疾病提供可能，具體的發病原因與肥胖、心理、生活、炎癥、雄激素水平、腸道菌群譜改變等因素密切相關，疾病的發生發展并非單一因素作用而起，因此臨床指導需要針對病因研究并科學治療。目前中西醫方法均可用于PCOS的治療，其可改善患者激素水平，提高妊娠率，糾正低排卵率的問題。但單一治療方法均在一定局限性，中西醫結合治療成為近年研究新方向，可作為PCOS的可靠治療手段。

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