肝硬化腹水患者合并自發性細菌性腹膜炎的危險因素分析

【摘要】目的 探究肝硬化腹水患者合并自發性細菌性腹膜炎（SBP）的危險因素，為提高患者治療效果和改善預后提供理論依據。方法 回顧性分析白山市中心醫院2021年9月至2022年12月收治的97例肝硬化腹水患者的臨床資料，根據患者是否合并SBP分為合并組（37例）和未合并組（60例），對兩組患者臨床資料、血常規和肝腎功能指標、腹水指標進行單因素分析，并將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素。結果 合并組中年齡gt;60歲、有糖尿病史、有腹穿史、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級為C級患者占比均高于未合并組；全血中性粒細胞（NE）、腹水腺苷脫氨酶（ADA）、腹水白細胞計數（WBC）、腹水乳酸脫氫酶（LDH）水平均高于未合并組（均Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級為C級及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素（OR=2.018、3.162、4.011、5.037、3.922，均Plt;0.05）。結論 年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級為C級及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素，臨床應密切監測上述指標并及時采取有效的干預手段，降低SBP的發生風險，改善預后。

【關鍵詞】肝硬化腹水 ; 自發性細菌性腹膜炎 ; 臨床特征 ; 影響因素

【中圖分類號】R657.3+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.11.0111.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.11.037

肝硬化是臨床常見的肝臟疾病，腹水是肝硬化最常見的癥狀之一，肝硬化腹水患者免疫力明顯下降，導致單核吞噬細胞功能降低，影響機體正常的細菌清除能力，細菌大量增殖，因而易并發自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis， SBP）。肝硬化腹水患者發生SBP后易并發肝性腦病、消化道出血等急重癥，導致肝硬化患者多器官功能衰竭甚至死亡，對患者生命安全造成嚴重威脅。但肝硬化腹水患者并發SBP的臨床表現并不典型，多數患者無明顯癥狀和體征，易造成誤診、漏診，因此，探討影響肝硬化腹水患者并發SBP的危險因素，并及時采取有效的預防、干預措施，對降低SBP發生率尤為關鍵[1-2]。基于此開展本研究，為有效預防肝硬化腹水患者并發SBP提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析白山市中心醫院2021年9月至2022年12月收治的97例肝硬化腹水患者的臨床資料，根據患者是否合并SBP分為合并組（37例）和未合并組（60例）。納入標準：所有患者均符合《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》 [3]中肝硬化腹水的診斷標準，并經細菌學、生化、影像學結合臨床表現確診；合并SBP患者同時符合：①發熱；②腹肌緊張、腹痛、腹膜刺激征等；③腹水迅速進行性增加，用利尿劑無效；④腹水白細胞計數（WBC） ≥ 0.5×109/L或腹水WBClt;0.5×109/L，但多形核白細胞（PMN）比值≥ 0.50；⑤腹水細菌培養陽性，其中④、⑤必須具備1條。排除標準：存在遺傳性肝病病史者；存在先天免疫疾病者；其他原因繼發腹膜炎者等。本研究已通過院內醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、肝硬化腹水病因（酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化、病毒性肝硬化）、是否有糖尿病史、是否有腹穿史、是否合并上消化道出血、是否合并肝性腦病、是否合并肝腎綜合征及Child-pugh分級[4] [其中A級（5～6分）：手術危險度較小；B級（7～9分）：手術危險度中等；C級（≥ 10分）：手術危險度較大]等基本信息。在患者空腹狀態下抽取靜脈血約3 mL，通過全自動血液細胞分析儀[希森美康醫用電子（上海）有限公司，型號：XN-10]檢測血常規[中性粒細胞（NE）、紅細胞計數（RBC）、血小板（PLT）]；采用全自動生化分析儀[佳能醫療系統（中國）有限公司，型號：東芝TBA-FX8雙模塊]檢測血清肝腎功能[總膽紅素（TBiL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酸氨基轉移酶（AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）]指標。在無菌條件下進行腹部穿刺抽取患者腹水10 mL，利用全自動生化分析儀檢測腹水總蛋白（TP）、總膽固醇（TC）、腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）指標；利用全自動血液細胞分析儀檢測腹水WBC；記錄腹水持續時間。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者臨床資料、血常規、肝腎功能指標及腹水指標并進行單因素分析。②將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型，篩選肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料經K-S法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，多組間比較行χ2趨勢分析；采用多因素Logistic回歸模型分析肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響肝硬化腹水患者合并SBP的單因素分析 合并組中年齡gt;60歲、有糖尿病史、有腹穿史、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級為C級患者占比均高于未合并組；全血NE、血清TBiL、腹水WBC、腹水ADA、腹水LDH水平均高于未合并組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響肝硬化腹水患者合并SBP的多因素Logistic回歸分析 以肝硬化腹水患者合并SBP為自變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為因變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級為C級及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素，差異均有統計學意義（OR=2.018、3.162、4.011、5.037、3.922，均Plt;0.05），見表2。

3 討論

肝硬化是消化系統常見病，病情逐步發展，肝硬化腹水會形成大量體液直接深入腹腔，導致血容量減少，可引發吸血容量性休克，并且肝硬化腹水導致腹腔內積液，腹腔內積液是可以保證細菌良好生長的培養基，SBP發生概率大幅度提升[5]。SBP是肝硬化腹水患者嚴重并發癥之一，病情變化極快，病死率極高，嚴重威脅患者生命安全，因此，分析肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素，可以為疾病診斷提供準確依據。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級為C級及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素。究其原因，肝硬化腹水老年患者身體各方面機能減退，相比于年輕患者，老年人的肝臟恢復能力較弱，肝臟血液循環出現障礙，可能導致多臟器功能衰竭，從而出現多種并發癥，因此合并SBP概率較高[6]。針對該因素臨床應加強對高齡肝硬化腹水患者的健康宣教，讓患者注重健康飲食，并養成良好生活習慣，提高機體免疫力，降低合并SBP的概率。消化道出血可以為腸道菌群繁殖創造有利條件，再加上SBP發病機制是腸道細菌易位，若消化道出血控制較差則會導致細菌快速繁殖，病情明顯惡化，因此更易合并SBP [7]。針對此類患者應及時止血，為患者合理使用奧曲肽，更快止血，降低合并SBP概率。肝性腦病的發生機制仍以氨中毒學說為主，由于肝功能損害嚴重，導致尿素循環障礙，血氨清除能力不足，致使體內氨生成增多，而升高的血氨可進入中樞神經系統，影響神經遞質的產生，從而抑制神經沖動傳導至大腦皮層，進而形成肝性腦病；而肝性腦病患者存在腸道菌群失調，主要表現為厭氧菌減少，需氧菌和兼性厭氧菌數量增多，導致腸功能紊亂，腸源性毒物升高，進而引發細菌易位，增加SBP發病率[8]。針對該類患者要采用乳果糖聯合腸道營養支持治療的方案，減少腸道內氨吸收的同時，提高機體免疫力，進而降低SBP發病率。Child-pugh分級為C級患者肝功能損害較嚴重，影響機體代謝過程，該類患者體內代謝廢物常常無法及時清除，可在影響腸道黏膜屏障功能的同時，加重細菌易位，SBP發生概率相對較高[9]。針對該類患者可以通過調理飲食，改善生活方式，同時在醫生指導下可適當給予恩替卡韋、索非布韋等抗病毒藥物，以及還原型谷胱甘肽、維生素E等藥物，改善肝臟的代謝功能，有效控制疾病發展，降低SBP發生概率。腹水WBC水平升高時，患者的免疫功能及單核吞噬功能均顯著下降，從而導致抑菌能力降低，極易引發菌血癥，合并SBP的概率相對較高[10]。針對該類患者要結合病情情況通過口服抗生素進行治療，同時注意戒辛辣，保持良好的飲食習慣，促使WBC水平更快恢復，進而降低SBP發生率。

綜上，年齡gt;60歲、合并上消化道出血、合并肝性腦病、Child-pugh分級為C級及腹水WBC升高均為肝硬化腹水患者合并SBP的危險因素，臨床應密切監測上述指標及合并疾病患者，及時采取有效干預手段，降低疾病風險性，改善預后。

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