瓷貼面粘接技術的研究進展

【摘要】瓷貼面修復是采用粘接技術，對牙體表面缺損、著色、變色和畸形等，在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情況下使用全瓷修復材料粘接覆蓋，以恢復牙體的正常形態(tài)和色澤的一種修復方法。隨著各種瓷貼面材料的不斷改進及粘接技術的不斷優(yōu)化，瓷貼面修復技術已逐漸發(fā)展成熟，并受到大眾青睞。但由于該修復方式的粘接性能直接關系到修復體的成功率，如何提高瓷貼面修復體的粘接強度成為了近年來的研究熱點。現(xiàn)就牙釉質粘接劑的發(fā)展、瓷貼面組織面及釉質粘接面的處理三個方面進行綜述，為臨床研究使用提供依據(jù)。

【關鍵詞】瓷貼面 ; 粘接劑 ; 美學修復 ; 全瓷修復體

【中圖分類號】R783.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0134.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.044

瓷貼面是一種牙齒修復技術，是對牙體表面缺損、著色、變色等異常改變，在相對少磨牙或不磨牙的情況下，使用全瓷修復材料粘接并覆蓋其表面以恢復牙體的正常形態(tài)，改善其色澤。隨著各種瓷貼面材料的不斷改進及粘接技術的逐漸優(yōu)化，瓷貼面修復技術的發(fā)展也日益成熟。因瓷貼面具有良好的生物相容性，對口腔組織無毒性，磨除牙體組織少及美觀效果良好等優(yōu)點而深得大眾的喜愛。近年來，瓷貼面修復技術被國內外眾多學者所關注，但由于修復體表面和牙體表面處理方式、粘接劑的不同粘接方式均影響著瓷貼面修復體的粘接強度，進而影響著修復體的成功率[1]，所以提高瓷貼面修復體的粘接強度及長期穩(wěn)定性成為了亟待解決的問題。瓷貼面的使用壽命與牙體預備的精密度、患者的咬合力量、修復體粘接的牢固度等均有很大的關系，而最終粘接的成功取決于粘接界面的處理。本文旨在從粘接劑的發(fā)展、瓷貼面組織面的處理及釉質粘接面的處理三個方面進行綜述，以探討瓷貼面粘接技術的進展并為臨床應用提供理論依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 粘接劑的發(fā)展

1.1 粘接系統(tǒng)的演變 自從BONOCOURE于1995年開創(chuàng)現(xiàn)代口腔粘接技術以來，牙體粘接系統(tǒng)已經發(fā)展至第八代[2]：第一代粘接系統(tǒng)為化學結合，所使用的粘接劑主要成分為雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯，但粘接強度較低；第二代在第一代的基礎上增加了低粘度樹脂，相較于第一代增加了粘接強度；第三代粘接系統(tǒng)靠粘接劑和玷污層進行結合，但粘接效果易受其他因素影響；第四代的粘接系統(tǒng)具有劃時代意義，可以徹底去除玷污層從而形成混合層，極大提升了粘接強度，但由于其操作步驟繁多、技術敏感性高，已經基本被臨床所淘汰；第五代粘接系統(tǒng)簡化了臨床操作，并將預處理劑和粘接樹脂合為一瓶，其粘接機制主要為粘接劑與酸蝕后的釉質表面形成樹脂突，和混合層結合所產生的機械鎖合，粘接強度高，對各種修復體的粘接強度達20～24 MPa；第六代粘接系統(tǒng)被稱為“自酸蝕粘接系統(tǒng)入門”，其試圖消除酸蝕步驟，將酸蝕、底涂及粘接合為一步，僅使用一種溶液就完成對牙釉質及牙本質的處理并完成粘接；實驗表明，其與牙釉質有足夠的粘接強度，但與牙本質的粘接強度卻無法滿足臨床要求[3]；第七代粘接系統(tǒng)為了減少臨床操作步驟，操作時將酸蝕、底涂及粘接簡化成一步，自酸蝕粘接系統(tǒng)的特點是將玷污層進行改性，而不是完全去除，不需要單獨進行酸蝕、沖洗的步驟，且操作較簡便，但其與釉質之間的粘接強度卻比較低；第八代粘接系統(tǒng)是新型通用性粘接劑，在全酸蝕粘接技術或自酸蝕粘接技術中均可運用，簡化了臨床的操作步驟，降低了技術敏感性，并且還有較強的粘接強度，但其在全酸蝕技術和自酸蝕技術中表現(xiàn)并不相同[4]，其運用于不同技術所產生的區(qū)別、與釉質的粘接強度能否達到臨床要求還有待進一步研究。

1.2 粘接系統(tǒng)的分類 在預備牙體的過程中，對牙齒結構的機械處理會在牙齒表面留下一層均勻的碎屑，這一層稱為玷污層，主要由羥基磷灰石和改變的膠原蛋白組成，其堵塞牙本質小管的入口，降低了其滲透性。依據(jù)粘接性能，牙釉質粘接系統(tǒng)主要分為全酸蝕粘接系統(tǒng)、自酸蝕粘接系統(tǒng)、通用型粘接系統(tǒng)。

全酸蝕粘接劑是指用酸蝕劑同時處理牙釉質和牙本質，使其表面脫礦，形成表面高低不平的蜂窩狀結構，將粘接劑涂抹到釉質后，液體滲入其中，固化后形成不同形態(tài)樹脂突，與釉質之間形成機械嵌合，從而增強了與樹脂的粘接強度。早期的粘接劑多為全酸蝕粘接系統(tǒng)，其中三步法為獨立應用酸蝕劑、底涂劑、粘接樹脂，但由于三步法組成成分多、操作時間長而很少運用于臨床；二步法全酸蝕粘接技術則是建立在傳統(tǒng)三步法之上的全酸蝕粘接，是將底涂劑和粘接樹脂組合為單一溶液的粘接技術，但由于簡化后的溶液滲透能力下降，從而無法保證臨床粘接效果。全酸蝕粘接系統(tǒng)雖作為瓷貼面粘接的金標準并且粘接強度高，但全酸蝕粘接所導致的滲漏問題仍需進一步解決[5]。

自酸蝕粘接系統(tǒng)粘接強度比全酸蝕粘接系統(tǒng)更佳，且應用范圍更為廣闊。按照臨床操作步驟的不同，可將其分為兩步法自酸蝕粘接系統(tǒng)和一步法自酸蝕粘接系統(tǒng)。兩步法是將酸蝕和底漆的步驟組合為一步，使用一瓶溶液即可完成酸蝕和底涂操作，然后粘接樹脂，完成粘接。而一步法則將酸蝕、底漆、粘接步驟組合成一步，即使用一瓶溶液完成粘接過程。自酸蝕粘接劑的基本成分是酸性功能單體，其pH值相對高于磷酸酸蝕劑。自酸蝕粘接系統(tǒng)溶解玷污層，也使玷污層下方的牙本質表層脫礦，粘接劑滲入膠原纖維網中形成混合層；同時溶液滲入牙本質小管中形成不同形態(tài)的樹脂突結構，混合層和樹脂突所形成的微機械鎖結是自酸蝕粘接劑的粘接力的主要來源。目前自酸蝕粘接劑廣泛運用于臨床，強度可達到20～30 MPa，顯著地提高了粘接強度[6]。

通用型粘接系統(tǒng)是近年來開創(chuàng)的簡單便捷、粘接強度較高的新型粘接系統(tǒng)。大多數(shù)的通用型粘接劑屬于超輕型（pH值≥ 2.5）、輕型（pH值≈2）和中強型（pH值在1～2），其本質是自酸蝕類粘接劑。通用型粘接劑含有特定的羧酸鹽或磷酸鹽功能單體，既可以選擇酸蝕 - 沖洗模式使用，又可選擇自酸蝕模式使用，可與光固化型、自固化型和雙固化型樹脂水門汀聯(lián)合使用，可用于直接充填體和間接修復體的粘接[7]。但這種粘接的穩(wěn)定性是依賴粘接物質的，并且受水解降解的影響，因此仍需要采取額外的措施，減少不穩(wěn)定因素，以確保其長期的穩(wěn)定性。相比于傳統(tǒng)全酸蝕粘接方法，通用型粘接方法具有操作步驟優(yōu)化、操作難度降低等優(yōu)勢[8]，但其粘接強度的差異鮮有研究，簡化步驟的通用型粘接劑的粘接方法能否取代操作繁瑣的傳統(tǒng)粘接法，仍需進一步研究。

目前臨床所用的粘接劑主要包括樹脂類粘接劑、玻璃離子型粘接劑、樹脂改良玻璃離子類粘接劑及磷酸鹽類粘接劑，不同種類粘接劑的粘接強度也不同，其中樹脂類粘接劑相較于其他種類粘接劑粘接強度高，在瓷貼面粘接方面占主導地位。

2 瓷貼面修復體粘接面的處理

瓷貼面主要依靠粘接固位，所以應盡可能增大與貼面材料的粘接面積，從而提高粘接強度。瓷貼面組織面的處理是決定瓷貼面與粘接劑的之間粘接強度的首要因素，瓷貼面的粘接效果很大程度受到瓷貼面組織面處理的影響，所以瓷貼面組織面的處理成為了臨床重點關注的研究熱點之一。常用的表面處理方法有機械法和化學法兩種，包括機械打磨、噴砂、酸蝕、激光蝕刻、硅烷偶聯(lián)劑等。

機械打磨是指使用砂紙打磨瓷貼面表面，可以增加組織面粗糙度，但由于無法改變貼面內部微結構，且打磨的深度無法控制， 臨床上并不常用。噴砂是常見的表面處理方式，多用氧化鋁顆粒作為噴砂材料，通過設備噴濺顆粒來增加組織面的粗糙程度，從而增強粘接性能，并且噴砂可清潔組織面，提高剪切粘接強度；而有研究學者則認為，噴砂所引起的組織面缺陷會降低修復體的長期穩(wěn)定性[9]。因瓷貼面組織面粗化程度易受到噴砂角度、噴射壓力、噴射顆粒大小等因素的影響，所以仍需研究此方式更加優(yōu)化的處理結果，以增加修復體的剪切粘接強度，從而提高貼面的使用壽命。

酸蝕是臨床常用的增加組織面粗糙度的方法，可以使組織面產生多空隙結構，表面形成凹凸不平的蜂窩狀結構從而增大粘接面積，形成的微孔結構有利于形成機械嵌合。氫氟酸（HF）是使用最廣泛的陶瓷酸蝕劑，HF酸蝕是瓷貼面常用的處理方法，能與陶瓷發(fā)生化學反應，生成六氟化硅（SiF6）的化學物質，該物質經過清洗后能使得陶瓷表面形成微孔，從而能增加陶瓷與樹脂的粘接面積。有研究發(fā)現(xiàn)利用5%的HF酸蝕瓷貼面組織面20 s，能夠顯著提高粘接強度[10]，提示隨著HF的濃度增高粘接的強度也逐漸增高。但HF酸蝕過程中不能與樹脂形成機械鎖結結構，并且過度的酸蝕能造成陶瓷強度下降，進而影響粘接強度。

激光蝕刻主要是利用儀器瞬間產生的高能量使陶瓷表面產生空隙，形成凹凸不平的表面，增加陶瓷表面粗糙度，從而增加粘接強度并且起到清潔的作用。臨床上常見的激光類型有：鉺釔鋁石榴石（Er：YAG）激光、釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光、二氧化碳（CO2）激光。Er：YAG激光以短脈沖方式發(fā)射激光，短脈沖式的激光強度可達到1 000 W或更高，這些激光強度高、吸光性也高，適用于清除硬組織，且這些激光處理后的窩溝表面呈現(xiàn)出與酸蝕作用類似的白堊色表面，可增強粘接強度。Er：YAG激光射線波長與水的主吸收峰重疊，并且能夠被羥基磷灰石高度吸收，水的體積膨脹可以產生巨大壓力，發(fā)生所謂的微爆破，去除牙體硬組織。有研究表明使用Er：YAG激光對瓷貼面組織面處理后的粘接強度高于單純噴砂或采用CO2激光處理后的粘接強度[11-12]。

硅烷偶聯(lián)劑是一種雙性功能分子，一端為可聚合的甲基丙烯酸酯基團，能與樹脂中的基質發(fā)生共聚反應；另一端含有可水解的硅氧基團，能與瓷表面吸附形成硫氧鍵，從而將瓷與樹脂牢固地粘接在一起，顯著提高粘接效能。硅烷偶聯(lián)劑的應用已有數(shù)十年的歷史，最早應用于牙科復合樹脂中的偶聯(lián)劑是乙烯基硅烷偶聯(lián)劑，后來發(fā)現(xiàn)，由于甲基丙烯酰氧丙基三甲氧基硅烷所含的硅氧基團與樹脂基質具有較好的相容性，能更好地提高復合樹脂的機械物理性能，目前已被廣泛應用和肯定[13-14]。

瓷貼面與樹脂粘接強度的高低與其本身親水性能密切相關，大氣壓低溫等離子體可以在不改變材料自身性能的前提下，活化材料表面，從而提高材料的濕潤性。大氣壓低溫等離子體應用廣泛，在口腔醫(yī)學領域中不僅局限于牙齒美白、材料消毒滅菌，隨著技術的發(fā)展和成熟，可以成為更加精細、便捷的治療手段[15]。蒸汽相水解技術是通過加熱的方式，促進水和其他液體的揮發(fā)，在高壓蒸汽環(huán)境下，促進反應物前驅體水解或與其發(fā)生物理化學反應，以此在核層物質上形成包覆均勻的殼層物質。靜電自組裝工藝是指利用帶相反電荷聚電解質在固液界面通過靜電作用交替吸附沉積成膜。這兩種技術可以實現(xiàn)對瓷貼面的改性，從而大幅度增加粘接強度。但現(xiàn)階段由于無法統(tǒng)一操作時間、發(fā)生功率、氣體的類型等問題，故大氣壓低溫等離子體技術還有很多問題有待研究。

3 釉質粘接面的處理

牙體的制備應該盡可能置于牙釉質內，從而提高了粘接強度，最大程度上防止繼發(fā)齲齒、牙齒過敏等并發(fā)癥的發(fā)生。所以釉質表面的處理方式也成為了增強粘接強度的重要因素。天然牙釉質表面由一薄層無釉柱結構組成，在口腔中，其表面通常被一層獲得性膜所覆蓋，呈現(xiàn)非極性、表面能較低，不利于粘接，故其表面處理十分重要。

牙釉質內羥基磷灰石礦物質分布不均勻，酸蝕可造成牙釉質表面不均勻脫礦，形成凹凸不平的蜂窩狀表面結構，這種結構不僅增加了與貼面材料的粘接面積，而且能夠使牙釉質與粘接劑之間形成微機械嵌合作用，從而產生更加牢固粘接效果。此外，酸蝕后形成的新鮮表面，其表面能會增大，有利于粘接劑的潤濕[16]。最常用的牙釉質酸蝕劑是質量分數(shù)為35%～37%的磷酸水溶液。

Er：YAG激光在口腔醫(yī)學領域運用十分廣泛，對于牙周病、牙體根管治療，種植體表面處理等均有涉及。有研究表明，使用一定能量的Er：YAG激光處理釉質表面之后，可造成牙釉質表面形成凹凸不平的粗糙界面[17]。比較酸蝕和Er：YAG激光處理釉質表面后與正畸托槽的粘接強度，得出低功率的Er：YAG激光蝕刻釉質表面后可提供滿足臨床要求的剪切粘接強度。但AL HABDAN通過測試并比較激光蝕刻釉質表面與37%磷酸酸蝕釉質表面后的粘接強度，得出酸蝕處理后的粘接強度高于激光蝕刻處理后的粘接強度[18]。所以現(xiàn)階段的Er：YAG激光處理釉質表面是否能達到磷酸酸蝕釉質表面相同的效果還有待進一步研究。

4 小結與展望

粘接劑的發(fā)展過程呈現(xiàn)了粘接步驟從繁到簡，粘接強度從弱到強的趨勢，且通用型粘接劑作為新型第八代粘接劑，它的出現(xiàn)標志著樹脂粘接產品進入了一個新的發(fā)展時期。但通用型粘接劑并非十全十美，有研究表明通用性粘接劑的剪切粘接強度要強于傳統(tǒng)全酸蝕粘接劑[19-20]，但也有學者表示，后者粘接后的遠期穩(wěn)定性要優(yōu)于前者[21]。目前關于在不同牙本質暴露量下比較通用型粘接劑和傳統(tǒng)全酸蝕粘接劑的文獻較少，因此擁有著簡化粘接步驟優(yōu)勢的通用型粘接劑的臨床實際粘接性能及各方面優(yōu)勢都還有待考證。

隨著瓷貼面材料的創(chuàng)新發(fā)展、粘接系統(tǒng)的日益優(yōu)化，瓷貼面修復技術日益成熟。在臨床操作過程中，應嚴格把握貼面修復的適應證，且因釉質粘接強度高于牙本質，故牙體預備應盡可能在釉質上，并通過磷酸酸蝕、激光蝕刻等方式來增加牙體粘接面積[22]。但在牙體表面使用Er：YAG激光蝕刻處理時，能夠滿足臨床粘接強度要求的具體功率及是否能夠達到磷酸酸蝕釉質表面相同的效果仍有待進一步研究。而對于瓷貼面修復材料則可通過機械打磨、噴砂、酸蝕、激光蝕刻不同程度的改變其表面微結構，從而增加其粘接強度[23]。近年來大氣壓低溫等離子體是一種新型的材料表面處理方式，等離子體在不影響材料本身特性的情況下，在材料表面形成惰性保護層，從而提高材料的粘接性和生物相容性[24-25]，但其裝置具體使用條件及在使用過程中對機體的影響機制還需進一步研究。

瓷貼面處理的每個過程都可能會影響到粘接效果，在進行粘接操作時，應使用橡皮障嚴密隔濕，避免與唾液等異物進行接觸，污染粘接劑，影響粘接強度。同時應嚴格控制粘接劑的厚度，避免粘接劑因口腔溫度的變化發(fā)生膨脹而影響粘接效果。

綜上，瓷貼面修復可根據(jù)患者情況制定不同的設計方案，把握好修復后的顏色效果，在對口腔軟硬組織無損害的條件下，需嚴格要求瓷貼面組織面、釉質粘接面的處理方式，運用成熟的處理方式及粘接系統(tǒng)，以獲得更加穩(wěn)定的美學修復效果。

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