艾滋病患者感染人類細(xì)小病毒B19繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征一例

摘要：艾滋病患者免疫功能低下，易合并各種機(jī)會(huì)性感染，繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征。本文報(bào)道1例少見(jiàn)的艾滋病患者感染人類細(xì)小病毒B19繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，并對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的診治水平，防止漏診、誤診。

關(guān)鍵詞：人類細(xì)小病毒B19；噬血細(xì)胞綜合征；艾滋病

中圖分類號(hào)： R512.91" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： B" 文章編號(hào)：1000-503X（2023）03-0530-03

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15064

Hemophagocytic Syndrome Secondary to Human Parvovirus B19 Infection in an Acquired Immunodeficiency Syndrome Patient：Report of One Case

ZHANG Yan1，YAN Jun2，WANG Fei2，GAO Jin3，GU Kailong1，XU Aifang1

1Department of Laboratory Medicine，2Department of Infectious Diseases，Xixi Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310023，China

3Department of Laboratory Medicine，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China

Corresponding author：XU Aifang Tel：0571-86481591，E-mail：13616500869@163.com

ABSTRACT：The acquired immunodeficiency syndrome patients with compromised immunity are prone to hemophagocytic syndrome secondary to opportunistic infections.This paper reports a rare case of hemophagocytic syndrome secondary to human parvovirus B19 infection in an acquired immunodeficiency syndrome patient，and analyzes the clinical characteristics，aiming to improve the diagnosis and treatment of the disease and prevent missed diagnosis and misdiagnosis.

Key words：human parvovirus B19；hemophagocytic syndrome；acquired immunodeficiency syndrome

Acta Acad Med Sin，2023，45（3）：530-532

人類細(xì)小病毒B19（human parvovirus B19，HPVB19）是一種脫氧核糖核酸病毒，對(duì)人類紅系祖細(xì)胞具有特殊的趨向性，感染后可使紅細(xì)胞發(fā)育不良，但較少見(jiàn)其他血細(xì)胞紊亂。艾滋病患者的免疫功能低下，易合并各種機(jī)會(huì)性感染，繼發(fā)噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）。本文報(bào)道1例少見(jiàn)的艾滋病患者感染HPVB19后繼發(fā)HPS，導(dǎo)致貧血、中性粒細(xì)胞和血小板減少，經(jīng)及時(shí)治療后病情好轉(zhuǎn)。

臨床資料

患者男，60歲，2020年12月在寧波疾病預(yù)防控制中心確診人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體陽(yáng)性，CD4水平不清楚，予替諾福韋、拉米夫定、多替拉韋抗病毒治療。2021年3月開(kāi)始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫39 ℃，伴乏力，偶有咳嗽，少量咳痰，2021年7月至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.56×109/L、血紅蛋白87 g/L、血小板計(jì)數(shù)87×109/L。血液高通量測(cè)序提示新型隱球菌，臨床診斷隱球菌感染，予氟康唑（200 mg，每日1次）抗真菌和左氧氟沙星抗感染治療，之后患者仍有間斷發(fā)熱。5 d前患者至當(dāng)?shù)亓硪患裔t(yī)院就診，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.39×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.32×109/L、血紅蛋白32 g/L、血小板計(jì)數(shù)124×109/L，患者未訴嘔血、黑便、皮下出血等，予輸血治療。患者因乏力明顯，雙下肢水腫，于2021年9月10日到杭州市西溪醫(yī)院就診，門診以艾滋病收入院。查體：體溫38.1 ℃，脈搏96次/min，心率18次/min，血壓105/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），貧血面容，淺表淋巴結(jié)未觸及，未見(jiàn)口腔白斑，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫，余查體未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查 入院血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.01×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.11×109/L、血紅蛋白71 g/L、網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比0.19%、血小板計(jì)數(shù)78×109/L、快速C反應(yīng)蛋白52.39 mg/L；CD4+T細(xì)胞數(shù)166個(gè)/μl；血生化示總蛋白49.1 g/L、白蛋白24.9 g/L、腺苷脫氨酶45.7 U/L、甘油三酯 1.72 mmol/L、鐵蛋白gt;1 500.0 μg/L；降鈣素原0.152 ng/ml；結(jié)核感染T細(xì)胞lt;3 pg/ml。2 d后血常規(guī)復(fù)查示三系血細(xì)胞持續(xù)減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.82×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.92×109/L、血紅蛋白60 g/L、血小板計(jì)數(shù)55×109/L。骨髓涂片示紅系比例偏低，可見(jiàn)噬血細(xì)胞（圖1）。CT圖像示脾臟增大，盆腔少量積液，雙側(cè)胸腔積液。Epstein-Barr病毒DNA定量小于500 copies/ml。9月17日復(fù)查骨髓涂片示紅系增生欠活躍，噬血細(xì)胞易見(jiàn)，單核細(xì)胞比例偏高，考慮HPS可能。此時(shí)患者血紅蛋白44 g/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.90×109/L、血小板計(jì)數(shù)76×109/L、快速C反應(yīng)蛋白54.12 mg/L、血清淀粉樣蛋白A 115.43 mg/L。血樣外送第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)，結(jié)果回報(bào)HPVB19 IgM、IgG陽(yáng)性，人可溶性CD25 25 101 pg/ml。

治療經(jīng)過(guò) 予患者促紅細(xì)胞生成素每日10 000 U皮下注射、人丙種球蛋白每日0.4 g/kg靜脈注射，療程5 d，加用地塞米松3 mg每日1次減輕患者癥狀。采用替諾福韋、拉米夫定、多替拉韋抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，并予輸血、補(bǔ)充白蛋白、重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液升白細(xì)胞等治療。

患者乏力癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常，三系血細(xì)胞明顯好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)下降，血紅蛋白76 g/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.77×109/L、血小板計(jì)數(shù)132×109/L，快速C反應(yīng)蛋白3.61 mg/L。出院隨訪患者情況良好。

討" 論

HPVB19是細(xì)小病毒科中唯一可以引起人類感染的單鏈DNA病毒，主要通過(guò)呼吸道飛沫、接觸和輸注血制品傳播。HPVB19抗體檢測(cè)是HPVB19感染的主要診斷方法，通常在感染的第2周可檢測(cè)到特異性IgM抗體，2～3周可檢測(cè)到特異性IgG抗體，并在體內(nèi)維持?jǐn)?shù)周甚至數(shù)月［1］。本例患者HPVB19 IgM、IgG均為陽(yáng)性，提示近期感染過(guò)HPVB19，或是體內(nèi)潛伏的HPVB19再激活。HPVB19是一種能夠在裂解階段（主動(dòng)病毒復(fù)制）和潛伏（休眠）階段之間切換的病毒［2］，本例患者半年前開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，入院時(shí)檢測(cè)CD4+T細(xì)胞數(shù)偏低（166個(gè)/μl），表明機(jī)體免疫功能低下，可能導(dǎo)致HPVB19的再激活。正常成人感染HPVB19后往往呈無(wú)癥狀或隱性攜帶狀態(tài)，但免疫缺陷的患者感染后則容易發(fā)生再生障礙性貧血危象、脈管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，造成不良后果［3-4］。

HPS是由原發(fā)或繼發(fā)性淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞異常活化導(dǎo)致高細(xì)胞因子血癥從而引發(fā)的一組臨床表現(xiàn)多樣、臟器功能損害嚴(yán)重的綜合征［5］，如果不及時(shí)治療，死亡率非常高。繼發(fā)性HPS在免疫功能缺陷的患者中更為常見(jiàn)［6-7］。艾滋病患者的免疫功能低下，易合并各種機(jī)會(huì)性感染繼發(fā)HPS，同時(shí)HIV也可過(guò)度刺激免疫系統(tǒng)誘發(fā)HPS，相關(guān)機(jī)制可能涉及由免疫缺陷或嚴(yán)重感染引起的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征［8-9］。HIV相關(guān)性HPS可能更具暴發(fā)性和侵襲性，據(jù)研究報(bào)道，CD4計(jì)數(shù)低于200個(gè)/μl的患者死亡率較高［10］。

本例患者有艾滋病病史，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后仍間斷發(fā)熱半年。血檢測(cè)HPVB19 IgM、IgG陽(yáng)性。依據(jù)2009年美國(guó)血液病學(xué)年會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，發(fā)熱、脾臟增大、外周血三系血細(xì)胞減少、高鐵蛋白血癥、骨髓涂片見(jiàn)噬血細(xì)胞、人可溶性CD25陽(yáng)性，考慮HPS診斷成立。本例患者血紅蛋白進(jìn)行性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例降低，兩次骨髓涂片均提示紅系比例偏低，可能與HPVB19感染導(dǎo)致紅系細(xì)胞發(fā)育不良有關(guān)［12-13］。患者骨髓涂片可見(jiàn)巨噬細(xì)胞吞噬中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，既往研究報(bào)道HPVB19感染引起的中性粒細(xì)胞減少通常在靜脈注射免疫球蛋白后有所改善［14］，目前國(guó)際上尚無(wú)一致認(rèn)可的抗病毒治療藥物，大部分以對(duì)癥或支持治療為主［13，15］。本例患者經(jīng)輸注人丙種球蛋白、地塞米松及其他對(duì)癥支持治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。

綜上，艾滋病患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱和血細(xì)胞減少時(shí)應(yīng)考慮HPS的可能，積極查找病因，注意排除HPVB19感染，早期識(shí)別和靜脈注射免疫球蛋白治療是改善臨床結(jié)局的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］Peterlana D，Puccetti A，Corrocher R，et al.Serologic and molecular detection of human parvovirus B19 infection［J］.Clin Chim Acta，2006，372（1-2）：14-23.DOI：10.1016/j.cca.2006.04.018.

［2］Macauley P，Abu-Hishmeh M，Dumancas C，et al.Hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with parvovirus B19 in a patient with acquired immunodeficiency syndrome［J］.J Investig Med High Impact Case Rep，2019，7：2324709619883698.DOI：10.1177/2324709619883698.

［3］陳思妍，張曉琍，游銀萍，等.福州地區(qū)就診人群細(xì)小病毒B19感染的臨床分析［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，41（2）：171-174.DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2018.02.017.

［4］胡娜娜，許書(shū)添，董建華，等.腎移植術(shù)后人細(xì)小病毒B19感染［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2018，27（6）：589-593.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2018.06.020.

［5］王延麗，趙清霞，陳媛媛.HIV感染合并噬血細(xì)胞綜合征1例［J］.中國(guó)艾滋病性病，2020（2）：212-213.DOI：10.13419/j.cnki.aids.2020.02.29.

［6］Otrock ZK，Eby CS.Clinical characteristics，prognostic factors，and outcomes of adult patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Am J Hematol，2015，90（3）：220-224.DOI：10.1002/ajh.23911.

［7］Esteban YM，de Jong JLO，Tesher MS.An overview of hemophagocytic lymphohistiocytosis［J］.Pediatr Ann，2017，46（8）：e309-e313.DOI：10.3928/19382359-20170717-01.

［8］Hazleton JE，Berman JW，Eugenin EA.Novel mechanisms of central nervous system damage in HIV infection［J］.HIV AIDS，2010，2：39-49.DOI：10.2147/hiv.s9186.

［9］Clifford DB.HIV-associated neurocognitive disease continues in the antiretroviral era［J］Top HIV Med，2008，2（16）：94-98.

［10］Azevedo L，Gerivaz R，Simes J，et al.The challenging diagnosis of haemophagocytic lymphohistiocytosis in an HIV-infected patient［J］.BMJ Case Rep，2015，2015：bcr2015211817.DOI：10.1136/bcr-2015-211817.

［11］Filipovich AH.Hemophagocytic lymphohistiocyctosis （HLH） and related disorders［J］.Hemotology Am Soc Hematol Edu Program，2009（1）：127-131.DOI：10.1182/asheducation-2009.1.127.

［12］Koliou M，Tryfonos A，Charalambous M.Purpuric rash in an adolescent with fever，pancytopenia，and an hemophagocytic lymphohistiocytosis-like syndrome due to parvovirus B19［J］.Clin Case Rep，2020，8（12）：3093-3097.DOI：10.1002/ccr3.3335.

［13］Rogo LD，Mokhtari-Azad T，Kabir MH，et al.Human parvovirus B19：a review［J］.Acta Virol，2014，58（3）：199-213.DOI：10.4149/av-2014-03-199.

［14］Shehi E，Ghazanfar H，F(xiàn)ortuzi K，et al.A rare case of parvovirus B19 infection manifesting as chronic aplastic anemia and neutropenia in a human immunodeficiency virus-infected patient［J］.Cureus，2020，12（12）：e12174.DOI：10.7759/cureus.12174.

［15］楊帆，倪兆慧.腎移植患者細(xì)小病毒B19感染的診治進(jìn)展［J］.中華腎病研究電子雜志，2021，10（2）：109-112.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3216.2021.02.010.

（收稿日期：2022-04-21）