得了冠心病一定要上支架嗎

引言

冠心病是大家耳熟能詳的一種疾病，也是世界范圍內的常見病、高發病，隨著年齡的增加，發生率隨之增加。經皮冠狀動脈介入術（也就是我們常說的放支架）是冠心病血運重建的一種主要手段。對于是否要上支架，很多人都有一定的誤區，有些人認為只要得了冠心病就必須要進行支架治療，而有些人則處于另一個極端認知：得了冠心病千萬不能放支架。那么，到底哪種說法正確呢？下面就跟我一起來了解冠心病與支架的“故事”。

一什么是冠心病

首先，讓我們了解一下冠心病的大概情況。冠心病的全名是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，它是導致老年人死亡風險和發病率最高的疾病之一，主要由于冠狀動脈發生粥樣硬化病變使動脈管壁增厚變硬，從而使管腔狹窄或者完全堵塞，導致心肌缺血、缺氧甚至壞死，進而引起的心臟疾病。從它的發病機制可以看出冠心病主要是由于動脈粥樣硬化而導致的，而目前所知關于動脈粥樣硬化的危險因素有很多，包括高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、超重、過度飲酒、遺傳因素、性別與年齡等，其中大部分危險因素都是可控制的，也就是說我們可以通過生活方式或者藥物干預控制冠心病的大部分危險因素，從而達到預防或者治療的效果。

二冠狀動脈狹窄

我們都知道冠狀動脈是給心臟提供血液的動脈，起源于主動脈，然后下行，主要包括右冠狀動脈、左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支及其分支，而我們經常提起的冠狀動脈狹窄就是上述三支冠狀動脈及其主要分支狹窄。按血管狹窄橫截面，可將冠狀動脈狹窄程度分為：Ⅰ級病變，冠狀動脈狹窄的程度<25%；Ⅱ級病變，冠狀動脈狹窄的程度在25%～50%之間；Ⅲ級病變，冠狀動脈狹窄的程度在50%～70%之間；Ⅳ級病變，冠狀動脈狹窄的程度在70%～99%之間；Ⅴ級病變，冠狀動脈狹窄的程度為100%。當冠狀動脈狹窄程度達到Ⅲ級病變時，就代表患有我們普遍認知上的“冠心病”。

冠狀動脈造影是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確診斷冠狀動脈狹窄或阻塞的有無、程度、部位及范圍。據此，國外心血管CT學會將狹窄嚴重程度作了分級：冠狀動脈狹窄的程度為0%表示無狹窄，冠狀動脈狹窄的程度為0%～25%之間表示極小狹窄，冠狀動脈狹窄的程度為25%～50%之間表示輕度狹窄，冠狀動脈狹窄的程度為50%～70%之間表示中度狹窄，冠狀動脈狹窄的程度為70%～99%之間表示重度狹窄，冠狀動脈狹窄的程度為100%表示完全閉塞。

三冠心病的分類

冠心病的分類有多種，現在逐漸趨向于分為急性冠狀動脈綜合征和慢性冠狀動脈病。其中，急性冠狀動脈綜合征又分為不穩定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，慢性冠狀動脈病則分為穩定型心絞痛、無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病和冠狀動脈正常的心絞痛。

四冠心病的治療

（一）藥物治療

用常規內科藥物治療冠心病是最常見的方法，但是要根據其具體分類區別用藥，而且需在醫生的指導下結合自身情況服藥，不可自行胡亂用藥。治療冠心病的藥物主要有以下幾類：環氧化酶抑制劑、P2Y12受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、腎素-血管緊張素系統抑制劑等。常規內科藥物治療可以顯著降低冠心病患者的再缺血發生率和死亡率，并且可以有效緩解患者的臨床癥狀。

（二）經皮冠狀動脈介入治療

目前，用于冠心病的經皮冠狀動脈介入治療分為以下幾大類。

1經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術

這種方法是將帶有可擴張球囊的導管放在冠狀動脈狹窄處，再注射造影劑使得球囊加壓膨脹，從而擴張血管，達到治療的目的。

適應證：前降支或右冠狀動脈近端或中段病變；左主干較短或成角較小的回旋支病變；左主干病變；冠狀動脈搭橋術后大隱靜脈橋病變；血管開口處病變。臨床上一般認為有心肌缺血客觀證據，不穩定或者穩定心絞痛，藥物治療后還有癥狀的單支血管狹窄，病變血管經冠狀動脈造影狹窄通常>75%，且影響大面積的心肌供血患者可以優先考慮。

禁忌證：無支架準備的左主干明顯狹窄>50%，左主干等同病變，如左前降支和左回旋支近端狹窄>70%；病變血管狹窄程度<50%或僅有痙攣；三支血管病變合并左室功能障礙；冠狀動脈完全閉塞、多支彌漫性小血管病變等患者均不宜選用經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術。

2經皮穿刺冠狀動脈內支架植入術

這種方法是將金屬支架支撐在病變的冠狀動脈內壁，從而使血管壁向外擴張，支架放置后，新生的內皮細胞會慢慢覆蓋支架表面使支架完全埋藏在血管內壁中，支撐血管處于擴張狀態，達到治療的目的。

適應證：經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術急性閉塞并發癥，冠狀動脈內支架能成功地打開血管、支撐和黏合撕裂的內膜；經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術術后再狹窄血管的再次經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術時，支架能鋪平血管壁，防止再狹窄發生；在不穩定型心絞痛，左主干病變，搭橋術后靜脈橋病變，偏心、鈣化、成角及完全閉塞病變，術前預測經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術術中內膜撕裂、急性閉塞及術后再狹窄可能性大的病例，主動放置支架，有助于提高經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術的臨床效果，減少再狹窄發生率；經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術結果不滿意，殘留狹窄明顯的病變。

禁忌證：有出血傾向，存在抗凝治療禁忌證；無保護的左主干病變；等同左主干病變血管直徑≤2mm，近端血管明顯扭曲；靶病變血管有大量血栓。

3冠狀動脈內粥樣斑塊消除術

這種方法主要是為了去掉冠狀動脈內粥樣硬化病灶及彌漫性狹窄或較硬的粥樣斑塊等，但再狹窄發生率比較高，并發癥又多，故臨床治療不常用。

（三）中醫治療

中醫學在五千年悠久的歷程中證明了它的實用性和存在價值，具有科學的理論體系，強調因人、因地、因時制宜，最大的優勢之一是辨證論治，治療疾病的有效性也在現代研究中逐漸被發現。中醫學將冠心病歸屬于真心痛、胸痹心痛、厥心痛等范疇，中醫辨證可分為瘀血內停、痰濁內阻、寒凝心脈、心氣虧虛和心腎陰虛等證型。中醫學通過運用整體觀念、辨證論治，一方面可以聯合西藥使用更好地改善患者的臨床癥狀，另一方面可以調理患者的全身狀態，從而提高患者的生活質量。

（四）一般治療

此種治療目的主要是降低危險因素，其中最重要的就是改變生活習慣，包括低脂低鹽飲食、戒煙限酒、適當運動鍛煉、控制體重等。

五支架內再狹窄

冠心病患者通過經皮冠狀動脈介入術并不能保障患者的血管一直不狹窄，通俗說就是上了支架不能等同于冠心病徹底治愈。支架內再狹窄是經皮冠狀動脈介入術后再狹窄的主要矛盾，支架內再狹窄可能是不良心血管事件再發生的原因之一，包括心絞痛、急性心肌梗死，甚至心源性猝死。

支架內再狹窄一般是指在支架段或支架兩側相鄰5mm范圍內冠狀動脈造影結果顯示大于或等于管腔直徑50%的新增生性狹窄病變。其發生機制是多因素的，包括機械因素、生物學因素、病人因素和操作者因素等。機械因素可能包括支架尺寸過小、廣泛的血管鈣化導致支架擴張不充分甚至支架斷裂；生物學因素包括局部炎癥導致新內膜組織增生和晚期新動脈粥樣硬化；病人因素包括患者年齡、血糖狀況、血壓情況、吸煙飲酒等；操作者因素包括手術者操作的熟練程度、對術式的選擇或處理策略等。

六結語

通過以上介紹，大家也對冠心病有了一個初步的了解，至于是否上“支架”，應該結合自身情況在專業醫生的指導下進行鑒別，同時不要忘了改善自己的生活習慣，對于預防和治療冠心病都有重要意義。

（作者單位系上海市同仁醫院）