經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床觀察

【摘要】目的 探討經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌的有效性及對炎癥因子、甲狀腺激素水平的影響，為提升甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效提供依據(jù)。方法 選取2021年9月至2022年9月間牡丹江市腫瘤醫(yī)院收治的50例甲狀腺乳頭狀癌患者，以隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（25例）患者采用傳統(tǒng)開放手術治療，研究組（25例）患者采用經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術治療，術后隨訪3個月。比較兩組患者手術相關指標與術后疼痛、瘢痕情況，術前與術后1 d炎癥因子、甲狀旁腺激素及血清鈣水平，并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 與對照組比，研究組患者住院時間、手術時間均更短，術中出血量、術后1 d視覺模擬疼痛量表（VAS）評分、術后3個月溫哥華瘢痕量表（VSS）評分均更低；與術前比，術后1 d兩組患者血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組；血清甲狀旁腺激素均顯著降低，但與對照組比，研究組甲狀旁腺激素降低幅度更小（均Plt;0.05）；兩組患者血鈣水平手術前后組內與組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，顯著低于對照組的36.00%（Plt;0.05）。結論 甲狀腺乳頭狀癌施行經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術治療優(yōu)勢顯著，可顯著縮短手術時間與住院時間，術中出血量顯著減少，減輕因手術帶來的疼痛，術后瘢痕恢復情況良好，對機體造成的炎癥較輕微，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關鍵詞】甲狀腺乳頭狀癌 ; 經胸乳入路 ; 微創(chuàng)腔鏡手術 ; 瘢痕 ; 并發(fā)癥 ; 疼痛

【中圖分類號】R736.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0040.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.014

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌需外科手術治療。傳統(tǒng)開放手術治療效果雖好，但是會損害頸部的美感，對年輕患者特別是女性來說是難以承受的。近年來，腔鏡甲狀腺手術已逐漸走向成熟，可滿足女性患者對手術美容的需求[1]。微創(chuàng)腔鏡手術是利用腔鏡進行的，手術切口通常遠離頸部，位于衣服可遮擋的部位，不會在患者身上留下明顯瘢痕[2]。經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術的療效較好，對患者的損傷小，切口窄，不僅可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者術后恢復[3]。鑒于此，本研究旨在探究經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床療效以及對患者炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月至2022年9月期間牡丹江市腫瘤醫(yī)院收治的50例甲狀腺乳頭狀癌患者，使用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（25例）與研究組（25例）。對照組患者中女性19例，男性6例；年齡21～63歲，平均（39.81±4.89）歲；癌灶直徑0.85～1.44 cm，平均（1.21±0.13） cm；左葉15例，右葉10例。研究組患者中女性18例，男性7例；年齡19～61歲，平均（39.70±4.33）歲；癌灶直徑0.84～1.45 cm，平均（1.20±0.12） cm；左葉18例，右葉7例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間有可比性。診斷標準：符合《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》 [4]中甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準者；②無頸部或胸部手術、放療史者；③腫瘤病灶最大直徑小于2 cm者；④術前甲狀腺功能檢查正常者。排除標準：①雙側甲狀腺乳頭狀癌者；②合并其他癌癥者；③合并精神類疾病者；④妊娠期或哺乳期女性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經牡丹江市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組患者實施傳統(tǒng)開放手術治療：患者入室后常規(guī)消毒，麻醉方式為全身麻醉，在胸骨上窩2 cm沿著頸部橫紋處作5 cm的弧形切口，依次切開皮下和頸部闊肌層，剖開頸白線，暴露出甲狀腺，將病側的甲狀腺和峽部組織剝離，再進行中心區(qū)域的淋巴結清除，并在術后置管引流、縫合切口。研究組患者采取經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術治療：行全身靜吸復合麻醉，平臥位，墊肩處理，于兩乳連線正中作一長約15 mm的橫切口（觀察孔），切開皮膚至深筋膜層，然后注入50 mL自制膨脹液，膨脹液由500 mL生理鹽水+20 mL鹽酸利多卡因注射液（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）+1 mg鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021062，規(guī)格：1 mL∶1 mg）組成。鈍性分離胸前壁皮下腔系，建立操作空間，將直徑為10 mm的腔鏡置入；于雙側乳暈正上方各作一5 mm手術切口（作為操作孔），向上分離甲狀軟骨并于皮下建立手術操作空間，進入腔鏡通道，并將超聲刀置入左側操作孔，將組織鉗置入右側操作孔，在腔鏡引導下使用超聲刀分離組織，將甲狀腺暴露，切開頸部白線，切開患側甲脊和峽部，再進行中心區(qū)域的淋巴清掃，放置引流導管，并進行切口縫合。兩組患者術后均采取碳酸鈣和維生素治療，根據(jù)患者的血清鈣水平指標，調整患者的用藥情況，術后3 d行常規(guī)抗感染處理，術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①兩組患者恢復情況，包括住院時間、術中出血量、手術時間、術后疼痛評分和術后瘢痕情況，術后3個月應用溫哥華瘢痕量表（VSS） [5]評價瘢痕情況，主要從瘢痕色澤、血管分布（反映傷口處膚色）、柔軟度以及厚度進行評定，總分為15分，分數(shù)和瘢痕的嚴重程度成正比；術后1 d應用視覺模擬疼痛量表（VAS） [6]

評價疼痛情況，總分為10分，分數(shù)和疼痛的嚴重程度呈正相關。②術前、術后1 d炎癥因子水平。采集兩組患者空腹肘部外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理（半徑10 cm，時間10 min）分離血清。應用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測白細胞介素-6（試劑盒由上海研謹生物科技有限公司提供）與血清腫瘤壞死因子-α（試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供）水平。③術前、術后1 d血清鈣和甲狀旁腺激素水平。血樣采集、血清制備方法同②，使用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號：AU5811]檢測血清鈣水平，應用電化學發(fā)光法檢測血清甲狀旁腺激素水平（參考值：甲狀旁腺激素為15～65 pg/mL；血清鈣水平為2～2.5 mmol/L）。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括皮下積液、創(chuàng)面感染、低鈣血癥、聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料包括住院時間、手術時間、術中出血量、VSS評分、VAS評分、炎癥因子、血清鈣、甲狀旁腺激素水平，首先采用S-W法檢驗證實計量資料均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料包括并發(fā)癥發(fā)生情況，以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者恢復情況比較 與對照組比，研究組患者住院、手術時間均更短，術中出血量、術后3個月VSS評分、術后1 d VAS評分均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 與術前比，術后1 d兩組患者血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均顯著升高，但與對照組比，研究組患者的炎癥因子水平更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者甲狀旁腺激素與血清鈣水平比較 兩組患者血鈣水平手術前后組內與組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后1 d兩組患者血清甲狀旁腺激素水平均顯著降低，但與對照組比，研究組患者的甲狀旁腺激素水平更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，顯著低于對照組的36.00%，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

甲狀腺癌是常見的內分泌腫瘤，多由遺傳因素、放射性元素、輻射、激素等因素所致，乳頭狀癌是甲狀腺癌4種病理類型中發(fā)病率最高的一種，具有發(fā)展速度快、隱蔽、腫瘤細胞多等特點[7]。目前，甲狀腺乳頭狀癌以根治性外科手術為主。傳統(tǒng)開放手術雖可以清除病變，取得了良好的臨床效果，但手術切口較大，美觀性較差，且術中易損傷與周邊的皮膚色澤相似的甲狀腺下動脈，從而導致甲狀旁腺功能降低[8]。

近幾年，隨著腔鏡技術的發(fā)展，其憑借創(chuàng)口小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已逐漸在外科手術中得到廣泛應用[9]。經胸乳入路腔鏡手術是一種微創(chuàng)的外科技術，腔鏡影像能清楚地觀察到病變部位及周邊的血管狀況，從而提高切除準確率，減少因手術對患者神經造成的損傷，減輕術后痛苦，降低患者的失血率和并發(fā)癥發(fā)生率，術后瘢痕較小。本研究中，研究組患者住院、手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后3個月VSS評分、術后1 d VAS評分均更低，表明胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術在保證手術療效的同時，具有手術時間短、出血量少、對患者的損傷較小、安全性較高等優(yōu)勢。這是因為經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術可通過腔鏡觀察病灶組織，視野清晰，可精準定位到病灶，不易損傷周圍其他組織，因而手術創(chuàng)傷小，可減輕因手術帶來的疼痛。本研究中，研究組患者術后3個月VSS評分、術后1 d VAS評分均顯著低于對照組，表明經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術可有效減輕患者的疼痛，加快術后恢復，且術后瘢痕較小，手術瘢痕在乳暈與皮膚交界處不明顯且傷口可由衣物遮擋，不會對患者的外觀形象產生負面影響，美觀程度高。

甲狀旁腺主要產生甲狀旁腺激素，同時可調控人體內血鈣水平，可以通過觀察甲狀旁腺激素和血鈣濃度，判定甲狀腺的功能是否發(fā)生減退[10]。本研究中，與術前比，術后1 d兩組患者甲狀旁腺激素均顯著降低，但與對照組比，研究組患者的甲狀旁腺激素水平降低幅度更小，表明與傳統(tǒng)開放手術相比，經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術可降低手術帶來的炎癥，減輕患者的痛苦，對甲狀旁腺的功能影響較小。其原因在于，經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術可辨認血管、甲狀旁腺，減輕對周圍血管的損傷，不會明顯增加甲狀旁腺組織損傷程度，因此不易造成甲狀旁腺功能損傷。

綜上，經胸乳入路微創(chuàng)腔鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌的效果顯著，縮短手術時間與住院時間，減少術中出血量，減輕患者的疼痛，術后瘢痕情況良好，對機體造成的炎癥較小，且并發(fā)癥較少，對甲狀旁腺的功能影響較小，具有美容、微創(chuàng)等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

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