絕經后擔心子宮內膜增厚，首選陰道超聲

引言

子宮內膜癌屬于常見的婦科惡性腫瘤，一般患者會出現絕經后陰道出血、絕經后子宮內膜增厚問題。隨著居民健康意識的不斷提升，女性對于絕經后子宮內膜增厚的問題也越來越重視。臨床早期篩查子宮內膜癌主要是采取陰道超聲檢查的方式，為盡早發現子宮內膜病變，并實施科學的治療手段帶來積極作用。

然而對于無陰道出血癥狀的絕經期女性而言，子宮內膜癌同子宮內膜厚度之間的關聯暫時還不明確，一般會根據其高危因素來針對性評估罹患癌癥的風險。恰當的診斷方法不僅能夠實現對子宮內膜病變的盡早發現、及時診治，同時也能夠緩解絕經女性的焦慮、緊張、恐慌情緒，同時還能夠減少非必要的有創診治，因此具有很多積極作用。本文主要針對伴出血癥狀絕經后子宮內膜增厚、無出血癥狀絕經后子宮內膜增厚的臨床特點、陰道超聲診斷優勢以及陰道超聲下影像學特點做出總結。

一絕經后子宮內膜增厚的臨床特點

陰道超聲在婦科疾病檢查中比較常見，如果絕經后女性出現反復陰道出血的情況，陰道超聲下子宮內膜厚度超過4mm，預測子宮內膜癌的OR值在2.96左右。絕經后沒有出現陰道出血癥狀的女性可能會受到其他的因素影響而接受超聲檢查，因此也會導致絕經后子宮內膜增厚且無出血癥狀的女性數量不斷增加。大部分女性絕經后子宮內膜增厚問題均為良性病變，主要是因為此類婦女機體中持續存在低水平雌激素的作用。

良性病變的疾病類型中，子宮內膜息肉占比最高，其次還包括子宮黏膜下肌瘤、萎縮型子宮內膜炎等。雖然同子宮內膜良性疾病相比，子宮內膜癌、子宮內膜不典型增生的占比相對較少，但是其對患者生活質量、生存質量、身心健康帶來的危害極大。針對絕經后女性子宮內膜病變診斷的常見方法，包括診斷性刮宮、陰道超聲、宮腔鏡下子宮內膜組織病理活檢（金標準）等。現階段諸多研究報道發現，結合絕經后女性是否出現陰道出血癥狀，使用陰道鏡下檢測絕經后女性子宮內膜厚度對子宮內膜癌產生風險具有不同臨界值。

（一）陰道超聲在伴出血癥狀絕經后子宮內膜增厚患者中的臨床特點

絕經指的是女性年齡超過40歲，非妊娠狀態且在末次月經后12個月仍然沒有出現月經的一個生理現象。絕經后陰道出血在婦科中屬于一種常見的臨床癥狀，其中有5%～12%的出血癥狀是由于子宮內膜癌前病變或者子宮內膜癌引起，因此幾乎所有子宮內膜癌患者都會出現陰道出血癥狀。很多研究認為存在陰道出血癥狀的絕經后子宮內膜增厚是對子宮內膜癌進行預測的敏感指標。有數據研究發現，絕經后陰道出血患者中子宮內膜良性病變的占比在七成左右，并以子宮內膜息肉占比最大，其次包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜炎、子宮內膜增生。隨著絕經后陰道出血患者年齡的不斷增加，其患有子宮內膜癌的概率也在逐步提高。

（二）陰道超聲在無出血癥狀絕經后子宮內膜增厚患者中的臨床特點

隨著陰道超聲在臨床中的廣泛使用，有越來越多的絕經后子宮內膜增厚且無出血癥狀的患者被發現。大部分研究都是針對存在出血癥狀的絕經后子宮內膜增厚患者實施進一步檢查與干預，從而對其是否有子宮內膜病變問題展開及時評估。而針對絕經后陰道無出血癥狀的患者，臨床尚且沒有確定其子宮內膜厚度同子宮內膜癌產生風險之間的相關性，但大部分研究報道認為無出血癥狀絕經后子宮內膜增厚患者的主要類型為子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤一類的良性病變。

其中，子宮內膜息肉在陰道超聲下的影像學表現為規則的子宮形態，未見異常增大的情況，肌層有著均勻的回聲，宮腔線消失或者出現形變，息肉的回聲強度為中等，并在子宮內膜出現局限性隆起、增厚的情況。通常其尺寸小于1厘米，最大尺寸在5厘米。彩色多普勒下一般不會在內膜中顯示出血流信號，對于一些重度增生的患者，一般會觀察到細條狀血流信號。

子宮黏膜下肌瘤在陰道超聲下的影像學表現為多種形態，一般會從一側宮壁向宮腔突進，肌瘤回聲強度一般為中等回聲或低回聲。彩色多普勒下能夠觀察到黏膜下肌瘤內部或周圍出現了環狀的血流信號，其阻力指數在0.50以上。相關研究對無癥狀絕經后且子宮內膜厚度在5mm以上的女性實施陰道超聲檢查之后，發現大部分都是良性病變。另外，還針對沒有引導出血的絕經后子宮內膜癌患者以及絕經后陰道出血8周患者相比，二者5年生存率之間對照無統計學差異。所以，建議如果絕經后女性沒有陰道出血癥狀，且有內膜增厚情況，一般不需要實施內膜活檢，不過需要加強定期隨訪，依然有陰道出血、子宮內膜繼續增厚或者其他子宮內膜癌產生的高危因素時，需要考慮是否接受活檢，從而對惡性病變進行排除。

有學者針對無癥狀絕經后子宮內膜增厚女性展開臨床分析后發現，此類群體子宮內膜癌和子宮內膜不典型增生產生概率相比更低，對絕大部分病理結果為子宮內膜息肉的患者實施密切隨診觀察具有較高可行性。另有研究認為，絕經后子宮內膜增厚且無出血癥狀的患者一旦存在高危因素，則會使其癌變風險進一步提升，常見的高危因素包括合并高血壓、有陰道排液癥狀或者陰道出血癥狀、絕經時間長、子宮內膜厚度在10mm及以上、體質量指數在25kg/m2等。

二陰道超聲的診斷優勢

陰道超聲屬于子宮內膜疾病檢查的常見方法，其優勢包括耐受性好、操作簡單等。該方法是在近些年婦產科超聲應用突破性技術中的一項重要內容，能夠將女性盆腔器官組織結構清晰顯示，相比于傳統經腹超聲檢查方法，陰道超聲在應用時接近盆腔臟器進行掃查，一方面防止腹壁脂肪對超聲能量產生的衰減，另一方面還能夠避免受到腸腔氣體的干擾，可以使早期病變檢出率得到提升，進一步增強診斷準確性。

在應用傳統腹部超聲檢查的過程中，很難將子宮內膜息肉和子宮內膜增厚問題準確鑒別，因此非常容易導致誤診、漏診等不良事件產生，致使患者治療時間延誤，對身體健康帶來不利影響。但使用陰道超聲檢查方法，則會在超聲的引導下清晰顯示出子宮內膜增厚的具體情況，包括邊緣回聲、具體形態、位置、大小、血流情況、同肌層之間的關系等。特別對于子宮內膜癌患者來講，在實施檢查的過程中，由于陰道超聲具有較高的分辨率，因此可以使子宮內膜形態等方面的改變被清晰顯示，從而對浸潤深度、病變具體位置進行明確，在臨床診治工作開展中具有重要意義。三陰道超聲在絕經后子宮內膜增厚患者中的評估

（一）陰道超聲在伴出血癥狀絕經后子宮內膜增厚患者中的評估

陰道超聲在評價子宮內膜疾病中屬于一個具有較好耐受性且較為簡單的檢查方式，一般針對絕經后有陰道出血癥狀的患者，借助陰道超聲檢查能夠對其子宮內膜增厚情況進行觀察，然后評估其是否需要采取宮腔鏡下子宮內膜活檢。通常來講，若陰道超聲檢查結果顯示子宮內膜厚度在4mm以上，則往往會提升子宮內膜癌的發生風險。

另外，在陰道超聲檢查下，子宮內膜癌的影像表現為回聲不均勻、子宮內膜不規則增厚、內膜線模糊，肌層內為稍低回聲，且為不規則形態，同肌層之間沒有清晰界限。彩色多普勒顯示病灶區域的血管分布紊亂、處于擴張狀態、阻力下降。大部分內膜癌周圍組織在彩色多普勒顯示下都能夠觀察到彩色血流，阻力指數在0.40以下，舒張期血管豐富。子宮內膜增生的影像表現為子宮內膜增厚，有彌漫性或局限性回聲增強，內膜和肌層有完整界限，且有清晰的宮腔線。彩色多普勒下內膜通常沒有血流信號，若患者屬于重度增生的情況，則會觀察到細條狀的血流信號。

（二）陰道超聲在無出血癥狀絕經后子宮內膜增厚患者中的評估

目前，臨床針對無陰道出血癥狀的患者暫時沒有確定預測子宮內膜惡性病變的有效子宮內膜厚度臨界值，通常認為若子宮內膜厚度在4mm或5mm以上，且沒有陰道出血癥狀，則符合內膜活檢指征。另外也有研究發現，絕經后子宮內膜增厚表示息肉、增生、肌瘤等其他潛在病變或者惡性腫瘤發生風險。同時，大部分研究均不建議將子宮內膜厚度為5mm視為絕經后陰道出血或無癥狀女性子宮內膜癌臨床預測的合理臨界值。

在一些前瞻性研究報道中發現，沒有絕經后陰道出血的女性在子宮內膜厚度超過11mm時的患癌風險概率在6.7%左右，低于該指標的風險概率在0.002%左右，非常低，因此不建議實施子宮內膜組織活檢。另有相關指南認為，如果在實施陰道超聲檢查的過程中，無癥狀子宮內膜增厚的絕經后婦女如果出現包括子宮內膜不均勻、血管形成增加等陽性發現，還應當展開進一步檢查。因此為了避免過度醫療問題的產生，還應當深入探討與研究。

四結語

綜上所述，陰道超聲的安全性高、操作簡單方便，能夠在檢查過程中更加接近檢查部位，給絕經后子宮內膜增厚問題的臨床診斷工作帶來很多積極意義。

[作者單位系上海市復旦大學附屬閔行醫院（閔行區中心醫院）]